§ 4 Struktura a předepsané údaje poplatkového přiznání
Poplatkové přiznání k poplatku za ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur obsahuje
a) identifikační údaje poplatníka, kterými jsou obchodní firma nebo název, jde-li o právnickou osobu, nebo jméno, jde-li o podnikající fyzickou osobu, sídlo nebo bydliště osoby, identifikační číslo osoby, datovou schránku poplatníka, telefonní číslo pro veřejnou mobilní telefonní síť, adresu elektronické pošty, číslo bankovního účtu a kód banky poplatníka,
b) označení úložiště oxidu uhličitého uvedeného v povolení k ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur,
c) označení jednotlivých vtláčecích zařízení uvedených v povolení k ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur,
d) množství oxidu uhličitého uloženého do úložišť v příslušném poplatkovém období, a to za každé vtláčecí zařízení samostatně,
e) výpočet a výši poplatku za ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur za uložený oxid uhličitý,
f) název a identifikační číslo obce, na jejímž katastrálním území se nachází vtláčecí zařízení,
g) jméno, telefonní číslo pro veřejnou mobilní telefonní síť a adresu elektronické pošty osoby, která poplatkové přiznání sestavila,
h) jméno osoby oprávněné k podpisu za poplatníka a její vztah k poplatníkovi,
i) prohlášení poplatníka o správnosti a úplnosti uvedených údajů a
j) datum a podpis poplatníka nebo osoby oprávněné k podpisu za poplatníka.