28 C 227/2019-149 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se žalobou domáhala zaplacení shora specifikované částky s příslušenstvím. Účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu na životní pojištění s pojistnou částkou 2 500 000 Kč. Žalobce dne 19. 11. 2015 utrpěl úraz krční páteře při dopravní nehodě, který zanechal následky na jeho zdraví v podobě bolestí hlavy a krční páteře. Toto ovlivňuje jeho pracovní a soukromý život, žalobce pravidelně dochází na fyzioterapie a rehabilitace. V rámci uplatněné pojistné události č. 1926327933 vyhodnotil smluvní lékař žalované MUDr. [jméno] [příjmení] trvalé následky žalobce jako omezení hybnosti páteře lehkého stupně ve výši 3 % jako položku oceňovací tabulky č. 701. Žalovaná přiznala žalobci nárok na pojistné plnění ve výši 75 000 Kč. S tímto žalobce nesouhlasí a opakovaně požadoval po žalované přešetření pojistné události. Žalobce neposkytl žalované číslo účtu pro výplatu částky, neboť se obával, aby to nebylo vnímáno jako souhlas s přiznanou výší. Žalobce si nechal vypracovat znalecký posudek MUDr. [jméno] [příjmení], podle něhož trpí poúrazovým poškozením páteře lehkého stupně v rozsahu 18 % odpovídající položce oceňovací tabulky č. 704. Žalobce proto požaduje pojistné plnění ve výši 450 000 Kč, k čemuž žalovanou vyzval přípisem ze dne 14. 10. 2019. 2. Žalovaná nárok uznává pouze co do částky 75 000 Kč a ve zbytku navrhuje zamítnutí žaloby. Žalobce žalované neposkytl součinnost při úhradě této částky a žalovaná proto navrhuje zamítnout i žalobcem požadovaný úrok z prodlení. MUDr. [příjmení] dospěl ve svém posudku k závěru, že žalobce ještě před úrazem trpěl degenerativním onemocněním páteře a trvalým následkem úrazu utrpěného žalobcem dne 19. 11. 2015 je pouze lehké omezení hybnosti krční páteře. Znalecký posudek MUDr. [příjmení] toto nezohledňuje, a znalec vycházel z chybných oceňovacích tabulek žalované z roku 2015, namísto tabulek Pojišťovny [název] [název], s níž žalobce pojistnou smlouvu uzavíral a která s žalovanou následně zfúzovala. Výzva žalobce ze dne 14. 10. 2019 nebyla žalované doručena. 3. Žalobce si dne 29. 4. 2009 sjednal u Pojišťovny [název] [název] [název] životní pojištění s počátkem pojištění dne 1. 5. 2009. Mimo jiné si sjednali pojištění trvalých následků úrazu na částku 2 500 000 Kč. Žalobce uvedl, že v roce 2006 trpěl bolestí zad v bederní části v důsledku namožení a nastydnutí, ale bez léčení, a dále že měl v roce 2005 dopravní nehodu, rovněž bez léčení a bez následků (návrh na uzavření pojistné smlouvy – [název] životní pojištění, a potvrzení o úhradě pojistného). 4. Podle článku 6 bodu H. písm. b) pojistných podmínek„ Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z pojistné částky (se zahrnutím progrese) tolik procent, kolika procentům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození podle oceňovací tabulky rozsah trvalých následků po jejich ustálení a v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této tříleté lhůty; pojistitel nezohledňuje další změny ve zdravotním stavu pojištěného, které nastanou po ukončení této tříleté lhůty s výjimkou případů, kdy pojištěný porušil ustanovení VPP v článku 8, odst. B, bodu 1, písm. h) a i). Stanoví-li oceňovací tabulka procentní rozpětí, určí pojistitel výši plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo plnění povaze a rozsahu tělesného poškození způsobeného úrazem“. Podle článku 6 bodu H. písm. d) pojistných podmínek„ Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgánů, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel své pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo předcházející poškození, určené též podle oceňovací tabulky“ (speciální pojistné podmínky pro [název] životní pojištění). 5. Znalec žalované MUDr. [jméno] [příjmení] dne 20. 2. 2019 dospěl k závěru, že potíže žalobce s ramenem nesouvisejí s úrazem při dopravní nehodě. MUDr. [příjmení] shledal jako následky nehody na zdraví žalobce lehké omezení hybnosti krční páteře, které je však v souběhu s před-úrazovým onemocněním spondilozou a ostofyty. Zdravotní stav žalobce je ustálený (posouzení trvalých následků úrazu a návrh jejich hodnocení zaslané pojišťovnou [název] [název] žalobci). 6. Žalobce při vyšetření znalcem MUDr. [jméno] [příjmení] uvedl, že před úrazem aktivně sportoval – chodil do posilovny. Potíže s krční páteří neměl. S bederní páteří měl nevýrazné potíže – neléčil se. Neměl žádný vážnější úraz, v roce 2012 prodělal operaci kolena. Po nehodě 19. 11. 2015 měl žalobce závratě, trpěl bolestí C páteře, bolestmi hlavy od zátylku dopředu společně s nevolností. Žalobce absolvoval rehabilitace, chodil na kontroly k praktickému lékaři. Bolesti hlavy u žalobce přetrvávají i nadále, v roce 2017 se přidružily bolesti ramen, stále trpí ztuhlostí a pohybovou bolestí krční páteře. Znalec zjistil u žalobce v důsledku nehody lehké omezení pohybu krční páteře a poškození celé páteře vzniklé jako kompenzaci omezení krční páteře. Na tomto se mohli podílet i změny chronické, ale žalobce před nehodou žádné potíže nepociťoval a obtíže se u žalobce projevili až bezprostředně po nehodě. Znalec proto hodnotil stav žalobce dle položky 704 jako lehký stupeň poškození v rozmezí 10 – 25% s tím, že potíže jsou poměrně úsporné, opakující se, spojené se závratěmi a bolestmi i vzdálenějších míst, tedy omezují běžný život žalobce s dlouhodobou perspektivou a odpovídají tak hodnocení 18 % (znalecký posudek MUDr. [jméno] [příjmení] z 31. 8. 2019). Znalec MUDr. [příjmení] trvá na závěrech svého znaleckého posudku. Znalec měl k dispozici pouze lékařskou dokumentaci z doby po úrazu, žalobce vyšetřil a zjistil, že má potíže s krční a bederní páteří. Neměl informace o tom, že by žalobce před úrazem trpěl potížemi páteře a mechanismus úrazu odpovídal poškození krční páteře. Znalec proto dospěl k závěru, že potíže žalobce s páteře souvisí s nehodou. Pokud by žalobce nedocházel na rehabilitace nebo by tato byla nedostatečná, mělo by to vliv na rozsah trvalých následků. Degenerativní změny páteře žalobce nejsou velké a znalec je zohlednil, neboť vycházel z maximálního možného hodnocení 25 %, které ponížil s ohledem na zjištěný stav páteře při vyšetření a předchozí poškození páteře. Provozování kulturistiky na lehké závodní úrovni ukončené žalobcem v roce 2001 nemohlo mít vliv na jeho současné zdravotní potíže, pokud v té době neutrpěl nějaký úraz (výslech MUDr. [jméno] [příjmení]). 7. Znalec MUDr. [příjmení] přezkoumal zdravotní dokumentaci žalobce a předchozí závěry MUDr. [příjmení] a MUDr. [příjmení] a vyšetřil žalobce v době, kdy je jeho zdravotní stav dlouhodobě ustálený a chronický. MUDr. [příjmení] uvedl, že žalobce do úrazu netrpěl klinickým onemocněním krční páteře, nebyl pro ně léčen ani nijak omezen, neprodělal žádný úraz s významnými následky na páteř, a ani nepřiměřeně, traumaticky nepřetěžoval krční páteř. Před úrazem žalobce trpěl pouze kloubními obtížemi, byl soustavně léčen s levým kolenem. Popsaný úraz žalobce při nehodě dne 19. 11. 2015 je typický whiplash poranění. Zdravotní stav žalobce se po úrazu ustálil na koci září 2017. Jednoznačně v příčinné souvislosti s úrazem utrpěným žalobcem při nehodě je ztuhlost a bolesti krční páteře, zejména horních segmentů a cervikokraniální přechod s drážděním okcipitálních nervových a svalových struktur, v tomto mají původ rovněž trvající bolesti hlavy provázené nejistotou a závratností. S tímto je spojeno rovněž narušení širší dynamiky a statiky páteře, včetně krčně-hrudní oblasti. Degenerativní změny páteře zjištěné u žalobce v době úrazu jsou věku žalobce obvyklé a klinicky nevýznamné a na následcích úrazu žalobce se nepodílely. Žalobce byl léčen obvyklou konzervativní léčbou, klidovým režimem, poté rehabilitacemi, v nichž pokračoval i nad rámec běžné péče. Dle MUDr. [příjmení] hodnocení trvalých následků u žalobce plně koresponduje s položkou 110 - poúrazové poškození páteře, míchy a míšních kořenů s trvalými objektivními příznaky (10 – 25 %). U žalobce se obtíže projevují v lehkém až středně těžkém stupni a jako celek odpovídají přelomu střední až horní části pásma lehkého a MUDr. [příjmení] je hodnotí (střídmými) 18 % ve shodě se znaleckým posudkem MUDr. [příjmení] (znalecký posudek [celé jméno znalce] z 10. 2. 2022). 8. Žalovaná dne 25. 2. 2019 sdělila žalobci, že šetřením pojistné události dospěla k závěru, že jeho trvalé následky v důsledku nehody ze dne 19. 11. 2015 posoudila v rozsahu omezení hybnosti páteře lehkého stupně v míře 3 %, a za toto mu bude vyplaceno pojistné plnění ve výši 75 000 Kč, tj. 3 % z pojistné částky 2 500 000 Kč. Žalobce zároveň vyzvala k vyzvednutí si této částky na kterékoli pobočce [název] [název] nebo o sdělení svého bankovního účtu pro vyplacení (oznámení o výsledku šetření pojistné události ze dne 25. 2. 2019). Žalobce se dne 8. 3. 2019 odvolal proti výsledku šetření žalované a požádal o přehodnocení. Uvedl, že při šetření nebyl brány v potaz doložené lékařské zprávy a zdravotní problémy žalobce – trvalé následky způsobené nehodou. Vyšetř