9 C 190/2019-128 — Obvodní soud pro Prahu 8

<b>I. Vymezení věci</b> 1. Žalobce doručil zdejšímu soudu dne 23. 8. 2019 žalobu ve které se domáhá zaplacení částky ve výši 59 400 Kč s tím, že se jedná o nárok na pojistné plnění z pojistné smlouvy uzavřené mezi účastníky dne 20. 1. 2014 (se [právnická osoba], [anonymizována dvě slova] - která zanikla fúzí s žalovanou). Předmětem pojistné smlouvy bylo mimo jiné pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti od 29. dne pracovní neschopnosti, s pojistným plněním ve výši 300 Kč za den. 2. Dne 24. 8. 2015 utrpěl žalobce úraz ramene, v důsledku kterého byl v pracovní neschopnosti 225 dní. Během uvedené pracovní neschopnosti se žalobce podrobil také lékařskému zákroku. Žalobce tak požaduje uhrazení částky ve výši 300 Kč za každý den za dobu 198 dní. Žalobce vznik úrazu právnímu předchůdci řádně nahlásil, avšak ten dne 10. 11. 2015 žalobci sdělil, že tento při sjednání smlouvy sdělil nepravdivé informace ohledně svého zdravotního stavu, a že k pracovní neschopnosti došlo v důsledku úrazu či nemoci vzniklé před sjednáním pojištění, což žalobce rozporoval. 3. Žalovaná se k žalobě k výzvě soudu vyjádřila podáním ze dne 18. 10. 2019, ve kterém uvedla, že žalovanou částku neuznávání ani co do důvodu či výše a navrhla, aby soud žalobu jako nedůvodnou zamítl a zároveň, aby žalobci stanovil povinnost zaplatit žalované náhradu nákladů řízení. Na začátku však žalovaná učinila nespornými několik skutečností, a to uzavření pojistné smlouvy se [právnická osoba] (smlouva uzavřena dne 20. 1. 2014 s počátkem pojištění 1. 2. 2014. Dále učinila nespornou skutečnost, nahlášení úrazu, když k tomuto nahlášení došlo online dne 4. 9. 2015. Další skutečnosti však již sporné jsou. Na prvním místě pokud jde o sporné skutečnosti, žalovaná uvádí, že ze zdravotnické dokumentace zjistila, že žalobce v období od 25 do 30 let ([číslo] [anonymizováno] [rok]) zvedal činky a měl bolesti v oblasti pravého ramene. Následně s cvičením přestal a poté co po pěti letech opětovně začal s cvičením, bolesti se obnovili. Uvedená zjištění představovali důvod pro zamítnutí žalobcova nároku. Žalobce navíc pravdivě nezodpověděl dotaz [číslo] dotazníku (původní) pojišťovny, kde je uvedeno„ trpíte nebo trpěl jste někdy potížemi či onemocněním páteře, kostí, kloubů? (uveďte druh léčby, užívané léky). V této souvislosti žalovaná odkazuje na zdravotnickou dokumentaci žalobce, konkrétně na zprávy ze dne 29. 4. 2015 a 25. 8. 2015. Závěrem svého vyjádření žalovaná uvádí, že„ z anatomického hlediska je ramenem míněno skloubení pažní kosti s lopatkou, resp. s hrudním košem“. <b>II. Důkazní situace – listinné důkazy</b> 4. Soud nařídil jednání na 7. 1. 2020, 7. 5. 2020 a 1. 10. 2021, když soud při jednání konaného dne 7. 1. 2020 přesně a podrobně poučil strany podle § 118b o.s.ř. a při jednáních konaných dne 7. 5. 2020 a 1. 10. 2021 provedl dokazování a při jednání konaném dne 1. 10. 2021 ve věci samé rozhodl. Soud provedl dokazování následujícími důkazy, a to: 6. Výpis z obchodního rejstříku žalované, podle kterého je žalovaná v tomto rejstříku vedenou právnickou osobou s předmětem činnosti mj. pojišťovací činnost. 7. Přípis žalovaného adresovaný žalobci dne 10. 11. 2015 s názvem Likvidace pojistné události, číslo pojistné události [číslo]. Podle tohoto přípisu na základě předložených důkazů k pojistné události nevzniká (žalobci) z pojistné smlouvy – [anonymizována dvě slova] [rok] ([anonymizováno]) nárok na pojistné plnění. Uvedená skutečnost je pak původní pojistitelkou odůvodněna tak, že pojistná událost nastala v přímé, či nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí, které vznikly před počátkem pojištění. Výslovně je v tomto přípise uvedeno„ z doložených lékařských zpráv vyplývá, že potížemi ramene praví horní končetiny trpíte již 6 let, tj. před počátkem pojištění“. 8. Lékařská zpráva [anonymizováno 5 slov], Uherský Brod, rehabilitační ambulance ze dne 3. 9. 2015, podle které byl žalobce dne 24. 8. 2015 rehabilitován pro lézi a ask. pr. ramene, nález starší SLAP léze, ask. refixace odtrženého labra k okraji glemsidu, inf. dolních fixátorů lopatek, pr. rameno – pasivní abd. 30, VF 30, DF 10, poznámka: na pr. rameno pasivní cvičení, elevace paže jen do horizontály, 24. 9. možno zahájit akt. cvičení, nad horizontálu možno 6 týdnů od oper., mo a met ech., centrace pr. ramene, instruktáž 8x. 9. Lékařská zpráva ze dne 8. 6. 2015 vystavená zdravotnickým zařízením [právnická osoba] ortopedická ambulance v [obec], podle které žalobce trpěl bolestí pravého ramene asi před šesti lety, před 6 lety přestal posilovat, stav stabilizován, nyní zkoušel opět cvičit, bolesti pr. ramene, i pocity přeskočení v ram. kl. 10. Lékařská zpráva ze dne 10. 8. 2015 vystavená zdravotnickým zařízením [právnická osoba] ortopedická ambulance v [obec] ze dne 10. 8. 2015, podle které žalobce má nález na MRI pr. ramene, negativní vzhledem k potížím, doporučení ASK pr. ramene. 11. Prozatímní propouštěcí zpráva nemocnice v [anonymizována dvě slova], kde ze dne 24. 8. 2015, pacient byl přijat k operaci pravého ramene, 24. 5. byla provedena ASK s nálezem starší slab. léze. 12. Pojistná smlouva uzavřená mezi žalobcem a původním pojistitelem [právnická osoba], datovaná dnem 1. 2. 2014. Součástí je zdravotní dotazník, ve kterém žalobce uvedl, že v posledních pěti letech neměl žádný úraz, že nemá žádné následky způsobené úrazem a zároveň, že neměl žádnou operaci kyčelního nebo ramenního kloubu. Zároveň výslovně uvádí, že žádné zdravotní problémy, pro které by byl v lékařské péči, nemá. V bodu 14 zdravotního dotazníku žalovaný výslovně neguje, že by někdy trpěl potížemi nebo onemocněním páteře, kostí kloubů (zde je uvedena odpověď žalobce„ ne“). 13. Prohlášení pojistníka ze dne 20. 1. 2014, podle kterého žalobce potvrzuje, že obdržel Pojistné podmínky pojištění ([anonymizována tři slova] [rok]) a [ulice] podmínky pro pojištění [anonymizována dvě slova] [číslo obč. průkazu]). Dále uvedeným prohlášením žalobce potvrzuje správnost a úplnost údajů uvedených v nabídce (a zároveň pojistné smlouvě samotné (bod 12)) a uvádí, že první platba byla uhrazena. 14. Protokol o zjištění potřeb zájemce o pojištění s datem 27. 1. 2014, ze kterého nebyli zjištěny žádné pro pojištění relevantní údaje. 15. Propouštěcí zpráva [anonymizováno] nemocnice s datem hospitalizace od 24. 8. 2015 do 25. 8. 2015, podle které pacient byl přijat k operaci pravého ramene, která byla provedena 24. 8. 2015 s nálezem starší SLAP léze. Provedena ASK refixace odtrženého labca k okraji gnenoidu …“. 16. Výpis z obchodního rejstříku pojišťovny [anonymizováno], která byla vedena v tomto obchodním rejstříku s předmětem podnikání, pojišťovací činnost. Společnost zanikla sloučením s žalovanou, což je navíc skutečností, kterou žalovaná učinila ve svém vyjádření nespornou. <b>17. Obchodní podmínky pro životní pojištění [anonymizována dvě slova], [číslo obč. průkazu].</b> 18. Pojistné podmínky pro životní pojištění [anonymizována čtyři slova] [rok], ze kterých se cituje 18.1 ustanovení čl. 2, část označená jako pracovní neschopnost, podle které se jedná o stav, kdy pojištěný nemůže z lékařského hlediska a podle lékařského rozhodnutí žádným způsobem, a to ani přechodně, vykonávat a ani nevykonává své zaměstnání nebo jakoukoliv jinou výdělečnou činnost, včetně řídící či kontrolní činnosti z důvodu poškození zdraví následkem úrazu nebo nemoci (případně těhotenství, avšak jen v dohodnutém rozsahu). A současně bylo pojištěnému v souvislosti s tímto stavem vystaveno potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti (pokud má pojištěný nárok na nemocenské dávky z nemocenského pojištění podle zákona o nemocenském pojištění). 18.2 Z těchto pojistných podmínek se dále cituje článek 12. odst. 3, podle kterého v základním pojištění či připojištění nevzniká nárok na pojistné plnění, pokud pojistná událost nastala v přímé či nepřímé souvislosti s úrazem nebo nemocí, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky, a to bez ohledu na skutečnost, zda byly či nebyly ve zdravotním dotazníku. Pokud však řádně uvedeny byly (tj. v plném rozsahu a bez zamlčení i jen některých podstatných údajů jich se týkajících), nemůže pojistitel odstoupit od pojistné smlouvy nebo odmítnout plnění a způsobit tak zánik pojištění. 19. Zpráva MUDr. [jméno] [příjmení], zdravotnické dokumentace datovaná dnem 29. 4. 2015, podle které žalobce trpěl několik let bolestmi v oblasti pravého ramenního kloubu, zejména při zvedání PHK, při zvedání břemene. Od bolesti pacient nic nebral. Když pacient (žalobce) s aktivitou ustal, potíže se poté co opětovně začal cvičit, obnovili se také potíže. 20. Sdělení praktického ošetřujícího lékaře ke zdravotnímu stavu žalobce v době před datem 20. 1. 2014 vystavené dne 21. 3. 2020, podle tohoto sdělení ošetřující praktická lékařka žalobce uvádí, že tento před datem 20. 1. 2014 netrpěl žádným onemocněním pravé horní končetiny, konkrétně ramene a rovněž před datem 20