Zákon ČNR o všeobecném zdravotním pojištění (úplné znění, jak vyplývá z pozdějších změn a doplnění)

Pojištěnec je povinen:

a) plnit oznamovací povinnost podle § 9 u Pojišťovny, pokud tuto oznamovací povinnost nesplnil u jiné zdravotní pojišťovny, kterou si zvolil,

b) sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, kterou zdravotní pojišťovnu si zvolil,

c) hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tuto povinnost nemá stát,

d) dodržovat Zdravotní řád,

e) poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim,

f) podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zvláštní předpisy,

g) dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí.

(1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:

a) Pojišťovna,

b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.

(2) Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím této doby.

(2) Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

(3) Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami vydaným ministerstvem vyhláškou po dohodovacím řízení s Pojišťovnou, zástupci ostatních zdravotních pojišťoven a se zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem1) a zástupci odborných vědeckých společností. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí České republiky stanoví na návrh Pojišťovny hodnotu bodu cenovým výměrem.

(4) Příslušná zdravotní pojišťovna uhradí na základě

a) lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím první pomoc pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora, a jestliže k tomu uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou

1. zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky s výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v bodu 2,

2. jiným smluvním subjektům brýle a pomůcky oční optiky, vlasové náhrady, ortopedicko protetické pomůcky sériově a individuálně vyráběné, kompenzační pomůcky pro zdravotně postižené včetně vozíků a zvedáků pro imobilní osoby a dále pomůcky pro sluchově postižené, nevidomé a slabozraké,

3. zařízením lékárenské péče a jiným subjektům přístroje používané k terapii,

b) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením

1. stomatologické protetické náhrady a léčebné rehabilitační pomůcky,

2. ortodontické aparáty,

3. servisní zásahy na poskytnuté prostředky,

a to podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve kterém jsou uvedeny výše úhrad poskytovaných příslušnými zdravotními pojišťovnami.

(5) Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky zpracovává ministerstvo po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékárnickou komorou, Pojišťovnou a zástupci zdravotních pojišťoven; účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky, jeho změny a doplňování vydává ministerstvo vyhláškou.

(6) Jestliže předepisující lékař předepíše léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky, na jehož úhradě se podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky podílí pojištěnec, je povinen na tuto skutečnost pojištěnce upozornit. Vyžaduje-li to však zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře, učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí plně příslušná zdravotní pojišťovna předepsaná léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky, výjimečně i léčiva v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky neuvedená.

(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců.

(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti.

(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče.

(4) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.

(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.

(1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.

(2) Stejnopis účtu za poskytnutou péči plně nebo částečně hrazenou zdravotním pojištěním jsou zdravotní pojišťovny povinny pojištěnci poskytnout.

(1) Za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 9 může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kč. Při nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem uloží pokutu pouze zaměstnavateli.

(2) Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne zjištění nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do tří let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

(3) Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.

(4) Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce podle § 11 písm. f), nebo porušuje-li pojištěnec závažným způsobem své povinnosti uvedené v § 11 písm. d), může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy se pojištěnec nepodrobil preventivní prohlídce, nejdéle však do tří let od doby, kdy povinnost podrobit se takové prohlídce měla být splněna.

(5) Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří přirážku k pojistnému zaměstnavateli, u něhož v uplynulém kalendářním roce došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných zdrojů nebo příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči.

(2) Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří zaměstnavateli podle odstavce 1 přirážku k pojistnému až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců.

(3) Přirážku k pojistnému za kalendářní rok lze vyměřit nejdéle do 31. 3. následujícího roku. Přirážka k pojistnému je splatná na účet příslušné zdravotní pojišťovny jednorázově, nejpozději do jednoho měsíce ode dne doručení platebního výměru.

(4) Zaměstnavatelé jsou povinni příslušné zdravotní pojišťovně zasílat kopie záznamů o pracovních úrazech, a to najednou za uplynulý kalendářní měsíc, vždy nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč.

(5) Zdravotnická zařízení, která jsou oprávněna k uznávání nemocí z povolání, jsou povinna zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.

(1) Na rozhodování zdravotních pojišťoven ve věcech týkajících se placení pojistného, pokut, penále a přirážek k pojistnému se vztahují obecné předpisy o správním řízení. Zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry, které jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny.

(2) Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, dvou zástupců ministerstva, jednoho zástupce ministerstva práce a sociálních věcí České republiky, jednoho zástupce ministerstva financí České republiky, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny. Rozhodčí orgán je schopen se usnášet, je-li přítomno více jak dvě třetiny členů. K platnosti rozhodnutí je třeba nadpoloviční většiny přítomných členů. K prvému jednání svolá členy rozhodčího orgánu ředitel zdravotní pojišťovny. Na tomto prvém jednání si členové rozhodčího orgánu zvolí ze svého středu předsedu, který nadále svolává a řídí jednání rozhodčího orgánu.

(3) Rozhoduje-li rozhodčí orgán v prvém stupni, použijí se obdobně ustanovení správního řádu o rozkladu.

(4) Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle odstavce 1 jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.

(1) Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za zdravotní péči osobám, které nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona.

(2) Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za poskytnutou péči, přesahující rámec péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním stanovené v § 2 odst. 1 a ve Zdravotním řádu a úhradu nákladů léčení v cizině nad rámec stanovený v § 4.

V regresním řízení, které nebylo ke dni účinnosti tohoto zákona pravomocně skončeno, se postupuje podle dosavadních předpisů.

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna má právo na náhradu škody vůči třetím osobám, jestliže vynaložila náklady na péči plně nebo částečně hrazenou zdravotním pojištěním v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným zdravotního pojištění. Tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.

(2) Pro účely náhrady škody jsou zdravotnická zařízení povinna oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytla zdravotní péči, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, prokuratury a soudy.

Za nezaopatřené děti podle § 6 odst. 4 písm. a) se považují do 31. prosince 1998 i studenti vysokých škol starší 26 let.

Zrušují se s působností pro Českou republiku

1. § 10 zákona č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů,

2. § 29 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,

3. zákon č. 33/1965 Sb., o úhradě nákladů vznikajících státu z úrazů, nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví (regresní náhrady), ve znění zákona ČNR č. 266/1991 Sb.,

4. vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 363/1991 Sb., kterou se provádí zákon o regresních náhradách,

5. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 11/1980 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 89/1980 Sb.) o vypořádání regresních náhrad z onemocnění zaprášením plic prachem obsahujícím kysličník křemičitý a z onemocnění rakovinou plic z radioaktivních látek,

6. vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 42/1966 Sb., o poskytování léčebně preventivní péče, ve znění vyhlášek č. 131/1988 Sb., č. 61/1990 Sb., č. 318/1990 Sb. a č. 487/1991 Sb.,

7. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 15/1983 Věst. MZ ČSR o poskytování obvodních zdravotnických služeb a poskytování zdravotnických služeb pracujícím v závodech (reg. v částce 23/1983 Sb.), ve znění výnosu MZ ČSR č. j. LP/3-200-29. 3. 1990 (č. 321/1990 Sb.),

8. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 10/1975 Věst. MZ ČSR o poskytování zdravotnických služeb československým občanům při jejich cestách a pobytu v zahraničí (reg. v částce 23/1975 Sb.), ve znění směrnic č. 4/1987 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 16/1986 Sb.).

Tento zákon nabývá účinnosti dnem 1. ledna 1992 s výjimkou § 6, 7, § 8 odst. 2 a 3, § 9, § 11 písm. a) a c), § 16 odst. 1, 2 a 3, § 17, § 18 odst. 1 ve věcech týkajících se placení pojistného a přirážek k pojistnému, § 21 bodů 3, 4 a 5, které nabývají účinnosti dnem 1. ledna 1993.

* * *

Zákon ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon ČNR č. 10/1993 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 1993, o změně a doplnění některých zákonů České národní rady a některých dalších předpisů, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon ČNR č. 15/1993 Sb., o Armádě České republiky a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon č. 161/1993 Sb., o změnách ve všeobecném zdravotním pojištění a o změnách a doplnění některých dalších zákonů, nabyl účinnosti dnem 1. července 1993.

Uhde v. r.

1) Např. zákon ČNR č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře.

2) Jde zejména o tyto předpisy: zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, zákon ČNR č. 114/1988 Sb., o působnosti orgánů České socialistické republiky v sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška ministerstva práce a sociálních věcí ČR č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon ČNR o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení.

3) § 49 odst. 2 zákona č. 100/1988 Sb.

4) § 7 písm. a) zákona č. 100/1988 Sb.

5) Zákon č. 382/1990 Sb., o rodičovském příspěvku.

6) § 7 odst. 1 zákona č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti.

§ 3 odst. 4 zákona ČNR č. 482/1991 Sb., o sociální potřebnosti.

7) § 92 odst. 5 zákona č. 100/1988 Sb.

Zákon ČNR č. 482/1991 Sb.

8) § 36 odst. 2 a 3 vyhlášky federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb.

9) § 37 odst. 1 vyhlášky federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb.

10) § 54 odst. 2 zákona č. 100/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

11) § 2 odst. 1 písm. b) nařízení vlády ČSFR č. 53/1992 Sb., o minimální mzdě.

12) § 2 odst. 3 zákona č. 382/1990 Sb.

13) Vyhláška ministra zahraničních věcí č. 145/1988 Sb., o Úmluvě o závodních zdravotních službách (č. 161).

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákonů ČNR č. 210/1990 Sb., č. 425/1990 Sb. a č. 548/1991 Sb.

14) § 39 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů.