12 C 66/2014-581 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobce se podanou žalobou domáhal po žalované zaplacení částky 180 000 Kč s příslušenstvím s odůvodněním, že mezi žalobcem jako pojištěným a žalovanou jako pojistitelem existuje smluvní vztah ve formě životní pojistky, která je kombinovaná s úrazovým pojištěním, s počátkem pojištění od [datum], s pojistkou [číslo]. V březnu 2010 žalobce při stěhování nábytku utrpěl úraz, u něhož bylo lékařsky konstatováno, že se jedná o zlomeninu obratle v oblasti hrudní páteře. Žalobce oznámil žalované záležitost úrazu a následné operace v roce 2010, žalovaná však odmítla plnění s tím, že měla existovat předchozí nemoc žalobce a že to brání výplatě pojistného. Žalobce se domáhá zaplacení částky 180 000 Kč s tím, že částka 20 000 Kč představuje plnění z titulu úrazu a částka 160 000 Kč představuje plnění z titulu trvalých následků úrazu. 2. Žalovaná ve vyjádření navrhla zamítnutí žaloby, když dále uvedla, že není zřejmé, kdy došlo k tvrzenému úrazu, zda [datum] nebo [datum] anebo v lednu 2010, kdy v takovém případě by bylo právo promlčeno. Fraktura hrudního obratle je důsledkem degenerativního onemocnění páteře a nikoliv úrazu, neboť ze zpráv MUDr. [příjmení] je zřejmé, že ta uzavírá stav žalobce po kompresi hrudního obratle Th 9 jako porotickou frakturu při osteoporóze a tento závěr potvrzují i nálezy z osteologických vyšetření. Nejedná se tak o úraz jako neočekávané a náhlé působení zevních sil ve smyslu části IV., článku 9 Všeobecných pojistných podmínek pro úrazové pojištění schválených MF dne 2. července 1996 pod č. j. 323/37716/1996 (dále též„ VPP“) pro úrazové pojištění. Kdyby snad byl základ nároku dán, žalobci by maximálně náležela částka 20 000 Kč, neboť dle Klasifikace hodnocení by žalobci přicházelo v úvahu stanovit plnění ve výši 3 200 Kč nebo 8 000 Kč, k čemuž by však žalovaný potřeboval podrobnější lékařské zprávy. Žalobce neplnil povinnosti, která na sebe uzavřením smlouvy vzal. K posouzení je situace, která připouští výluku z pojistného plnění ve smyslu čl. 11 odst. 2 písm. a) a g) VPP. 3. Obvodní soud pro Prahu 8 rozsudkem ze dne 10. 3. 2015, č.j. 12 C 66⁄ [číslo] žalobu ve výroku I. rozsudku zamítl, ve výroku II. uložil žalobci povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. K odvolání žalobce byl předmětný rozsudek zrušen Usnesením Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2016, č.j. 69 Co 212⁄ [číslo], a věc byla soudu prvního stupně vrácena k dalšímu řízení. Obvodní soud pro Prahu 8 následně rozsudkem ze dne 19. 4. 2018, č.j. 12 C 66⁄ [číslo] žalobu ve výroku I. rozsudku zamítl, ve výroku II. uložil žalobci povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. K odvolání žalobce byl předmětný rozsudek zrušen Usnesením Městského soudu v Praze ze dne 6. 8. 2018, č.j. 69 Co 212⁄ [číslo], a věc byla soudu prvního stupně vrácena k dalšímu řízení. Městský soud v Praze v odůvodnění usnesení dospěl k závěru o platnosti předmětné pojistné smlouvy (včetně VPP a Smluvního ujednání k úrazovému připojištění). Soudu I. stupně proto uložil, aby v dalším řízení s ohledem na obsah tvrzení žalobce obsažených v žalobě a v jejích doplňcích tak, jak byly žalobcem soudu předkládány, z nichž je zřejmé, co žalobce nárokuje (pojistné plnění z úrazu a pojistné plnění z trvalých následků úrazu) a v jaké výši, odvíjel svůj další postup v řízení, tj. vedl k tomu odpovídající dokazování. 4. Po provedeném dokazování v intencích závazného právního názoru odvolacího soudu má soud za zjištěné, že mezi žalobcem jako pojistníkem a pojištěným a žalovanou jako pojistitelem byla uzavřena pojistná smlouva pro případ smrti nebo dožití pod označením [číslo] a úrazové připojištění pod označením [číslo] ke smlouvě [číslo], s počátkem pojištění [datum]; součástí úrazového připojištění byly všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění schválené MF pod čj. [číslo] (dále jen„ VPP“) (viz Potvrzení o sjednání pojistné smlouvy a Potvrzení o sjednání úrazového připojištění). Z čl. 7 Smluvního ujednání má soud za prokázané, že byla dohodnuta základní pojistná částka pro případ poškození úrazem ve výši 10 000 Kč a pro případ trvalých následků úrazu ve výši 100 000 Kč. V rámci připojištění bylo dohodnuto násobení pojistných částek úrazového připojištění (viz pojistka [číslo]). V čl. 14 VPP byl dohodnut mechanismus určení výše pojistného plnění (za pomoci tzv. Klasifikace plnění za poškození úrazem a jejich trvalých následků platné ke dni vzniku úrazu) a v čl. 9 VPP vymezena pojistná událost, tedy specifikováno, co se rozumí úrazem (viz VPP). Žalobce oznámil žalované dne [datum] pojistnou událost – úraz, ke kterému mělo dojít dne [datum], při kterém mělo u žalobce dojít ke kompresní zlomenině 9. hrudního obratle (Th9), a to když žalobce stěhoval nábytkovou skříňku, podvrkla se mu noha na schodě, ztratil stabilitu a upadl zády na zem. Po cca 3 měsíčních přetrvávajících bolestech žalobce navštívil lékaře (prokázáno Oznámením pojistné události – ÚRAZ a Zprávou ošetřujícího lékaře). Žalovaná ukončila šetření pojistné události dne [datum] bez výplaty pojistného plnění s odůvodněním, že žalobci bylo pro přetrvávající obtíže provedeno CT vyšetření hrudní páteře se zjištěním porotické struktury skeletu hrudní páteře a dále stavu po kompresní zlomenině těla obratle Th9. Následně byl vyšetřen na osteologii, kdy denzitometrické vyšetření prokázalo osteoporózu, tj. onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty. Také MUDr. [jméno] [příjmení] ve svých zprávách ze dne [datum] a [datum] uzavírá stav po kompresi hrudního obratle Th9 jako porotickou fakturu při osteoporóze. S ohledem na výše uvedené skutečnosti se jedná o následek přetížení se závěrem porotická fraktura v osteoporotickém terénu, tj. v oblasti postiženém onemocněním kostí charakterizovaném úbytkem kostní hmoty, přičemž se nejedná o úraz, tak jak je vymezen v čl. 9 VPP (prokázáno dopisem žalované ze dne [datum]). 5. Z výpovědi svědkyně [jméno] [příjmení], manželky žalobce, soud zjistil, že se o úrazu žalobce dozvěděla ten den, kdy se úraz stal, žalobce jí říkal, že nesl skříňku a upadl na schodech. Po pěti měsících bylo lékaři zjištěno, že došlo ke zlomenině obratle. Před úrazem byl žalobce fyzicky i psychicky v pořádku. Po úrazu žalobce do operace měl žalobce velké bolesti, byly mu indikovány kapky, masáže, akupunktura, nic nepomáhalo. Po úrazu je žalobce omezen ve zvedání a nošení věcí, taktéž delší chůze mu dělá obtíže z důvodu bolesti, špatně spí z důvodu bolesti. Žalobce nemůže setrvat delší dobu v jedné pozici těla, začnou ho opět bolet záda, musí tedy měnit pozici těla. Žalobce není schopen úkonů na venkově při víkendových pobytech (malování, zdění, sekání trávy aj.). Žalobce nevydrží dlouho u vaření vestoje, musí si tedy sednout, má na to vyrobenou speciální vysokou židli. Žalobce je taktéž omezen v kulturním životě, nevydrží dlouhou dobu sedět, tedy občas se stává, že v průběhu představení se musí žalobce vzdálit. Před úrazem byl žalobce zaměstnán na plný pracovní úvazek, po úraze pouze na částečný úvazek. Před úrazem vykonával větší fyzickou zátěž pracovního zařazení, jednalo se o stěhování lavic, židlí, byla tam kotelna uhlí. Po úraze provádí žalobce fyzicky pouze drobné opravy, většina jeho pracovní náplně činí práci s počítačem. 6. Z výpovědi svědkyně [jméno] [příjmení], dcery žalobce, soud zjistil, že jí žalobce informoval o tom, že upadl a potom ho začala bolet záda. Před úrazem byl žalobce aktivní, jezdili na vodu, jeho zdravotní psychický i fyzický stav byl v pořádku. Po úrazu nemůže žalobce být dlouho v jedné pozici a toto ovlivňuje vlastně celý jeho život, jak pracovní, kulturní i sportovní. Bolest žalobce eliminuje z jeho veškerých činností a promítá se to na psychice žalobce, je skleslý a toto má samozřejmě dopad i do rodinného života. 7. Z účastnické výpovědi žalobce soud zjistil, že k úrazu došlo tak, že nesl malou skříňku, vážila tak tři kila, po schodech, upadl na záda, které si narazil. Nejprve myslel, že to nic není, až za dva dny šel k lékaři a tam zjistili, že si zlomil dva obratle. K úrazu došlo v budově [ulice] průmyslové školy dopravní v ulici [anonymizováno] 18, [obec a číslo]. 8. Mezi účastníky je sporné, zda ke zlomenině Th9 žalobce došlo v důsledku žalobcem tvrzeného nehodového děje, tedy neočekávaným a náhlým působením zevních sil, tj. zda se jedná o úraz ve smyslu čl. 9 VPP, či zda se jedná o důsledek degenerativního onemocnění páteře (porotická fraktura v důsledku osteoporózy). 9. K posouzení odborné otázky příčiny zlomeniny Th9 žalobce účastníci předložili znalecké posudky splňující požadavky na ně kladené § 127a o.s.ř. 10. Žalovaná předložila znalecký posudek [celé jméno znalce] [číslo] dle kterého v dostupné zdravotnické dokumentaci nenašel sdělení poukazující na úrazový mechanismus, který by bylo možno klasifikovat jako iniciující moment problémů u žalobce. Vlastní přetížení na neporušeném skeletu nález (fraktury) nezpůsobí. Obtíže byly důvodem podrobného šetření a objasnění závažného odvápnění osového skeletu = osteoporózy a tato skutečnost ukázala na prvotní příčinu fraktury Th