25 Cdo 3507/2008 — Nejvyšší soud

25 Cdo 3507/2008 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:27. 4. 2011 Spisová značka:25 Cdo 3507/2008 ECLI:ECLI:CZ:NS:2011:25.CDO.3507.2008.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Zdravotní pojištění Dotčené předpisy:§ 17 předpisu č. 48/1997Sb. Kategorie rozhodnutí:B Zveřejněno na webu:11. 5. 2011 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 25 Cdo 3507/2008 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Marty Škárové a JUDr. Petra Vojtka a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobkyně Česko-německé horské nemocnice Krkonoše, spol. s r.o., se sídlem v Praze 4, Závišova 2518/20, IČ: 64827232, zastoupené JUDr. Miroslavem Vojtěchem, advokátem se sídlem v Praze 4, Závišova 13, proti žalované Zaměstnanecké pojišťovně Škoda, se sídlem v Mladé Boleslavi, Husova 212, IČ: 46354182, zastoupené Mgr. Janem Tůmou, advokátem se sídlem v Mladé Boleslavi, Laudonova 1049, o zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Mladé Boleslavi pod sp. zn. 11 C 181/2007, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, takto: Rozsudek Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, a rozsudek Okresního soudu v Mladé Boleslavi ze dne 30. října 2007, č.j. 11 C 181/2007-99, se zrušují a věc se vrací okresnímu soudu k dalšímu řízení.  O d ů v o d n ě n í : Okresní soud rozsudkem ze dne 30. října 2007, č.j. 11 C 181/2007-99, zamítl žalobu na zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Žalující nemocnice se na žalované pojišťovně domáhala úhrady za zdravotní péči poskytnutou v první polovině roku 2003. Dle smlouvy č. 317/4-00162-00 ze dne 19. 10. 2001, kterou účastnice uzavřely, a dodatku „A“ 1/2003 ze dne 14. 2. 2003 (čl. I. bod 1 dodatku) byl pro první pololetí roku 2003 sjednán finanční limit hrazených nákladů zdravotní péče ve výši 18.152.886,30 Kč. Žalobkyně vyúčtovala žalované za zdravotní péči poskytnutou jejím pojištěncům v uvedeném období částku 19.255.454,84 Kč, žalovaná s odkazem na překročení sjednaného limitu odmítla částku 1.100.010,59 Kč uhradit. Soud dovodil, že z ustanovení § 17 odst. 1 a 14 zákona č. 48/1997 Sb., v tehdy platném znění, vyplývá, že smlouva sjednaná mezi zdravotním zařízením a zdravotní pojišťovnou stanoví maximální objem péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, který zahrnuje jak péči běžnou, tak i nutnou a neodkladnou. Oprávnění zdravotní pojišťovny omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením nad smluvně dojednaný limit je dáno § 17 odst. 14 citovaného zákona. K odvolání žalobkyně Krajský soud v Praze rozsudkem ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně a ztotožnil se s jeho závěry, že smlouvou ze dne 19. 10. 2001 byl sjednán limit pro poskytování běžné, jakož i nutné a neodkladné péče. Dovodil, že ustanovení poslední věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. je možné vztáhnout pouze na situace, kdy zdravotnické zařízení nemá s příslušnou zdravotní pojišťovnou uzavřenu vůbec žádnou smlouvu. V daném případě pak nelze aplikovat ustanovení § 451 a násl. obč. zák. o bezdůvodném obohacení pro nedostatek pasivní legitimace žalované, neboť příjemci poskytnuté zdravotní péče byli výhradně pojištěnci žalované a nikoli sama žalovaná. Žalobkyně proti rozsudku odvolacího soudu podala dovolání, jež pokládá za přípustné dle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., a podává je z důvodu podle ustanovení  § 241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. Zásadní právní význam rozhodnutí spatřuje v otázce, zda při uzavření smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou má zdravotnické zařízení nárok na uhrazení poskytnuté další nutné a neodkladné zdravotní péče od zdravotní pojišťovny, pokud překročí dohodnutý finanční limit za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. Uvádí, že během I. pololetí r. 2003 vyčerpala finanční limit dohodnutý v dodatku „A“ ve výši 18.152.886,30 Kč a následně poskytla pojištěncům žalované nutnou a neodkladnou péči. Namítá, že při poskytování hrazené zdravotní péče „lege artis“ nemá možnost odmítnout přijetí pojištěnců do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b) zák. č. 48/1997 Sb. Vzhledem ke své zákonné povinnosti je tedy povinna poskytnout pacientům nutnou a neodkladnou péči bez ohledu na to, zda finanční limit stanovený příslušnou zdravotní pojišťovnou byl vyčerpán. Nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že v případě překročení  smluvně stanoveného objemu zdravotní péče nemá nárok na úhradu další nutné a neodkladné péče poskytnuté pojištěncům žalované. Odvolacímu soudu vytýká, že se nezabýval věcí z pohledu veřejného zdravotního pojištění a celkového veřejného práva ve věci péče o zdraví lidu, a navrhla, aby dovolací soud zrušil rozsudek  odvolacího soudu, jakož i soudu prvního stupně, a věc mu vrátil k dalšímu řízení. Žalovaná ve vyjádření k dovolání uvedla, že napadené rozhodnutí považuje za správné. Odvolací soud jazykově i logicky správně vyložil ustanovení § 17 zák. č. 48/1997 Sb. a správně posoudil smlouvu o hrazení poskytnuté zdravotní péče uzavřenou mezi žalobkyní a žalovanou. Navrhla, aby dovolání bylo odmítnuto, resp. zamítnuto. Nejvyšší   soud  jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou oprávněnou - účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 odst. 1 o. s. ř., při projednání dovolání a rozhodování o něm postupoval – vzhledem k tom, že dovoláním napadený rozsudek byl vydán 11. 3. 2008 - podle dosavadních předpisů (tj. podle občanského soudního řádu ve znění účinném před 1. 7. 2009 – srov. čl. II, bod 12. zákona č. 7/2009 Sb.). Podle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. je dovolání přípustné proti rozsudku odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo potvrzeno rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné podle ustanovení písmena b) a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené rozhodnutí má ve věci samé po právní stránce zásadní význam. Rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je odvolacími soudy nebo dovolacím soudem rozhodována rozdílně, nebo řeší-li právní otázku v rozporu s hmotným právem (§ 237 odst. 3 o. s. ř.). Z hlediska § 237 odst. 3 o. s. ř. je dovolání žalobkyně proti rozhodnutí odvolacího soudu přípustné podle ust. § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. pro otázku, jež má po právní stránce zásadní význam a nebyla dosud v judikatuře Nejvyššího soudu řešena, a to zda zdravotnické zařízení, jež má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou, má po překročení dohodnutého finančního limitu nárok proti pojišťovně na uhrazení další nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté jejím pojištěncům. Základním předpisem, který upravuje poskytování zdravotní péče, je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Podle § 11 odst. 1 uvedeného zákona (ve znění účinném k datu uzavření smlouvy a dodatku „A“), zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní zákony. Podle § 11 odst. 2 se zdravotní péče poskytuje bez přímé úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění (písm. a/). Podle ustanovení § 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (ve znění tehdy účinném) upravuje tento zákon veřejné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“) a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována. Podle ustanovení § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče poj