116 C 20/2017-326 — Okresní soud v Pardubicích

1. Žalobce se proti právní předchůdkyni žalované ([právnická osoba]) domáhal žalobou doručenou soudu dne 13. 12. 2017 zaplacení částky 26 400 Kč s příslušenstvím. Tvrdil, že s pojišťovnou uzavřel dne 28. 3. 2008 pod [číslo] smlouvu o Komplexním pojištění (pro účastníky penzijního připojištění) ve variantě V4 úrazové pojištění, s počátkem 1. 4. 2008 na dobu 37 let, na základě které bylo sjednáno denní odškodné 300 Kč a úrazová hospitalizace 300 Kč za den. Dne 3. 10. 2015 se žalobci stal úraz v důsledku uklouznutí ve vaně s poraněním ploténky, resp. disku L5/S1 a jejím vyhřeznutím. Toto zranění si žalobce léčil od 4. 10. 2015 do 24. 3. 2016 (4. 10. 2015 23. 10. 2015, 2. 11. 2015 25. 11. 2015 a 25. 2. 2016 do 24. 3. 2016), tj. 44 dnů. Žalobce úraz ohlásil jako pojistnou událost, evidovanou pod [číslo]. Právní předchůdkyně žalované plnění odmítla s tvrzením, že se nejednalo o úraz, ale o léčení onemocnění páteře vzniklé v důsledku úrazu, tedy výluku z pojištění, kterou nelze odškodnit. Žalobce závěrem namítal, že uplatněné výluky jsou v rozporu s dobrými mravy, pojistnou smlouvu uzavíral jako spotřebitel, aniž podstoupil komplexní vyšetření a zdůraznil, že je mladý, není obézní, je sportovec a pracuje jako geodet. 2. O procesním nástupnictví žalované bylo rozhodnuto usnesením zdejšího soudu ze dne 9. 1. 2019, čj. [číslo jednací]. 3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Potvrdila, že její právní předchůdkyně s žalobcem uzavřela pojistnou smlouvu s počátkem pojištění 1. 4. 2008 a připustila také, že bylo sjednáno pojištění denního odškodného, maximálně však do limitu stanovenému oceňovací tabulkou a pojištění úrazové hospitalizace 300 Kč za den. Nedílnou součástí pojistné smlouvy se staly Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob [anonymizováno] (verze [číslo]) a Speciální pojistné podmínky Komplexního pojištění pro účastníky penzijního připojištění (verze [číslo]). Nesporovala, že žalobce dne 3. 10. 2015 utrpěl úraz, který mu způsobil výhřez ploténky. Za nespornou považovala i dobu léčení žalobce a hospitalizaci a rovněž odmítnutí výplaty pojistného plnění s odůvodněním, že v případě žalobce se jednalo o léčení onemocnění, a to ploténkového páteřního syndromu, konkrétně diagnózy [anonymizována dvě slova] akutní kořenový syndrom, tj. onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií, jež se dostavilo jako následek úrazu a na toto onemocnění se vztahuje výluka z pojistného plnění. Poukázala také na skutečnost, že výhřez ploténky není v oceňovací tabulce uveden a denní odškodné by bylo možné vyplatit pouze za předpokladu, že by současně došlo ke zlomenině těla obratle (položka 140a oceňovací tabulky). Za neobjektivní pak považovala znalecké závěry MUDr. [celé jméno znalce]. Závěrem tvrdila, že chorobné změny na páteři žalobce existovaly již před nesporným úrazem, tyto byly podstatnou příčinou zdravotních následků žalobce, jsou rovněž výlukou z pojištění a odkázala na znalecké závěry MUDr. [jméno] [příjmení]. 4. Rozsudkem Okresního soudu v Pardubicích ze dne 11. 9. 2019 č.j. [číslo jednací] bylo žalobě v celém rozsahu vyhověno. Z podnětu odvolání žalovaného krajský soud citovaný rozsudek zrušil a věc vrátil k dalšímu řízení (usnesení Krajského soudu v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích čj. 22Co 377/2019-257), neboť shledal napadené rozhodnutí předčasným. Poukázal na rozpornost odborných znaleckých závěrů MUDr. [celé jméno znalce] a MUDr. [příjmení] (předloženého až v rámci odvolacího řízení) a nedostatečné objasnění skutkové otázky, zda u žalobce v době vzniku úrazu a jeho zdravotních následků již byly dány chorobné změny meziobratlové ploténky a zda tyto chorobné změny byly příčinou (důležitou, podstatnou a značnou) vzniku předmětného úrazu a jeho zdravotních následků, neboť pouze tehdy se jedná o naplnění sjednané výluky z pojištění a není rozhodné, zda vznikly z důvodu onemocnění (degenerativní či nádorových změn) či z důvodu jiného, již předcházejícího úrazu. Současně vyjádřil závazný právní názor, že ploténkovým páteřním syndromem je chorobná změna meziobratlové ploténky, která tlačí na z páteřní míchy odstupující nervové kořeny a pokud vznikla chorobná změna až v důsledku nesporného úrazu, nemůže být rozhodnou výlukou ze sjednaného úrazového pojištění a nemůže být platným důvodem pro odepření pojistného plnění. 5. V návaznosti na skutečnost, že věc byla rozhodnuta poté, co 1. 1. 2014 nabyl účinnosti zákon číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, zabýval se soud i tím, jaký hmotněprávní předpis aplikovat. Dle §3028 odst. 3 zákona číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, řídí se právní poměry ze smluv vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. S ohledem na to, že k uzavření smlouvy došlo před nabytím účinnosti zákona číslo 89/2012 Sb., aplikoval soud předpisy účinné k tomuto dni. Pokud se v odůvodnění hovoří o občanském zákoníku, míněn je zákon číslo 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 6. Dle § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy (dále jen„ zákon o pojistné smlouvě“) pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. 7. Dle § 3 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění se nahodilou skutečností rozumí skutečnost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání soukromého pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku. Pojistnou událostí pak nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. 8. Dle § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. 9. Dle článku 2, odst. 4 a 5 Speciálních pojistných podmínek Komplexního pojištění pro účastníky penzijního připojištění pojistitel poskytuje denní odškodné za dobu nezbytného léčení v důsledku úrazu s minimální dobou léčení 8 dnů nebo hospitalizací alespoň 24 hodin a za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu minimálně po dobu 24 hodin. 10. Dle Všeobecných pojistných podmínek, Zvláštní ustanovení II. – úrazové pojištění článek 3 Omezení pojistného plnění bod 4 písm. a) z úrazové složky pojištění pojistitel neplní (mimo jiné) za ploténkové páteřní syndromy. Dle písm. d) téhož článku pak neplní za onemocnění včetně infekčních nemocí, srdečního infarktu a mozkové mrtvice, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud úrazem došlo k jejich rozvoji (zhoršení). 11. Po provedeném řízení soud žalobě v plném rozsahu vyhověl na základě následujících skutkových zjištění: 12. Na základě shodných tvrzení se stalo mezi účastníky nesporným a vyplývá i ze smlouvy o Komplexním pojištění [číslo] ze dne 28. 3. 2008, že žalobce sjednal s právní předchůdkyní žalované pojištění mimo jiné denního odškodného pro úraz s minimální dobou léčení 8 dnů nebo hospitalizací alespoň 24 hodin ve výši 300 Kč a pojištění za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu minimálně po dobu 24 hodin ve výši 300 Kč denně. 13. Mezi účastníky bylo nesporné i to, že žalobce dne 3. 10. 2015 utrpěl úraz, který mu způsobil výhřez ploténky z dobou léčení a hospitalizací 44 dnů a dále, že žalobce nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s oceňovacími tabulkami. 14. Ze zprávy praktické lékařky MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 3. 8. 2018 vzal soud za prokázané, že žalobce netrpěl před úrazem bolestmi bederní páteře, ani bederní páteř neléčil. Žalobce je v péči lékařky od 10. 2. 2016 a byla jí předána kompletní zdravotní dokumentace žalobce od dětského věku. Ze zprávy lékařky ze dne 20. 4. 2021 je pak patrné, že žalobce utrpěl ohledně páteře v lednu 1992 kontuzy kostrče, a to bez traumatických změn a v září 2011 při autonehodě distorzi C páteře (podvrtnutí krční páteře), v letech 1988 – duben 2014 pak žalobce dále utrpěl frakturu radia, kontuzi kotníku, bérce, nalomení malíku a úrazy obou kolen, což je patrné i z výpisu Vojenské zdravotní pojišťovny z období 3. 3. 2014 do 3. 10. 2015 (nesporného úrazu). 15. Ze znaleckého posudku ze dne 2. 12. 2017, vypracovaného [celé jméno znalce] (znalec z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie a traumatologie) k zadání žalobce bylo zjištěno, že žalobce utrpěl při úrazu dne 3. 10. 2015 roztržení meziobratlové ploténky mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem, došlo k posunu úlomků ploténky, což způsobilo stlačení nervů odstupujících z míchy v oblasti pátého bederního obratle a vyvolalo akutní bolesti na zadní ploše stehna a