LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS Sveikatos apsaugos MINISTRO Į S A K Y M A S dėl LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2008 m. LAPKRIČIO 17 d. ĮSAKYMO Nr. V-1114 „DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 m. LAPKRIČIO 29 d. ĮSAKYMO Nr. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO“ PAKEITIMO 2010 m. liepos 28 d. Nr. V-670 Vilnius P a k e i č i u Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymą Nr. V-1114 „Dėl statistinės apskaitos formų patvirtinimo ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. 515 „Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ pakeitimo“ (Žin., 2008, Nr. 139-5514): 1. Išdėstau 1.5 punktą taip: „1.5. Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas, forma Nr. 104-/av.“ 2. Išdėstau 3 punktą taip: „3. P a v e d u įsakymo kontrolę vykdyti viceministrui pagal administruojamą sritį.“ 3. Išdėstau nauja redakcija nurodytuoju įsakymu patvirtintus (pridedama): 3.1. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimą, forma Nr. 048-/av; 3.2. Specializuotosios medicininės ekspertizės aktą, forma Nr. 104-/av. Sveikatos apsaugos ministras                                           Raimondas Šukys Forma Nr. 048-/av, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. liepos 28 d. įsakymo Nr. V-670 redakcija) __________________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS LIGOS LIUDIJIMAS __________ Nr. ___________ (data)                  (registracijos numeris) 1. Vardas, pavardė ______________________________________________________ 2. Gimimo data _________________________________________________________ 3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki ______________________ 4. Tarnybos vieta, pareigos ________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Namų adresas ________________________________________________________ 6. Diagnozė: pagrindinės (-ių) ir gretutinės (-ių) ligos (-ų) ir (ar) sveikatos problemos (-ų) kodas (-ai) pagal TLK-10: ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai:       _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Komisijos pirmininkas __________ (parašas) _____________ (pirmininko asmeninis spaudas) Komisijos sekretorius __________ (parašas) _____________ (sekretoriaus asmeninis spaudas) _________________ Forma Nr. 104-/av, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. liepos 28 d. įsakymo Nr. V-670 redakcija) __________________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS AKTAS _________________ Nr. ____________________ (ekspertinio sprendimo data)      (ekspertinio sprendimo registracijos numeris) Buvusio SMEA* Nr. ___________ 1. Bendroji dalis 1.1. Pavardė, vardas ................................................................................................................ 1.2. Asmens kodas .......................................... Išsilavinimas .................................................. 1.3. Namų adresas, mob. telefonas, el. pašto adresas .............................................................. .................................................................................................................................................. 1.4. Profesija, specialybė ......................................................................................................... .................................................................................................................................................. 1.5. Tarnyba kariuomenėje ...................................................................................................... (taip, ne) 1.6. Tarnyba statutinėje tarnyboje ............. nuo ................. iki ............................................... (taip, ne) 1.7. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos ................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 1.8. Pareigūno pažymėjimo Nr. .................. galioja nuo .................. iki .................................. 1.9. Siuntusios specializuotajai medicininei ekspertizei įstaigos pavadinimas ........................ .................................................................................................................................................. 1.10. Siuntimo specializuotajai medicininei ekspertizei data ......................... Nr. .................. 1.11. Duomenys apie netektą darbingumą, neįgalumą ............... nuo .............. iki ................. .................................................................................................................................................. (taip, ne) dėl kokios ligos ir (ar) sveikatos problemos ............................................................................. .................................................................................................................................................. SMEA bendrąją dalį patikrino: Komisijos registratorius .................. (parašas) .................. (vardas, pavardė) * Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas KLAUSIMYNAS Vardas, pavardė: _________________________________________________________ 1. Ar kada nors sirgote (ar sergate): 1.1. širdies ligomis (skausmai, ritmo sutrikimai, raumens uždegimas ir kt.) £[] taip £[] ne 1.2. kraujagyslių ligomis (venų išsiplėtimas, uždegimas ir kt.) £[] taip £[] ne 1.3. aukšto kraujospūdžio liga £[] taip £[] ne 1.4. kvėpavimo sistemos ligomis (plaučių uždegimas, bronchitas, astma ir kt.) £[] taip £[] ne 1.5. alerginėmis ligomis (alerginė sloga ir kitos alerginės ligos, alerginė reakcija į vaistus) £[] taip £[] ne 1.6. virškinimo sistemos ligomis (opaligė, Krono liga, uždegimai ir kt.) £[] taip £[] ne 1.7. kasos ligomis (uždegimai ir kt.) £[] taip £[] ne 1.8. kepenų ir tulžies latakų ligomis (gelta, uždegimas, akmenys ir kt.) £[] taip £[] ne 1.9. skrandžio ligomis (uždegimas, opaligė) £[] taip £[] ne 1.10. inkstų ir šlapimo takų ligomis (uždegimas, akmenligė ir kt.) £[] taip £[] ne 1.11. endokrininėmis, mitybos ir medžiagų apykaitos ligomis (skydliaukė, cukrinis diabetas, antinksčių patologija ir kt.) £[] taip £[] ne 1.12. tuberkulioze £[] taip £[] ne 1.13. nervų sistemos ligomis (epilepsija, smegenų uždegimai, radikulitai, sąmonės praradimai, insultai, galvos skausmai, galvos svaigimai ir kt.) £[] taip £[] ne 1.14. kaulų ir sąnarių susirgimais (uždegimai, riboti sąnarių judesiai ir kt.) £[] taip £[] ne 1.15. jungiamojo audinio ir skeleto-raumenų sistemos ligomis £[] taip £[] ne 1.16. kraujo ir kraujodaros organų ligomis (mažakraujystė, krešėjimo sutrikimai ir kt.) £[] taip £[] ne 1.17. odos ir paodžio ligomis £[] taip £[] ne 1.18. navikais £[] taip £[] ne 1.19. akių ir jų priedinių organų ligomis £[] taip £[] ne 1.20. ausų, nosies, gerklės ligomis £[] taip £[] ne 2. Ar buvote operuotas? £[] taip £[] ne 2.1. Jeigu taip, kokios operacijos, kada? _________________________________________ 3. Ar turėjote traumų? £[] taip £[] ne 3.1. Jeigu taip, kokių, kada? __________________________________________________ 4. Ar gydėtės, konsultavotės su gydytoju psichiatru? £[] taip £[] ne 5. Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų? £[] taip £[] ne 6. Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga gydytojo psichiatro pagalba? £[] taip £[] ne 7. Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoje? £[] taip £[] ne 8. Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį ginklą? £[] taip £[] ne 9. Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas? £[] taip £[] ne 10. Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties? £[] taip £[] ne 11. Ar kyla nerimas be priežasties? £[] taip £[] ne 12. Ar turėjote minčių apie savižudybę £[] taip £[] ne 13. Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų? £[] taip £[] ne 14. Ar rūkote? £[] taip £[] ne 14.1. Kiek metų rūkote? _____________________________________________________ 14.2. Kiek cigarečių per dieną? ________________________________________________ 15. Ar vartojate alkoholį? £[] taip £[] ne 15.2. Kaip dažnai? _________________________________________________________ 16. Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas? £[] taip £[] ne 16.1. Kaip dažnai? _________________________________________________________ 17. Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ___________________________________ 18. Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _________________________________ 19. Manote, kad šiuo metu esate sveikas £[] taip £[] ne 20. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – Komisija) £[] taip £[] ne Manau, esu ............................................ siūlomai ar tolesnei tarnybai (tinkamas, netinkamas – įrašyti) Pateiktos informacijos teisingumą patvirtinu parašu ...................... (parašas) .................... (data) Su Komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau: __________________________________________________________________________ (data, vardas, pavardė, parašas) SUTIKIMAS _________________ (užpildymo data) Vilnius __________________________________________________________________________ (vardas, pavardė, asmens kodas) Sutinku, kad mano asmens duomenys, nurodyti Specializuotosios medicininės ekspertizės akto Bendrojoje dalyje, ir ypatingi asmens duomenys (duomenys apie mano sveikatą) būtų tvarkomi atliekamos man specializuotosios medicininės ekspertizės metu, vadovaujantis Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugpjūčio 5 d. įsakymu Nr. 1V-299 „Dėl Specializuotosios medicininės ekspertizės organizavimo ir atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 91-3648). ___________________ (parašas, data) 2. Medicininė dalis 2.1. Antropometriniai duomenys: Ūgis ................................. cm Svoris ................................. kg Krūtinės apimtis: ramiai .................... cm įkvėpus ............................ cm iškvėpus .............. cm Dinamometrija: dešinė plaštaka ............................................................................................... , kairė plaštaka ................................................................................................................. Liemens apimtis ...............................................................................................  cm 2.2. Chirurginio tyrimo duomenys: Nusiskundimai: ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Anamnezė: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Objektyvaus tyrimo duomenys: .............................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Diagnozė: ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Rekomendacijos: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku: _________ (data) _________ (parašas) Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ...................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas) ______________ (parašas) _____________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) Pakartotinė gydytojo chirurgo apžiūra: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas) ____________ (parašas) _______________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) 2.3. Vidaus organų tyrimo duomenys: Nusiskundimai: ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Anamnezė: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Objektyvaus tyrimo duomenys: .............................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Diagnozė: ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Rekomendacijos: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku: _________ (data) _________ (parašas) Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ...................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas ______________ (parašas) _____________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) Pakartotinė vidaus ligų (arba šeimos) gydytojo apžiūra: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas ____________ (parašas) _______________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) 2.4. Nervų sistemos tyrimo duomenys: Nusiskundimai: ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Anamnezė: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Objektyvaus tyrimo duomenys: .............................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Diagnozė: ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Rekomendacijos: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku: _________ (data) _________ (parašas) Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ...................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Gydytojas neurologas ______________ (parašas) _____________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) Pakartotinė gydytojo neurologo apžiūra: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Gydytojas neurologas ____________ (parašas) _______________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) 2.5. Psichikos būklės tyrimo duomenys: Nusiskundimai: ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Anamnezė: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Psichikos būklė: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Diagnozė: ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Rekomendacijos: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku: _________ (data) _________ (parašas) Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ...................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Gydytojas psichiatras ______________ (parašas) _____________ (gydytojo asmeninis spaudas) __________ (data) Pakartotin …