Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dok

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Nr 1 Warszawa, dnia 5 stycznia 1998 r. TREŚĆ: Poz.: ROZPORZĄDZENIA: 1 - 2 - Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 grudnia 1997 r. w sprawie opłat pobieranych w kraju od cudzoziemców za wydanie dokumentów 120 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 23 grudnia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów' dokumentów w sprawach cudzoziemców. Na podstawie art. 93 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Postanowienia ogólne § 1. 1. Rozporządzenie reguluje szczegółowe zasady i tryb postępowania w sprawach: 1) wiz, zaproszeń i pobytu bezwizowego, 2) zezwoleń na zamieszkanie na czas oznaczony oraz na osiedlenie się, 3) dokumentów podróży i tymczasowych dokumentów podróży, 4) statusu uchodźcy, 5) azylu, 6) wydalania cudzoziemców z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 7) prowadzenia wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, 8) prowadzenia ewidencji zaproszeń, 9) prowadzenia rejestrów:

1. a)złożonych wniosków wizowych i wydanych w tych sprawach decyzji,
2. b)decyzji o wydaleniu oraz osób wydalonych z Rzeczypospolitej Polskiej.
3. c)złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanych w tych sprawach decyzji,
4. d)złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanych w tych sprawach decyzji,
5. e)złożonych wniosków o nadanie statusu uchodź­ cy i wydanych w tych sprawach decyzji,
6. f)złożonych wniosków o udzielenie azylu i wydanych w tych sprawach decyzji. 2. Rozporządzenie określa również wzory: 1) wiz, zaproszenia, karty stałego pobytu i karty czasowego pobytu, dokumentu podróży, tymczasowego dokumentu podróży, tymczasowego zaświadcze­ nia tożsamości cudzoziemca oraz wniosków o ich wydanie, 2) wykazu, ewidencji zaproszeń i rejestrów, o których mowa w ust. 1 pkt 7-9. § 2.1. Wnioski o wszczęcie postępowania przewidziane w rozporządzeniu wypełnia się w języku polskim, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3. 2. Wniosek o nadanie statusu uchodźcy lub o udzielenie azylu może być wypełniony w języku polskim lub w języku zrozumiałym dla cudzoziemca ubiegającego się o nadanie statusu uchodźcy lub o udzielenie azylu. 3. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego oraz komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej może zezwolić cudzoziemcom na wypełnianie wniosku o wydanie wizy, innej niż wiza repatriacyjna, w języku obcym. 4. Jeżeli odrębne przepisy nie stanowią inaczej, dołączone do wniosków załączniki i dokumenty wystawione przez obce władze lub instytucje powinny być przetłumaczone na język polski przez uprawnionego tłumacza albo upoważnionego pracownika polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego. § 3. Organy uprawnione do wydawania decyzji w sprawach określonych w rozporządzeniu mogą prowadzić wzajemne konsultacje oraz zwracać się do innych organów o informacje niezbędne do podjęcia decyzji, w szczególności co do-występowania okoliczności, o których mowa wart. 13 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739). zwanej dalej "ustawą". -2- Dziennik Ustaw Nr 1 Rozdział 2 Postępowanie w sprawach wiz, zaproszeń i pobytu bezwizowego § 4. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie wizy pobytowej, pobytowej z prawem do pracy i tranzytowej przez kierownika polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego albo przez komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej składa wypełniony wniosek - kwestionariusz wizowy, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego odnotowuje przyjęcie wniosku, o którym mowa w ust. 1, w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży lub w dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej, poprzez odciśnięcie pieczęci urzędowej oraz datownika. 3. W uzasadnionym wypadku komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, w razie ubiegania się przez cudzoziemca o wydanie wizy w przejściu granicznym, może zwolnić go od obowiązku dołą­ czenia do wniosku fotografii. 4. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie wizy przez wojewodę składa wypełniony wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. 5. Cudzoziemiec, wobec którego wszczęto postępo­ wanie o nadanie statusu uchodźcy, jest zwolniony z obowiązku składania wniosku o wydanie wizy pobytowej. § 5. 1. Wiza zawiera: 1) dane osobowe cudzoziemca, 2) oznaczenie rodzaju wizy i celu pobytu, 3) okres ważności wizy, 4) oznaczenie ilości wjazdów na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 5) określony w dniach czas pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 6) numer dokumentu, w którym jest zamieszczona, 7) oznaczenie miejsca wydania i organu wydającego, 8) datę wydania, 9) miejsce na adnotacje urzędowe. 2. Wiza może zawierać zakodowany zapis danych, o których mowa w ust. 1. 3. Wzór wiz: pobytowej, tranzytowej i repatriacyjnej określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. 4. Wzór wizy pobytowej z prawem do pracy określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 6. 1. Wiza uprawnia do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przejazdu przez to terytorium, pobytu na nim i wyjazdu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadacza dokumentu, w którym jest zamieszczona, a także osoby wpisane do tego dokumentu, jeżeli organ wydający wizę dokonał w niej stosownej adnotacji. 2. Rodzaje wiz, o których mowa wart. 7 ust. 1 ustawy, organ wydający oznacza następująco: 1) "S" -wiza pobytowa, 2) "R" - wiza repatriacyjna, 3) "T" - wiza tranzytowa, 4) "W" - wiza pobytowa z prawem do pracy. Poz. 1 § 7. Wizę pobytową organ wydający oznacza nastę­ pującymi symbolami w zaleźności od charakteru podróży, celu wjazdu i pobytu w Rzeczypospolitej Pol- skiej: 1) ,,01" - wjazd i pobyt personelu środków między­ narodowego transportu drogowego, 2) ,,02" - wjazd i pobyt turystyczny, 3) ,,03" - wjazd i pobyt w celach służbowych przedstawicieli organów państwowych oraz organizacji międzynarodowych, 4) ,,04" - wjazd i pobyt w celu odwiedzin, 5) ,,05" -wjazd i pobyt w sprawach handlowych i gospodarczych, 6) ,,06" - wjazd i pobyt związany z uzyskanym zezwoleniem na zamieszkanie na czas oznaczony, 7) ,,07" - wjazd i pobyt związany z odbywaniem studiów, nauki, praktyki zawodowej, udziałem w konferencjach naukowych, 8) ,,08" - wjazd i pobyt związany z działalnością kulturalną, wjazd i pobyt związany z działalnością prasową, radiową, telewizyjną, filmową i wydawniczą, 9) ,,09" - 10) ,,10" - wjazd i pobyt związany ze sportem (imprezami sportowymi), 11) " 11" - wjazd i pobyt w celu leczenia się, 12) ,,12" -wjazd i pobyt związany z uzyskanym zezwoleniem na osiedlenie się, 13) ,,13" - wjazd i pobyt członków rodzin i osób towarzyszących cudzoziemcom przybywającym do Rzeczypospolitej Polskiej w celach określonych w pkt 3, 5-11 oraz pkt 14 i 15, 14) ,,14" - wjazd i pobyt związany z polowaniami, 15)" 15" -wjazd i pobyt związany z niesieniem pomocy charytatywnej, 16) ,,16" - wjazd i pobyt związany z okolicznościami, o których mowa w art. 14 ustawy, 17) ,,17" - wjazd i pobyt cudzoziemca, w którego sprawie wszczęto postępowanie w sprawie o nadanie statusu uchodźcy bądź o udzielenie azylu, 18) ,,18" - wjazd i pobyt związany z innymi okolicznościami nie wymienionymi w pkt 1-17. § 8. W treści wizy nie dokonuje się poprawek. § 9. 1. Wizę zamieszcza się, poprzez wklejenie wypełnionej przez organ wydający, odpowiednio zabezpieczonej nalepki samoprzylepnej na wolnej, przeznaczonej na ten cel stronie w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży, tymczasowym zaświadczeniu tożsamości cudzoziemca lub dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej. 2. W szczególnie uzasadnionym wypadku komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej albo kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego może zamieścić wizę na blankiecie, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. Opuszczając terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, cudzoziemiec zwraca blankiet z wizą komendantowi granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej. § 10. 1. Decyzję określającą czas pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w zależności od ilości posiadanych środków, o których mowa wart. 6 ust. 1 ustawy, komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej odnotowuje w dokumencie paszpor- Dziennik Ustaw Nr 1 -3- towym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży lub w dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej poprzez odciśnięcie pieczęci, której wzór określa załącznik nr 6 do rozporzą­ dzenia, albo poprzez umieszczenie adnotacji zawierają­ cej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną, podpis upoważnionego funkcjonariusza Straży Granicznej i odciśnięcie pieczęci urzędowej. 2. Decyzje w sprawach odmowy wydania wizy, odmowy wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, unieważnienia wizy wojewoda lub komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej odnotowuje w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży, tymczasowym dokumencie podróży lub dokumencie podróży przewidzianym w Konwencji genewskiej poprzez odciśnięcie pieczęci, których wzory określają załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia, albo poprzez umieszczenie adnotacji zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną, podpis upoważnionego pracownika lub funkcjonariusza Straży Granicznej i odciśnięcie pieczęci urzędowej. § 11. Wizę pobytową z prawem do pracy można wydać po przedłożeniu: 1) zezwolenia na zatrudnienie lub powierzenie innej pracy zarobkowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. z 1997 r. Nr 25, poz. 128, Nr 28, poz. 153, Nr 41, poz. 255, Nr 63, poz. 403, Nr 93, poz. 569, Nr 107, poz. 692, Nr 121, poz. 770 i Nr 123, poz. 776), zwanej dalej "ustawą o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu", lub 2) dokumentu, z którego wynika, że zezwolenie lub zgoda dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy na zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej nie jest wymagane. § 12. 1. Osoba zapraszająca składa wojewodzie zaproszenie wypełnione w języku polskim, w trzech egzemplarzach. Wzór zaproszenia określa załącznik nr 9 do rozporządzenia . 2. Wojewoda może zażądać od osoby zapraszającej przedstawienia dokumentów potwierdzających możli­ wość wywiązania się z zobowiązania do pokrycia kosztów związanych z pobytem cudzoziemca, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie źró­ deł dochodów lub własnych środków materialnych i ich wysokość. 3. Warunki materialne i mieszkaniowe osoby zaprazaproszeniu okresu pobytu osoby zapraszanej. szającej muszą być adekwatne do określonego w 4. Zaproszenie wpisane do ewidencji zaproszeń zwalnia cudzoziemca z obowiązku posiadania środ­ ków, o których mowa wart. 6 ust. 1 ustawy, na okres pobytu wskazany w zaproszeniu. 5. Wojewoda stwierdza nieważność wpisu do ewidencji zaproszeń, jeżeli wyjdą na jaw nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody uzasadniające odmowę wpisu do ewidencji zaproszeń, nie znane organowi w dniu dokonywania wpisu. 6. Stwierdzenie nieważności wpisu do ewidencji zaproszeń powoduje utratę ważności zaproszenia. § 13. Jeżeli z umowy lub porozumienia międzyna­ rodowego o ruchu bezwizowym nie wynika inny termin, cudzoziemiec powinien opuścić terytorium Rze- Poz. 1 czypospolitej Polskiej przed upływem terminu określo­ nego wart. 8 ust. 2, z uwzględnieniem art. 8 ust. 3 i 4 ustawy. Rozdział 3 Postępowanie w sprawie o wydanie wizy repatriacyjnej § 14. 1. Osoba ubiegająca się o wizę repatriacyjną obowiązana jest złożyć właściwemu kierownikowi polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzę­ du konsularnego: 1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej, 2) 2 fotografie, 3) dokumenty potwierdzające polską narodowość lub polskie pochodzen ie, 4) dokument o niekaralności, 5) inne dokumenty potwierdzające fakty podane we wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej oraz przedstawić ważn y dokument paszportowy. 2. Wzór wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej określa załącznik nr 10 do rozporządzenia . § 15. 1. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego na podstawie posiadanych informacj i, faktów ustalonych w trakcie rozmowy z osobą ubiegającą się o wydanie wizy repatriacyjnej oraz analizy przedstawionych przez tę osobę dokumentów i innych dowodów bada, czy złożone oświadczenie o posiadaniu polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia jest zgodne z prawdą. 2. Dla potwierdze nia polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia osoby ubiegającej się o wydanie wizy repatriacyjnej mogą być składane w szczególności następujące doku m enty dotyczące tej osoby lub jej wstępnych: 1) polskie dokumenty t o żsamości, 2) odpisy aktów sta nu cywilnego, dokumenty rodowe, metryki ch rztu itp., poświadczające związek z polskością, 3) potwierdzające odbycie służby wojskowej w wojsku polskim, 4) potwierdzające posiadanie w przeszłości obywatel stwa polskiego, 5) potwierdzające fakt deportacji lub uwięzienia, zawierające wpis informujący o polskiej narodowości osoby deportowanej lub uwięzionej, 6) poświadczające zrehabilitowanie osoby deportowanej, zawierające wpis informujący ojej polskiej narodowości, 7) dokumenty tożsamości państwa miejsca zamieszkania zawierające wpis informujący o polskiej narodowości , 8) inne zawierające wpis informujący o polskiej narodowości. 3. W wyjątkowych wypadkach, w których zainteresowany wskaże na istnienie dokumentów wymienionych w ust. 2, których z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać, kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego może podjąć działania w celu uzyskania tych dokumentów od władz lub instytucji państwa urzę ­ dowania. -4- Dziennik Ustaw Nr 1 § 16. W postępowaniu w sprawie wydawania wizy repatriacyjnej uwzględnia się przepisy art. 12 ust. 3-5 ustawy z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. Nr 10, poz. 49, z 1990 r. Nr 34, poz. 198 i z 1997 r. Nr 114, poz. 739). § 17. 1. -Wniosek o wydanie wizy repatriacyjnej, wraz ze stanowiskiem co do jego zasadności, kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego przekazuje do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, w celu uzyskania zgody, o której mowa wart. 79 ust. 3 ustawy. 2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji przed wydaniem zgody, o której mowa w ust. 1, zwraca się do właściwych organów z wnioskiem o wydanie opinii, czy nie zachodzą przesłanki z art. 13 ustawy. 3. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji może zwrócić się do wojewody lub gminy właściwych ze względu na miejsce zamierzonego zamieszkania o zajęcie stanowiska co do możliwości zapewnienia mieszkania i utrzymania osobie ubiegającej się o wydanie wizy repatriacyjnej. 4. Po potwierdzeniu polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia wnioskodawcy i uzyskaniu zgody Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego wydaje wizę repatriacyjną. 5. Nie wydaje się wizy repatriacyjnej osobie, która utraciła obywatelstwo polskie nabyte przez repatriację. § 18. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dy- plomatycznego lub urzędu konsularnego informuje o wydaniu wizy repatriacyjnej Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz właściwego wojewodę· Rozdział 4 Postępowanie w sprawach zezwoleń na zamieszkanie na czas oznaczony, zezwoleń na osiedlenie się oraz wydania karty czasowego pobytu i karty stałego pobytu § 19. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony obowiązany jest złożyć: 1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu, zawierającego wskazanie okoliczności uzasadniających jego zamieszkanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres dłuższy niż 12 miesięcy, 2) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, 3) dokumenty potwierdzające posiadanie źródeł dochodów lub własnych środków materialnych i ich wysokość, 4) znaki opłaty skarbowej lub dowód uiszczenia opła­ ty konsularnej, oraz przedstawić ważny dokument paszportowy albo tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca. 2. W wypadku składania wniosku u właściwego wojewody cudzoziemiec obowiązany jest złożyć zaświadczenie potwierdzające wykonanie obowiązku meldunkowego. 3. Organ przyjmujący wniosek lub prowadzący postępowanie może zażądać od cudzoziemca ubiegające- Poz. 1 go się o zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony złożenia: 1) odpisu aktu urodzenia, 2) odpisu aktu małżeństwa, 3) zaświadczenia o braku zobowiązań podatkowych wobec kraju pochodzenia, 4) zaświadczenia o niekaralności wydanego przez właściwy organ kraju pochodzenia. 4. W wypadku określonym wart. 17 pkt 1 ustawy, oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć: 1) zezwolenie na zatrudnienie lub powierzenie innej pracy zarobkowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu przepisów ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu lub 2) dokument, z którego wynika, że zezwolenie lub zgoda dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy na zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej nie jest wymagane. 5. W wypadku określonym wart. 17 pkt 2 ustawy, oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej, jej przedmiot i rozmiary oraz wywiązywanie się z zobowiązań wobec Rzeczypospolitej Polskiej, a w szczególności: 1) aktualny wypis z rejestru handlowego, 2) akt notarialny, na podstawie którego ustanowiona została spółka, 3) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego o wywiązywaniu się z zobowiązań podatkowych wobec Rzeczypospolitej Polskiej, 4) zezwolenie dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy na zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej, jeżeli jest zatrudniony lub wykonuje inną pracę zarobkową w rozumieniu przepisów ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu. 6. W wypadku określonym wart. 17 pkt 3 ustawy, oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć zaświadczenie potwierdzające podjęcie lub kontynuowanie nauki w szkole lub szkole wyższej oraz określające przewidywany regulaminem czas jej trwania. 7. W wypadku określonym wart. 17 pkt 4 ustawy, oprócz dokumentów, o których mowa w ust. 1, cudzoziemiec obowiązany jest złożyć odpis aktu małżeństwa. 8. Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu określa załącznik nr 11 do rozporządze­ nia. § 20. W opinii, o której mowa wart. 82 ust. 4 ustawy, komendant wojewódzki Policji wskazuje w szczególności, czy nie zachodzą przesłanki określone wart. 13 ust. 1 ustawy. § 21. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się obowiązany jest złożyć do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji za pośrednictwem właściwego wojewody: 1) 2 egzemplarze wypełnionego wniosku o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanie karty stałe­ go pobytu, 2) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, -5- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 obo- 8) datę wydania i termin ważności karty czasowego 4) dokumenty uzasadniające jego wniosek o udziele- 9) serię i numer karty czasowego pobytu, 10) numer w rejestrze, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 3) zaświadczenie potwierdzające wiązku meldunkowego, wykonanie nie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a w szczególności:
7. a)zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony, a w sytuacji , o której mowa wart. 110 ust. 4 ustawy - dokumenty potwierdzające nieprzerwany, trzyletni pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
8. b)odpisy aktów stanu cywilnego,
9. c)tytuł prawny do zajmowania wskazanego lokalu mieszkalnego, 5) dokumenty potwierdzające posiadanie źródeł dochodów lub własnych środków materialnych za pewniających mieszkanie i utrzymanie, 6) dokumenty potwierdzające posiadane wykształce nie lub kwalifikacje, 7) znaki opłaty skarbowej oraz przedstawić waźny dokument paszportowy lub dokument podróży. 2. Organ przyjTIfujący wniosek lub prowadzący postępowanie może zażądać od cudzoziemca ubiegające­ go się o zezwolenie na osiedlenie się złożenia: 1) zaświadczenia o niekaralności wydanego przez właściwy organ kraju pochodzenia, 2) zaświadczenia o braku zobowiązań podatkowych wobec kraju pochodzenia lub osób w nim zamieszkałych, 3) w wypadku prowadzenia działalności gospodarczej - dokumentów określonych w § 19 ust. 5. pobytu, 9 lit. c). 2. Karta czasowego pobytu jest ważna przez okres, na jaki udzielono zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, który nie może być krótszy niż rok. 3. Karta czasowego pobytu może zawierać zakodowany zapis danych, o których mowa w ust. 1. 4. Wzór karty czasowego pobytu określa załącznik nr 13 do rozporządzenia. § 25. 1. Do karty stałego pobytu wpisuje się: 1) nazwisko i imię (imiona) oraz imiona rodziców, 2) datę i miejsce urodzenia, 3) obywatelstwo, 4) miejsce zamieszkania - adres miejsca zameldowania na pobyt stały, a w razie jego braku - na pobyt czasowy trwający powyżej 2 miesięcy, 5) płeć, wzrost w centymetrach i kolor oczu, 6) nazwę organu wydającego, 7) imiona i nazwiska, rok urodzenia i płeć małoletnich dzieci przebywających pod opieką cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej, 8) datę wydania i termin ważności karty stałego pobytu, 9) serię i numer karty stałego pobytu, 10) numer ewidencyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności. 3. Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanie karty stałego pobytu określa załącznik nr 12 do rozporządzenia. 2. Karta stałego pobytu może zawierać zakodowany zapis danych, o których mowa w ust. 1. § 22. 1. Wojewoda przed wydaniem decyzji o udzie- 3. Wzór karty stałego pobytu określa załącznik nr 14 do rozporządzenia . leniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony może wezwać cudzoziemca do osobistego stawiennictwa w celu wyjaśn i enia istotnych okoliczności, niezbędnych do podjęcia decyzji. 2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji przed wydaniem decyzji o udzieleniu zezwolenia na osiedlenie się może wezwać cudzoziemca do osobistego stawiennictwa w celu wyjaśnienia istotnych okoliczności , niezbędnych do podjęcia decyzji. § 23. 1. W dniu, w którym decyzja o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony albo decyzja o udzielen iu zezwolenia na osiedlenie stała się ostateczna, wydaje się kartę czasowego pobytu albo kartę stałego pobytu, zwane dalej " kartą". 2. Kartę wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej zwoln iony. § 24. 1. Do karty czasowego pobytu wpisuje się: 1) nazwisko i imię (imiona) oraz imiona rodziców, 2) datę i miejsce urodzenia, 3) obywatelstwo, 4) miejsce zamieszkania - adres miejsca zameldowania na pobyt czasowy trwający powyżej 2 miesięcy, 5) płeć, wzrost w centymetrach i kolor oczu, 6) nazwę organu wydającego, 7) imiona i nazwiska, rok urodzenia i płeć małoletnich dzieci przebywających pod opieką cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej. § 26. W wypadku gdy cudzoziemiec nie jest w stanie dopełnić, z przyczyn od niego niezależnych, obowiązku meldunkowego na pobyt stały lub pobyt czasowy trwający powyżej 2 miesięcy, w karcie wpisuje się nazwę miejscowości, w której przebywa w chwili wydania karty. § 27.1. Z wnioskiem o wydanie nowej karty cudzoziemiec występuje do właściwego wojewody w razie: 1) zmiany nazwiska, imienia lub innych danych, które wpisuje się do karty, 2) zmiany wyglądu utrudniającego ustalenie jego toż­ samości, 3) uszkodzenia dotychczas posiadanej karty w stopniu utrudniającym posługiwanie się nią, 4) upływu terminu ważności dotychczas posiadanej karty stałego pobytu, 5) utraty dotychczas posiadanej karty. 2. W wypadkach określonych w ust. 1 pkt 1-4 cudzoziemiec powinien dołączyć do wniosku dotychczasową kartę oraz dokument paszportowy albo dokument podróży lub dokument podróży przewidziany w Konwencji genewskiej oraz decyzję o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony lub zezwolenia na osiedlenie się. 3. W wypadku określonym w ust. 1 pkt 5 cudzoziemiec powinien dołączyć do wniosku zaświadczenie o zgłoszeniu Policji utraty karty. -6- Dziennik Ustaw Nr 1 § 28. W wypadkach uzasadnionych szczególnymi okolicznościami można wydać kartę małoletniemu cudzoziemcowi, jeżeli posiada dokument paszportowy lub dokument podróży. § 29. 1. Karta podlega zwrotowi organowi, który ją wydał, w terminie 7 dni od zaistnienia wypadków określonych wart. 21 ust. 4 i 5 ustawy. 2. Karta stałego pobytu może być zwrócona Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji za pośred­ nictwem wojewody. § 30. 1. Wniosek o wydanie karty stałego pobytu, w związku z koniecznością jej wymiany wynikającą z art. 110 ust. 2 ustawy, może być złożony do dnia 26 czerwca 1998 r. do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, za pośrednictwem wojewody właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu . 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się dotychczas posiadaną kartę stałego pobytu, 2 fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, oraz przedkłada dokument paszportowy, dokument podróży lub dokument tożsamości cudzoziemca. 3. Kartę stałego pobytu wydaje się po okazaniu przez cudzoziemca dowodu uiszczenia opłaty. 4. W razie wydania karty stałego pobytu zwraca się cudzoziemcowi dotychczas posiadaną kartę pozbawioną cech użyteczności. 5. Jeżeli cudzoziemiec nie wystąpi z wnioskiem w terminie określonym w ust. 1, jego dotychczasowa karta stałego pobytu podlega unieważnieniu. § 31. Wzór wniosku o wymianę lub wydanie nowej karty czasowego pobytu lub karty stałego pobytu określa załącznik nr 15 do rozporządzenia . Rozdział 5 Postępowanie w sprawach dokumentów podróży i tymczasowych dokumentów podróży § 32. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie dokumentu podróży jest obowiązany złożyć: 1) wypełniony wniosek o wydanie dokumentu podróży, 2) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej do lat 13, jeżeli dokument podróży ma obejmować tę osobę, 3) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, 4) kartę stałego pobytu. 2. Dokument podróży wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej zwoln iony. 3. Wzór wniosku o wydanie dokumentu podróży określa załącznik nr 16 do rozporządzenia. § 33. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie tymczasowego dokumentu podróży jest obowiązany złożyć: 1) wypełniony wniosek o wydanie tymczasowego dokumentu podróży, 2) 2 fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, 3) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej do lat 13, jeżeli dokument ma obejmować tę osobę, Poz. 1 4) oświadczenie o okolicznościach, dniu i miejscu utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego - w wypadku jego utraty lub zniszczenia, 5) kartę w wypadku jej posiadania. 2. Tymczasowy dokument podróży może być wydany małoletniemu, który nie ukończył 13 roku życia, wyłącznie w wypadku, gdy posiadał on dokument paszportowy lub kartę albo był wpisany do dokumentu paszportowego lub karty przedstawiciela ustawowego. 3. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego odmawia wydania tymczasowego dokumentu podróży, jeżeli naruszałoby to umowy lub porozumienia międzynarodowe. 4. Tymczasowy dokument podróży wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej zwolniony. 5. Wzór wniosku o wydanie tymczasowego dokumentu podróży określa załącznik nr 17 do rozporządze­ nia. § 34. Tymczasowy dokument podróży może być wydany z urzędu cudzoziemcowi, w szczególności podlegającemu wydaleniu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli nie posiada on ważnego dokumentu paszportowego. § 35. 1. Wzór dokumentu podróży określa załącznik nr 18 do rozporządzenia. 2. Wzór tymczasowego dokumentu podróży określa załącznik nr 19 do rozporządzenia. § 36. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej jest obowiązany złożyć: 1) wypełniony wniosek o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej, 2) odpis aktu urodzenia osoby małoletniej, poniżej 13 roku życia, jeżeli dokument ma obejmować tę osobę, 3) 2 kolorowe fotografie o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm. 2. W szczególnie uzasadnionych wypadkach Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji może zwolnić cudzoziemca z obowiązku złożenia dokumentu, o którym mowa w ust. 1 pkt 2. 3. Dokument podróży przewidziany w Konwencji genewskiej wydaje się po okazaniu dowodu uiszczenia stosownej opłaty, jeśli cudzoziemiec nie został z niej zwolniony. 4. Wzór wniosku o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej określa załącznik nr 20 do rozporządzenia. 5. Wzór dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej określa załącznik do Konwencji, z tym że dokument podróży wydawany cudzoziemcowi, któremu nadano status uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera ponadto na pierwszej stronie okładki napis "Rzeczpospolita Polska" oraz wizerunek godła państwowego. § 37. Małoletniemu cudzoziemcowi, jeżeli ukończył 131at, wydaje się dokument podróży lub dokument podróźy przewidziany w Konwencji genewskiej na wniosek przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego. Dokument doręcza się przedstawicielowi ustawowemu. -7 Dziennik Ustaw Nr 1 Rozdział 6 Postępowanie w sprawie o nadanie statusu uchodźcy § 38. 1. Wniosek o nadanie statusu uchodźcy złożo­ ny przez cudzoziemca oraz postanowienie o wszczęciu postępowania w sprawie nadania statusu uchodźcy komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej przekazuje niezwłocznie Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji. 2. Cudzoziemiec, o którym mowa w ust. 1, powinien zgłosić się do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia o wszczęciu postępowania, w celu złożenia niezbędnych wyjaśnień. § 39. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji może zażądać złożenia do akt sprawy dokumentu paszportowego cudzoziemca ubiegającego się o nadanie statusu uchodźcy, jeżeli istnieją wątpliwości co do jego autentyczności lub zamieszczonych w nim wiz, odcisków pieczęci i adnotacji urzędowych albo jeżeli cudzoziemiec został przekazany do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umów lub porozumień międzynarodo­ wych. § 40. 1. W wypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa wart. 34 ust. 3, art. 35 ust. 2 i 3, art. 36 ust. 2 i 3 lub art. 38 ust. 3 ustawy, komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej niezwłocznie przekazuje Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji wniosek o nadanie statusu uchodźcy, wraz ze swoim stanowiskiem, w celu wydania decyzji o odmowie wszczęcia postępowania lub pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Poz. 1 nienia wyżywienia, warunków do utrzymania higieny oraz niezbędnej opieki medycznej spoczywa na uprawnionym do przyjmowania wniosków o nadanie statusu uchodźcy komendancie granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, a w miejscu, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 i 3, obowiązek ten spoczywa na kierowniku ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy lub placówki opiekuńczo­ wychowawczej. § 43. 1. W wypadku złożenia wniosku o nadanie statusu uchodźcy przez małoletniego, nad którym nie sprawuje pieczy przedstawiciel ustawowy, organ uprawniony do przyjęcia wniosku zobowiązany jest wystąpić do sądu o ustanowienie kuratora do reprezentowania małoletniego w postępowaniu o nadanie statusu uchodźcy i o umieszczenie małoletniego w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub ośrodku dla osób ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy. 2. Do czasu wydania rozstrzygnięcia przez sąd, małoletni, który nie ukończył 13 roku życia, umieszczany jest w placówce opiekuńczo-wychowawczej, małoletni zaś, który ukończył 13 rok życia - w ośrodku dla osób ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy. § 44. Cudzoziemiec ubiegający się o nadanie statusu uchodźcy powinien poinformować organ prowadzący postępowanie o nadanie statusu uchodźcy o zamiarze wyjazdu za granicę Rzeczypospolitej Polskiej na 7 dni przed terminem planowanego wyjazdu. § 45. Jeżeli małżonek lub małoletnie dzieci cudzoziemca, który uzyskał status uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, przebywają poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, właściwe polskie organy, na wniosek cu2. Decyzja o odmowie wszczęcia postępowania lub dzoziemca, powinny w miarę możliwości udzielić im o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania może być pomocy w uzyskaniu prawa wjazdu na terytorium Rzeprzekazana za pomocą urządzenia do przekazywania czypospolitej Polskiej w celu połączenia rodziny, chyba informacji pisemnych na odległość komendantowi . że zachodzą przesłanki określone wart. 13 ust. 1 ustagranicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, któ- wy. ry doręcza ją cudzoziemcowi. § 46. 1. Jeżeli zachodzą okoliczności, o których mo§ 41. Wzór wniosku o nadanie statusu uchodźcy wa wart. 39 ust. 2 ustawy, cudzoziemcowi, na czas w Rzeczypospolitej Polskiej określa załącznik nr 21 do trwania postępowania o nadanie statusu uchodźcy, rozporządzenia. wydaje się tymczasowe zaświadczenie tożsamości. § 42. 1. Na czas dokonania czynności, o których mo2. Tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzowa wart. 36 ust. 1 ustawy, cudzoziemiec może być jest ważne przez 3 miesiące, z możliwością ziemca umieszczony: przedłużenia okresu ważności na czas niezbędny do 1) w pomieszczeniu znajdującym się w obiektach na- wydania ostatecznej decyzji w sprawie o nadanie stależących do Straży Granicznej wskazanym przez tusu uchodźcy. uprawnionego do przyjmowania wniosków § 47. Do tymczasowego zaświadczenia tożsamości o nadanie statusu uchodźcy komendanta graniczcudzoziemca wpisuje się: nej placówki kontrolnej Straży Granicznej, 1) nazwę organu wydającego, 2) w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy: 2) datę i miejsce wydania,
10. a)kobieta o widocznej ciąży, 3) dane osobowe:
11. b)małoletni powyżej 13 roku życia, jeżeli nie spraa) imię i nazwisko, wuje nad nim pieczy przedstawiciel ustawowy
12. b)datę i miejsce urodzenia, lub opiekun faktyczny,
13. c)imiona rodziców,
14. c)małoletni poniżej 13 roku życia wraz z przedstad) obywatelstwo, wicielami ustawowymi lub opiekunami faktycze) imiona i nazwiska towarzyszących dzieci lub innymi sprawującymi nad nim pieczę, nych osób znajdujących się pod opieką, daty 3) w placówce opiekuńczo-wychowawczej - małolet­ urodzenia osób towarzyszących, ni poniżej 13 roku życia, przybywający do Rzeczy4) termin ważności, pospolitej Polskiej bez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. 5) podstawę wydania, 2. W wypadku umieszczenia cudzoziemca w miej6) imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe wydają­ scu, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, obowiązek zapewcego. -8- Dziennik Ustaw Nr 1 2. Wzór tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca określa załącznik nr 22 do rozporządze­ nia. § 48. Cudzoziemiec obowiązany jest zwrócić tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji w ciągu 7 dni od dnia doręczenia ostatecznej decyzji w sprawie o nadanie statusu uchodźcy. § 49. 1. W wypadku utraty tymczasowego zaświad­ czenia tożsamości cudzoziemca, cudzoziemiec jest obowiązany zawiadomić o tym w terminie 3 dni Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji. 2. Cudzoziemiec, który odzyskał tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca po zgłoszeniu jego utraty, jest obowiązany zawiadomić o tym niezwłocznie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, a w razie wydania nowego zaświadczenia - zwrócić zaświadczenie odnalezione. Rozdział 7 Postępowanie w sprawie o udzielenie azylu § 50. 1. Cudzoziemiec ubiegający się o azyl w Rze- czypospolitej Polskiej jest obowiązany złożyć pisemny wniosek o udzielenie azylu. 2. Wniosek o udzielenie azylu powinien zawierać: 1) dane osobowe:
15. a)imię i nazwisko,
16. b)datę i miejsce urodzenia,
17. c)imiona rodziców,
18. d)obywatelstwo,
19. e)dotychczasowe miejsce zamieszkania,
20. f)wykształcenie,
21. g)zawód, 2) informacje o posiadanym dokumencie stwierdzają­ cym tożsamość, 3) szczegółowe uzasadnienie wskazujące na przyczyny poszukiwania ochrony i wyjaśniające okolicznośc i oraz powody opuszczenia kraju pochodzenia. Poz. 1 sce przebywania cudzoziemca w czasie zaistnienia lub ujawnienia zdarzenia będącego podstawą wystąpienia z takim wnioskiem, albo ze względu na ostatnie miejsce jego pobytu stałego lub czasowego. § 52. 1. Wniosek o wydalenie cudzoziemca powinien zawierać: 1) dane osobowe, w tym:
22. a)imię i nazwisko,
23. b)datę i miejsce urodzenia,
24. c)imiona rodziców,
25. d)obywatelstwo,
26. e)dotychczasowe miejsce zamieszkania, 2) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką cudzoziemca -w zakresie, o którym mowa w pkt 1, 3) informację o posiadanym przez cudzoziemca dokumencie stwierdzającym tożsamość, a w razie jego braku - dowody potwierdzające tożsamość, 4) wskazanie podstawy prawnej uprawniającej do podjęcia decyzji o wydaleniu, 5) uzasadnienie. 2. W wypadku zaistnienia konieczności odstawienia cudzoziemca do granicy, wniosek o wydalenie powinien ponadto zawierać : 1) przewidywany termin i sposób wydalenia, 2) przewidywane koszty wydalenia, jeżeli są możliwe do ustalenia w dniu złożenia wniosku. 3. Jeżeli nie moźna ustalić danych wymienionych w ust. 1 pkt 1, wniosek powinien wskazywać przyczyny niemoźności ich ustalenia oraz dane uprawdopodobnione. § 53. Przed wydaniem decyzji o wydaleniu wojewoda obowiązany jest sprawdzić, czy cudzoziemcowi nie nadano statusu uchodźcy lub nie ubiega się on o nadanie mu statusu uchodźcy albo czy nie udzielono mu azylu lub zezwolenia na osiedlenie się. § 54. O zamiarze wydania decyzji o wydaleniu z urzędu, wojewoda informuje właściwego komendanta wojewódzkiego Policji. 3. Wniosek składa się: 1) za granicą - do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, za pośrednictwem kierownika polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego, 2) w kraju - bezpośrednio do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji lub za pośrednictwem komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej uprawnionego do przyjmowania wniosków o nadanie statusu uchodźcy. 4. Kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego i komendant gran icznej placówki kontrolnej Straźy Granicznej obowiązani są niezwłocznie przekazać wniosek Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji w celu wydania decyzji. § 55. 1. W wypadku gdy cudzoziemiec podlegający wydaleniu nie posiada ważnego dokumentu paszportowego, właściwy komendant wojewódzki Policji, komendant oddziału Straży Granicznej lub wojewoda, który wydał decyzję o wydaleniu z urzędu, występuje do właściwego obcego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego o wydanie dokumentu paszportowego. Rozdział 8 § 56. Wojewoda rozstrzyga o kosztach związanych z wydaleniem cudzoziemca w decyzji o wydaleniu lub w odrębnej decyzji. Postępowanie w sprawie wydalania cudzoziemców z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej § 51 . Wniosek o wydalenie cudzoziemca z teryto- rium Rzeczypospolitej Polskiej upoważniony organ składa do wojewody właściwego ze względu na miej- 2. Jeżeli w Rzeczypospolitej Polskiej nie ma przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego państwa pochodzenia cudzoziemca, o wydanie dokumentu paszportowego występuje się za pośred­ nictwem Komendanta Głównego Straży Granicznej . 3. W wypadku gdy uzyskanie dokumentu paszportowego nie jest możliwe, cudzoziemcowi można wydać tymczasowy dokument podróży. § 57. 1. Wojewoda odnotowuje wydanie decyzji o wydaleniu cudzoziemca w dokumencie paszportowym, dokumencie podróży lub tymczasowym dokumencie podróży cudzoziemca poprzez odciśnięcie pie- Dziennik Ustaw Nr 1 -9- częci, której wzór określa załącznik nr 23 do rozporzą­ dzenia. 2. O wydanej decyzji o wydaleniu wojewoda informuje niezwłocznie Komendanta Głównego Straży Granicznej i właściwego komendanta wojewódzkiego Policji. 3. Wojewoda, który wydał decyzję o wydaleniu lub decyzję w sprawie kosztów związanych z wydaleniem, przekazuje niezwłocznie tytuł wykonawczy właściwe­ mu urzędowi skarbowemu w celu ściągnięcia kosztów związanych z wydaleniem, zgodnie z art. 62 ust. 4 usta- wy. § 58. Małoletniego, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, można wydalić wyłącznie pod pieczą przedstawiciela ustawowego, chyba że wydalenie prowadzone jest w taki sposób, że małoletni przekazany zostanie przedstawicielowi ustawowemu albo przedstawicielowi właściwych władz państwa, do • którego następuje wydalenie. § 59. 1. Wniosek o umieszczenie cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia powinien zawierać: 1) dane osobowe cudzoziemca:
27. a)imię i nazwisko,
28. b)datę i miejsce urodzenia,
29. c)imiona rodziców,
30. d)obywatelstwo,
31. e)dotychczasowe miejsce zamieszkania, 2) informację o posiadanym przez cudzoziemca dokumencie stwierdzającym tożsamość, a w razie jego braku - dowody potwierdzające tożsamość, 3) wskazanie podstawy prawnej uprawniającej do podjęcia decyzji o wydaleniu, 4) wskazanie ośrodka albo aresztu, w którym cudzoziemiec powinien być umieszczony, 5) uzasadnienie wniosku. 2. Jeżeli nie można ustalić danych wymienionych w ust. 1 pkt 1, w szczególności jeżeli cudzoziemiec nielegalnie przekroczył granicę i nie posiada dokumentu paszportowego, wniosek powinien wskazywać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz dane uprawdopodobnione. wydaniu przez sąd postanowienia o umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia, funkcjonariusze jednostki organizacyjnej Policji lub Straży Granicznej wskazanej przez sąd doprowadzają cudzoziemca do strzeżonego ośrodka albo aresztu w celu wydalenia. § 60. Po § 61. Cudzoziemca umieszczonego w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia zwalnia się w razie: 1) uchylenia przez sąd postanowienia o umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia, 2) przystąpienia do odstawienia cudzoziemca do granicy Rzeczypospolitej Polskiej, 3) uchylenia lub stwierdzenia nieważności decyzji o wydaleniu cudzoziemca z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 4) nadania cudzoziemcowi statusu uchodźcy lub udzielenia azylu, 5) niewykonania decyzji o wydaleniu cudzoziemca w terminie 90 dni od dnia jego zatrzymania, Poz. 1 - o czym niezwłocznie informuje się sąd, który wydał postanowienie o umieszczeniu cudzoziemca w strzeżonym ośrodku albo w areszcie w celu wydalenia. § 62. Komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej, właściwy dla przejścia granicznego, przez które cudzoziemiec opuścił terytorium Rze- czypospolitej Polskiej, informuje o tym fakcie wojewodę, który wydał decyzję o wydaleniu. Rozdział 9 Tryb i zasady prowadzenia wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany § 63. 1. Wykaz, o którym mowa wart. 64 ustawy, prowadzi się w systemie informatycznym. 2. Dane zamieszczone w wykazie są udostępniane uprawnionym organom w formie elektronicznej lub w formie wydruku komputerowego. 3. Wzór wykazu określa załącznik nr 24 do rozporzą­ dzenia. § 64. Wykaz zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) imiona rodziców i nazwisko rodowe matki, 4) datę i miejsce urodzenia, 5) płeć, 6) obywatelstwo, 7) określenie dokumentu, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu, 8) miejsce zamieszkania, 9) podstawę prawną wpisu, 10) podstawę faktyczną wpisu, 11) określenie organu wnioskującego o dokonanie wpisu, 12) datę wpisu, 13) termin obowiązywania wpisu, 14) numer akt osobowych, 15) inne dane mające związek z wpisem do wykazu . § 65. 1. Organ wnioskujący o dokonanie wpisu do wykazu określa termin obowiązywania wpisu, nie dłuż­ szy niż 5 lat. 2. Organ, o którym mowa w ust. 1, w wypadku zmiany lub ustania przyczyn uzasadniających wpis do wykazu występuje do Komendanta Głównego Straży Granicznej o skrócenie terminu obowiązywania wpisu lub o jego wykreślenie z wykazu . 3. Organ, o którym mowa w ust. 1, w wypadku uzasadniającym konieczność utrzymania wpisu występu ­ je w terminie 14 dni przed upływem terminu obowią­ zywania wpisu do Komendanta Głównego Straży Granicznej z wnioskiem o przedłużenie terminu wpisu na czas nie dłuższy niż 5 lat. 4. Komendant Główny Straży Granicznej wykreśla dane cudzoziemca z wykazu, jeżeli upłynął termin obowiązywania wpisu, a organ wnioskujący nie wystąpił z wnioskiem o jego przedłużenie. § 66. 1. Do czynności w zakresie dokonywania wpisów i skreśleń z wykazu, podejmowanych przez Komendanta Głównego Straży Granicznej z urzędu, stosuje się odpowiednio § 65. - Dziennik Ustaw Nr 1 2. W wypadku dokonania wpisu z urzędu na podstawie zawiadomienia dokonanego przez sąd w trybie określonym wart. 90 ust. 3 pkt 1 ustawy, termin obowiązywania wpisu nie może być krótszy od terminu zatarcia skazania. § 67. Dane umieszczone w wykazie udostępnia się organom prowadzącym postępowanie o wydanie wizy lub o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, na ich żądanie, w związku z toczącym się postępowaniem. Rozdział 10 Tryb i zasady prowadzenia rejestrów i ewidencji § 68. Rejestry i ewidencja mogą być prowadzone w systemie informatycznym. § 69. 1. Rejestr złożonych wniosków wizowych i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, kierownik polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzę­ du konsularnego, wojewoda i komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) narodowość, 5) datę złożenia wniosku, 6) rodzaj wnioskowanej wizy, 7) rodzaj i datę wydanej decyzji, 8) liczbę osób objętych decyzją, 9) informację o uiszczeniu opłaty skarbowej lub konsularnej albo o odstąpieniu od jej pobrania wraz ze wskazaniem podstawy prawnej i faktycznej, 10) sygnaturę akt, 11) inne dane mające związek z wpisem do rejestru. 3. W wypadku osób ubiegających się o wydanie wizy repatriacyjnej do rejestru wpisuje się również numer i datę zgody na repatriację, wydanej przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, oraz dane osobowe, o których mowa w ust. 2 pkt 2-5, dotyczące członków najbliższej rodziny cudzoziemca (małżonka, dzieci) nie będących polskiej narodowości lub polskiego pochodzenia, którzy uzyskali zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony. 4. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 25 do rozporządzenia. § 70. 1. Rejestr decyzji o wydaleniu oraz osób wydalonych z Rzeczypospolitej Polskiej prowadzi wojewoda. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) określenie dokumentu, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu, 5) określenie organu wnioskującego, 6) rodzaj i datę wydanej decyzji, 7) liczbę osób objętych decyzją, 8) datę wykonania wydalenia, 9) sygnaturę akt, 10- Poz. 1 10) inne dane mające związek z wpisem do rejestru. 3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 26 do rozporządzenia. § 71. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz wojewoda. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) narodowość, 5) datę złożenia wniosku, 6) rodzaj i datę wydanej decyzji, 7) liczbę osób objętych decyzją, 8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty czasowego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania, 9) sygnaturę akt, 10) dane dotyczące wydania karty czasowego pobytu, 11) informację o utracie lub wymianie karty czasowego pobytu. 3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 27 do rozporządzenia. § 72. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) narodowość, 5) datę złożenia wniosku, 6) rodzaj i datę wydanej decyzji, 7) liczbę osób objętych decyzją, 8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania, 9) sygnaturę akt, 10) dane dotyczące wydania karty stałego pobytu, 11) informację o utracie lub wymianie karty stałego pobytu. 3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 28 do rozporządzenia. § 73.1. Rejestr złożonych wniosków o nadanie statusu uchodźcy i wydanych w tych sprawach decyzji i postanowień prowadzi Minister Spraw Wewnętrz­ nych i Administracji oraz uprawniony do przyjmowania wniosków o nadanie statusu uchodźcy komendant granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) narodowość, 5) datę złożenia wniosku, 6) datę wydania postanowienia o wszczęciu postępo­ wania o nadanie statusu uchodźcy, 7) rodzaj i datę wydanej decyzji, 8) liczbę osób objętych decyzją, Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 11 - 9) sygnaturę akt, 10) informację o wydaniu tymczasowego zaświadcze­ nia tożsamości cudzoziemca, jego zwrocie lub utracie, 11) informację o wydaniu dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej, 12) informację o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i o wydanej karcie czasowego pobytu. 3. Rejestr prowadzony przez komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej nie obejmuje danych zawartych w ust. 2 pkt 6, 7,11 i 12, natomiast zawiera rodzaj i datę wydanych postanowień i decyzji, o których mowa wart. 36 ust. 3 ustawy. 4. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 2, określa załącznik nr 29 do rozpor~ądzenia. 5. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 3, określa pkt 4, zamieszcza się w rejestrach, za zgodą zainteresowanego cudzoziemca. 2. Dane te mogą być gromadzone i przetwarzane wyłącznie jako dane statystyczne i nie mogą być udostępniane łącznie z danymi osobowymi cudzoziemców. § 77. Organy prowadzące wykaz, rejestry i ewidencję mogą udostępniać sobie wzajemnie lub organom je nadzorującym dane w nich zawarte, w związku z prowadzonymi postępowaniami określonymi w ustawie. Rozdział 11 Przepisy przejściowe i końcowe § 78. 1. Do dnia 31 grudnia 1998 r. zaproszenia mogą być sporządzane w formie oświadczenia z notarialnie poświadczonym podpisem osoby zapraszającej. załącznik nr 30 do rozporządzenia. § 74. 1. Rejestr złożonych wniosków o udzielenie azylu i wydanych w tych sprawach decyzji prowadzi Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji. 2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko, 3) obywatelstwo, 4) narodowość, 5) datę złożenia wniosku, 6) rodzaj i datę wydanej decyzji, 7) liczbę osób objętych decyzją, 8) informację o uiszczeniu opłaty za wydanie karty stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania, 9) sygnaturę akt, 10) dane dotyczące wydania zezwolenia na osiedlenie się, 2. Zaproszenie, o którym mowa w ust. 1, powinno wart. 15 ust. 2 ustawy, zawierać dane określone w szczególności: 1) imię i nazwisko osoby zapraszającej lub nazwę instytucji zapraszającej i osób działających z jej upoważnienia, 2) adres osoby zapraszającej, 3) serię i numer dokumentu tożsamości osoby zapraszającej lub osób działających z upoważnienia instytucji, 4) imię i nazwisko osoby zapraszanej, 5) obywatelstwo osoby zapraszanej, 6) datę i miejsce urodzenia osoby zapraszanej, 7) adres osoby zapraszanej. 3. Zaproszenie, o którym mowa w ust. 1, osoba zaw 3 egzemplarzach u właściwego wojewody. Zaproszenie podlega wpisowi do ewidencji praszająca składa zaproszeń. 11) dane dotyczące karty stałego pobytu. 3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 31 do rozporządzenia. § 75. 1. Ewidencję zaproszeń prowadzi wojewoda. 2. Ewidencja, o której mowa w ust. 1, zawiera: 1) liczbę porządkową, 2) imię i nazwisko osoby zapraszanej, 3) obywatelstwo osoby zapraszanej, 4) imię i nazwisko osoby zapraszającej lub nazwę instytucji zapraszającej, 5) obywatelstwo osoby zapraszającej, 6) adres osoby zapraszającej lub adres instytucji zapraszającej, 7) termin ważności zaproszenia, 8) liczbę dni, na które dokonano zaproszenia, 9) datę wpisu do ewidencji, 10) imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby dokonującej wpisu, 11) numer formularza zaproszenia, 12) inne dane mające związek z wpisem do ewidencji. 3. Wzór ewidencji, o której mowa w ust. 1, określa § 79. Tracą moc: rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 25 września 1963 r. w sprawie obowiązków osób trzecich oraz instytucji odpowiedzialnych za dopełnienie przez cudzoziemca obowiązku rejestracji (Dz. U. Nr 43, poz. 241), 2) rozporządzenie Ministrów Spraw Wewnętrznych i Spraw Zagranicznych z dnia 1 października 1963 r. o szczegółowych zasadach i trybie postępowania w sprawach cudzoziemców oraz o wzorach dokumentów dla cudzoziemców (Dz. U. Nr 43, poz. 242, z 1965 r. Nr 21, poz. 134, z 1966 r. Nr 44, poz. 266, z 1972 r. Nr 9, poz. 55 i z 1996 r. Nr 8, poz. 49), 3) zarządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 25 września 1963 r. w sprawie rejestracji cudzoziemców za pośrednictwem osób trzecich lub instytucji (Monitor Polski Nr 74, poz. 369), 4) zarządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 22 października 1971 r. w sprawie zwolnienia niektórych cudzoziemców od obowiązku rejestracji (Monitor Polski Nr 52, poz. 341). 1) § 80. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. załącznik nr 32 do rozporządzenia. § 76. 1. Dane dotyczące narodowości, o których mowa w § 69 ust. 2 pkt 4, § 71 ust. 2 pkt 4 i § 72 ust. 2 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Tomaszewski -12- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Admini stracji z dnia 23 grudnia 1997 r. (poz. 1) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU - KWESTIONARIUSZA WIZOWEGO strona 1 KWESTIONARIUSZ WIZOWY B wypełnić na maszynie lub pismem naśladującym druk 1. Nazwisko 11 . Cel pr zyjazdu do Polski 12. Miejsce pobytu w Polsce. Nazwiska do których się udaje IIIIIIIIIIIIIIII adresy osób (nazwy Instytucji), równie! poprzednie Nazwisko panieńskie - u mętatek 13. Rodzina 2. Imiona w Polsce (rodzice. rodzeństwo równiet wspólmalżonka . stopień pokrewieństwa. Imię. nazwisko I adres): 3. Imiona rodziców 4. Data urodzenia dzień Miejsce urodzenia miesiąc rok 14. Środek lokomocji miejscowość Nr samochodu Marka samochodu kraj 15. Liczba dzieci towarzyszących wpisanych do paszportu 5. Obywatelstwo 16. Data emigracji z Polski 6. Adres zamieszkania - Jeśli zamieszkiwal w Polsce miejscowość ulica 17. Data poprzedniego pobytu w Polsce Nr domu tel. 7. Nazwa zakladu pracy 18. Czy otrzymal kiedykolwiek odmowę polskiej wizy. Jeśli tak - w Jakim kraju i kiedy? 19. Kiedy I na Ile dni zamierza przybyć do Polski 8. Zajmowane stanowisko 20. Nr paszportu 9. Adres zakladu pracy Oświadczam. te podane Informacje są zgodne z prawdą 10. Dane dol. wsp6lmal!onka Imiona .. . . . . . . ... .. . . ... . .. . . . . .. .... . .• . • .• . ... .. ... Data I miejsce urodzenia .. . . . • ....• ......•. . . .. . ... ... .. . .. Nazwisko panieńskie .. . . . ........ . •. ...... . . . ... ... . . .... Imię oJca . . . . . . ... . ..... .. .. . ...... . . . . . ..... .... . . . . . . 21. Podpis I data strona 2 Wjazd Wiza Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Ważna dni . .. . .. . .. . . .•.. . . . .. . . . . ... . ............ ·krotna Data . . ........ .•. . .. .. . . - Dziennik Ustaw Nr 1 13- Poz. 1 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE WIZY strona 1 I/I (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) I/I miesiąc rok dziell ( Miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4. Wniosek wypelnia się w języku polskim . Fotografia WNIOSEK O udzielenie wizy D D pobytowej lub pobytowej z prawem do pracy D lub tranzytowej (zaznaczyć znakiem ,)(" odpowiedni rodzaj wizy) do .................................................................................................. . (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) Wypełnia wnioskodawca* A. UANł<: OSOBOWI-; CUUZOZłJ<:MCA 1. Nazwisko: 2. Nazwiska poprzednie: 3. Nazwisko rodowe (panicIlskic): 4. Imit;: (imiona): 5. Imię ojca : 6. Imię matki : 7. Nazwisko rodowe matki: I/I 8. Data urodzenia : rok miesiąc 10. Miejsce urodzenia : 11. Kraj urodzenia (nazwa paiIstwa): 12. Narodowość* : 13. Obywatelstwa. 14. Stan cywilny:* 15. Wyksztalcenie: 16. Zawód wykonywany: 17. Kraj zamieszkania (nazwa państwa) : * patrz: Pouczenie - str. 4 • I/I 9. Pleć * dzielI I I U - Dziennik Ustaw Nr 1 14- Poz. 1 strona 2 18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby małoletniej towarzyszącej wnioskodawcy, należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 10 Pouczenia. I DOKUMENT PASZPORTOWY B. l.Typ dokumentu: 2. Seria: 4. Data wydania dokumentu: 5. Data ważności dokumentu: 6. Wydany przez: 7. Liczba wpisanych osób: c. TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WŁADZE POLSKIE (wypełnia się , jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego) dokument podróży tymczasowy dokument podróży D D dokument podróży przewidziany w Konwencji genewskiej D D tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (zaznaczyć znakiem "X' odpowiedni typ dokumentu) 2. Numer: l . Seria: I/I 3. Data wydania dokumentu: rok I/I 4. Data ważności dokumentu: rok I/I dzień miesiąc I/I dzień miesiąc 5. Organ wydający: 6. Liczba wpisanych osób: D. MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI 1. Województwo: 2. Miejscowość : 3. Ulica: 5. Nr mieszkania: 4. Nr domu: 6. Kod pocztowy: I- 7. Nazwa własna lokalu mieszkalnego (np. mieszkanie prywatne, hotel, mieszkanie spółdzielcze, dom studencki itp.) . ... i,tl r I ~ ... l,h~ ~,.".,(,.. "" - Dziennik Ustaw Nr 1 15- Poz. 1 strona 3 E. UZASADNIENIE WNIOSKU (zaznaczyć znakiem ,X" odpowiedni rodzaj wizy) 1. Proszę o udzielenie wizy .... - krotnej* D pobytowej lub tranzytowej lub pobytowej z prawem do pracy D D z ważnością do dnia: rok miesiąc dzień 2. Przebywam w RP na podstawie (zaznaczyć odpowiednio znakiem "X"): D Wizy (podać rodzaj) ................ ,............ ....................... ..... ....... ..... .. . numer ......................................... ..... ............ . wydanej przez .. . " . .. .... .. ..... .. .. .. .. .. .. ... .. .... .. ... ... ... .. .. ... ... ... na okres D Dokumentu turystycznego, ważnego przez okres .... - krotnej ...... ... .. .... ..... .... ........................... ............ ......... ............... .. ... ..... ., wystawionego przez D Zaproszenia, wystawionego na okres ................. , wystawionego przez .... ................................................................ . D W ramach ruchu bezwizowego 3. Data ostatniego \\jazdu do RP (przekroczenia granicy): dzień rok 4. Miejsce przekroczenia granicy (nazwa przejścia granicznego): 5. W przypadku podróży tranzytowej podać kraj docelowy: 6. Cel ubiegania się o wizę (należy podać szczegółowe uzasadnienie i okoliczności) : Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3." CPodpisskładającego wniosek) Zalączniki:* Miejsce na opłatę wizową i znak opłaty skarbowej
32. l)dokument paszportowy 2) potwierdzenie zameldowania na terytorium RP 3) ....... ......... ..... ..... ..................... ..... .. ........ .... .. .. .. 4) .......... ............................................ .......... .. .... . . * patrz: Pouczenie - str. 4 -, - Dziennik Ustaw Nr 1 16- Poz. 1 strona 4 . F. ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ rozpatrujący wniosek Nr systemo\\-)' osoby: Nr systemo\\-)' wniosku : 1/ 1 l . Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby przyjmującej wniosek: 2. Rodzaj decyzji wizowej: 1/ 1 miesiąc rok 1...................................... . dzień .. .... ..... .. ...... ... ... .... .. .... ... .. .. ...... .... .. .. ...... ...... 3. Wiza: ... .. - krotna 4. Liczba osób objętych decyzją : 6. Data ważności 5. Data \\-)'dania decyzji wizowej : 1/ 1 rok 1/ 1 miesiąc 1 wizy: ,-I--,----,----,---,I-'-/...L..I---1----1-1'-l/1-,--,-,--, dzień 1/ 1 7. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe , podpis osoby \\-)'dającej decyzję : miesiąc rok 1/ 1 8. Data \\-)'stawienia wizy: rok 9. Seria i numer blankietu wizy seria: miesiąc rok U 1/ 1 dzień 1.................................... .. dzień 1/ 1 miesiąc dzień miesiąc dzień numer: 10. Liczba porządkowa rejestru i symbol \\-)'danej wizy: II. Data i podpis osoby odbierającej dokument: rok (podpis) 12. Podstawa prawna w przypadku zastosowania obniżenia lub zwolnienia z opłaty skarbowej za wizę : Pouczenie
33. l)2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. W zależności od rodzaju sprawy, organ rozpatrujący wniosek może żądać od wnioskodawcy złożenia dodatkowych wyjaśnień i dołączenia uzupełniających dokumentów. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie, punkt F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny , K - dla kobiety. Rubryka "narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona. W rubryce "Stan cywilny" używać sformułowań : panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. W punkcie E. l . w polu dotyczącym ,,krotności " wizy należy wpisać w zależności od planowan~j liczby przekroczeń granicy odpowiednio: I - dla jednokrotnej , 2 - dla dwukrotnej , 3 - dla trzykrotnej , 4 - dla czterokrotnej , w - dla wielokrotnej . Do podania należy dołączyć : dokument paszportowy, potwierdzenie zameldowania na terytorium RP, znaki opłaty skarbowej, fotografię (typu paszportowego). 10) W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby małoletnie i inne - wpisane do dokumentu paszportowego wnioskodawcy należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa , załączyć fotografię (typu paszportowego) i znaki opłaty skarbowej . .. L. Dziennik Ustaw Nr 1 -17- Poz. 1 Załącznik nr 3 WZÓR WIZ: POBYTOWEJ (TRANZYTOWEJ, REPATRIACYJNEJ) RZECZPOSPOLITA POLSKA REPU BUC OF POLAND RBPUBUOUB DE POLOONE CZAS POIM\J ~ ._._ _ _____ DNI ...... /"'* ...... A 0000000 Wzór wiz posiada serię A lub B - Dziennik Ustaw Nr 1 18- Poz. 1 Załącznik nr 4 WZÓR WIZY POBYTOWEJ Z PRAWEM DO PRACY RZECZPOSPOLITA POLSKA KI·Pł J UI ,If. UJ l'OI ANI) Ml!-I'UUI ,IOllh I)ti J10LoGNE wM... "o , .,III.Il/do,....,.,., fIIOiIIł' ",, __"""vrv ... \.. Cl.... ,(Il.'""'~. "'" o ...rAWVQANIA ...... " • B..... ,,,.·........ AIII c 000000 0 Wzór wizy posiada serię C lub D Dziennik Ustaw Nr 1 - 19- Poz. 1 Załącznik nr 5 WZÓR BLANKIETU WIZY Adnotacje urzędowe (meldunki, prolongaty) Rzeczp ospolita Polska Stemple kontroli g ranicz nej R P wjazd wyja zd Wiza Miejsce na lotogra/ilJ ···· .. ·i;laZwiiJh(jj ··········· ........ ..... ...... . ... ................... ·········iimlo;;aj""" ·········· ........ ......... .. . ..... ......... .. ........... {(iai. ·urOdzenia) ····················· ...... . .................. ......... "iobgii'-at-eiitiwoi'........................... . Dziennik Ustaw Nr 1 - 20- Poz. 1 Załącznik nr 6 WZÓR PIECZĘCI POŚ~IADCZAJĄCEJ CZAS POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Podane niżej wzory stampil powinny mieścić się w prostokącie o szerokości 60 mm i wysokości 50 mm. SKALA 1:1 Na podstawie art. 13 ust.4 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz.U. Nr114, poz.739) wydano decyzję Nr ............. .... ..... z dnia o określeniu czasu pobytu na terytorium RP do dnia ..... .. .......... . . .. . .. ......... . (miejscowość , data) ( podpis) m.p Załącznik nr 7 WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ ODMOWĘ WYDANIA WIZY (ODMOWĘ WJAZDU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ) Podane niżej wzory stampil powinny mieścić się w prostokącie o szerokości 60 mm i wysokości 50 mm. SKALA 1:1 Na podstawie art. 13 ust .. ustawy z . dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Oz.U.Nr114, poz.739) wydano decyzję Nr. .. .. z dnia ........... . o odmowie wydania wizy (o odmowie wjazdu na terytorium RP"). (miejscowość , data) ( podpis) m.p Dziennik Ustaw Nr 1 -21- Poz. 1 Załącznik nr 8 WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ UNIEWAŻNIENIE WIZY Podany niżej wzór stampil powinien mieścić się w prostokącie o szerokości 60 mm i wysokości 50 mm. SKALA 1:1 Na podstawie art. 13 ust... . ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr114, poz.739) wydano decyzj ę Nr .......... z dnia .. ..... . unieważnieniu wizy, wydanej o .... ... .......... ...... . przez .. ... ............ nr ........... ............................ . .......... . .. (miejscowość , data) (podpIs) m. p niepotrzebne skreślić. o N co :::J :::J WZÓR ZAPROSZENIA r:- eC/l Q.) ~ z Zaproszenie zapraszam na dni obywatela ......... . Ser. Z A 0000000 [panSIWOI ..................... -..... N N ( imię i nazwisko. imię ojcaJ [miejsce .talego pobytu I Jednoczesnie zobowiązuję się do pokrycia wszelkich koszlów związanych z pobytem osoby zaproszonej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym kosztów zamieszkania, utrzymania, ewentualnego leczenia lub wydalenia z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. lpodpis zapraszającegol \J o N o N CD :J :J 7' C ..... Ol (Jl :2: Z Pouczenie Jednoczesnie przypominam, że zgodnie z art. 29 usla\V)' z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludnosci i dowodach osobistych Ij.l. Oz.u. z 1984 r. NI' 32, poz. 174 z pozniejszymi zmianami} w związku z art. 26 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach IOz.U. Nr 114, poz. 739} na osobie zapraszającej spoczywa obowiązek dokonania zameldowania. IOI','lłU:~~n i( 1 orW'llllI Niniejsze zaproszenie uzyskuje ważnosc z chwilą wpisania go do ewidencji zaproszen i jest ważne przez 12 mjesięcy. Zaproszenie to zostało ujęte w rejestrze pod numerem ................. . N W fminlsC'Q\'YOsc, dUla, słownie m -cI fimiQ, nazwisko, slanO\visko służlxn\f'ł mp Oplat ~ skarbową uiszczono (data. ilTli~' 1H1Z\v1Sko . stanowIsko slużhO\\"C1 rnieISC(' na stempel kontroli granicl,ne, ""tl O N - Dziennik Ustaw Nr 1 24- Poz. 1 Załącznik nr 10 WZÓR WNIOSKU O WYDANIE WIZY REPATRIACYJNEJ strona 1 l /l rok (PieCz\!Ć z nazwą organu prl.yjmującego ) miesiąc (Miej sce i data zlożenia wniosku \ wllIosek ) r---------~~~------------------------------------. Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z POUCZENIEM zamieszczonym na str. 24. Wniosek wypełnia się w języku polskim. Fotografia 4.5 x 3.5 cm WNIOSEK O wydanie wizy repatriacyjnej (Wypclniają cudzoziemcy narod owości lub pochodzenia pol skiego, którzy chcą przesiedlić si y na sta le do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci) do .................................................................................................. . (Nal.wa orga nu , do którego skladany jest wniosek) CZĘŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY ( wypełnia wnioskodawca) A. OSWIAUCZENm WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany (podpisana) oświadczam , że jestem pochodzenia polskiego ( narodowości polskiej* ) i pragn\! prl.esicdlić si\! na stale do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant. Z nam przepisy polskiej uSlawy o obymltelsl\l'ie pr Le"'idujące . że osoby przybywa.iilce do Polski na podstawie wi zy repatriacyjnej nabymlją obywatelstwo polskie z mocy prawa . ..... miesiąc rok B. .................. . ( Miejsce złożenia wniosku i podpis wnioskodawcy) d zień HANE OSOBOWI~ WNIOSKOOAWCY I. Nazwisko: l l l l U U 2. Czy u żywa l(
34. a)innyc h nazwisk? ( wstawić " x" w odpowiedniej mbryce ) Jakich ? Nazwisko(
35. a)popr Lednie : l Tak L-~~ Nie _ _L--L~_ _~-L__L--L~__~-L__L--L~__~-L__L--L~ 3. Nal.wisko rodowe ( panieilskie ): 4 . Imiona ( podkre ś lić uży wane) : 5. lm i\! ojca : 6. Imi\! matki : l l 7. Nazwisko rodowe matki : 8 . Data urodzenia: rok miesiąc u 9. Pleć : ( wpi sać M-dla m ężczy/11y , K-dla kobi ety) <) Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy: (wypełnia si y tylko w przypadku , gdy rodzic (opiekun ) sklada wniosek w zastępstwie osoby nicpclnoletnicj (dziecka), 7. którą pragnie przesiedlić si y do RP) - patrz Pouczenie pkt 4J - Dziennik Ustaw Nr 1 25- Poz. 1 strona 2 C. RYSOPIS 1. Wzrost ( w cm ): Kolor oczu: Znaki szczególne: D. MIEJSCE URODZENIA 1. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość: E. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ* l. PochodzenielNarodowość*: ---L.---'_.L.--..L--'--~---J..---,I_.1...1---J..---''--.L.--...J..I---'I'---'----'-----'-----'----'_.L.----'----' L...I 2. Czy deklarowal(
36. a)inne(ą) pochodzenie/narodowość* ? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) U U Tak Nie 3. Jakie/Jaką* ? 4. Kiedy? 5. W jakim celu? F. OBYWATELSTWO l. Obywatelstwo ( w dniu urodzenia ): 2. Obywatelstwo ( obecne ): I I I I 3. Czy posiadał(
37. a)inne obywatelstwo? ( wstawić " x" w odpowiedniej rubryce) U U 4. Jakie ? 5. Kiedy ? 6. Co bylo powodem zmiany? Tak Nie - Dziennik Ustaw Nr 1 26- Poz. 1 strona 3 STAN CYWILNY (wpisać: kawaler, pmma, żonaty, mężatka , rozwiedziony(a), wdowiec(a)) G. 1. Stan cywilny : 2. Dołączam następujący(
38. e)uwierzytelniony(
39. e)dokument(
40. y)poświadczający(
41. e)stan cywilny i jego zmiany ( wymienić - patrz Pouczenie pkt 5 i 6 ) : H. DOKUMENT PASZPORTOWY WNIOSKODAWCY ( pat'-l Pouczenie pkt 4 ) : 1. Typ dokumentu: I 2. Seria: I/I I/I I 4. Data wydania dokumentu: 3. Numer: rok miesiąc I/I 5. Data ważności dokumentu: rok dzień I/I miesiąc dzień 6. Wydany przez: 7. Liczba wpisanych osób: u INNE DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI I IDENTYFIKACYJNE I. 1. Typ dokumentu: 2. Seria: I 3. Numer: I/I 4. Data wydania dokumentu: rok I/I 5. Data ważności dokumentu: rok I/I I I dzień miesiąc miesiąc I/I dzień 6. Wydany przez: J. l. Kraj MIEJSCE ZAMIESZKANIA, TELEFON ( Ilazwa państwa ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość: 5. Ulica: 6. Nr domu: 7. Nr mieszkania: 8. Kod pocztowy: 9. Telefon: - Dziennik Ustaw Nr 1 27- Poz. 1 strona 4 K. ŹRÓDŁO UTRZYMANIA (praca - gdzie?, emerytura, renta, na utrzymaniu - czyim ?, inne - należy krótko opisać) L. WYKSZTALCENIE l . Posiadane wykształcenie (do wniosku należy dołączyć dokumenty poświadczające wyksztalcenie: podstawowe, wyższe lubli specjalne. Przy wyższym lub/i specjalnym wymienić kienmek studiów/nauki) L. 1. ZAWÓD Wyuczony Zawód Wykonywany (żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy) 2. Ostatnie miejsce pracy (podać nawę i adres ostatniego zakładu pracy, firmy, instytucj i oraz zajmowane stanowisko) 3. Zatrudnienie (od chwili rozpoczęcia pracy zarobkowej) Okresy Od- do Nazwa zakładu pracy i adres Stanowisko (przy stanowiskach kierowniczych podać w nawiasie liczbę podwładnych) - Dziennik Ustaw Nr 1 28- Poz. 1 strona 5 M. DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA I POLITYCZNA l . Przynależność do organizacji społecznych i politycznych Od- do N. Rodzaj i nazwa organizacji Funkcja w organizacji (np. partii, związku zawodowego, organizacji młodzieżowej itp.) (np. przewodniczący , czlonek itp.) DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ l . Stosunek do służby wojskowej : ( wstawić "x" w odpowiedniej mbryce ) 2. Czy podlega mobilizacji: ( wstawić "x" w odpowiedniej mbryce ) U U Podłega Nie podlega U U Nie Tak 3. Jeżeli nie podlega obowiązkowi służby wojskowej lub mobilizacji - proszę podać powód: 4. Odbył (odbywa*) służbę wojskową: Kiedy? Gdzie? Jednostka? Z poboru? Ochotniczą? Zawodową? ........... .. ........... .... .. ...... .......... ................................ ... ........... ....................... ................................................... .... ..... .... 5. Posiadany stopień wojskowy: 1 ........ . .. . ....... . . .. . . ... . .. . Gd~e~"~ny? ........................ . 1 ...... . ... . ........ . ..... . . . ... . . . .... Ki~Y? ..... ......... ..... ...... .... ... 6. Odbył (odbywa) służbę w organach bezpieczeństwa lub porządku publicznego: Kiedy? Gdzie? Jednostka? Z poboru? Ochotniczą? Zawodową? 7. Przeszedł szkolenie specjalistyczne: Kiedy? Gdzie? I............ ....... ...... ............ .... ..... ............ I ....... .. .. ... .... .......... .... ........ .. ........... ... ..... I. Jedno,&o? ................... 1 Dziennik Ustaw Nr 1 - 29- Poz. 1 strona 6 8. Czy był zatrudniony w obiektach szczególnie chronionych: I~~Y? I:o? 1 .. ...... ..... .... ......... ...... ..... ....... ...... ... ... ....... .. .... ..... ........ .... ..... .. ... ... ... .... .... ... ... .. .... ... ......... ..... ....... .... ..... ............. ..... ........... ..... .... ... ...... .. ............ ... ..... ..... ..... ..... .. .. ....... .. ..... .... .. .... .... ...... .. . .................. ..... ............... .. .... ........ ..... ...... ................ .. .... .. . 9. Czy i w jakich formacjach służył podczas II wojny światowej? 10. Kiedy i gdzie został zdemobilizowany? 11 . Posiadane ordery i odznaczenia ( Kiedy nadane? Za co? Przez jakie państwo? ) 0.1. DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - przed 1945 r. l. Kraj ( państwo ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość: 5. Ulica: 6. Nr mieszkania: 6. Nr domu: I 1I 7. Czas zamieszkania od - do: 2. I1I miesiąc rok I - L-I---1...----L..-...1...1-.LI.:-1l..-I---1..-----,-1--,-1--,--I------'-----' dzień rok miesiąc dzień miesiąc dzień DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - po 1945 r. l. Kraj ( państwo ): 2. Obwód: 3. Rejon: I .I 4. Miejscowość: 5. Ulica: I I 6. Nr domu: I 7. Czas zamieszkania od - do: I I I I I1I I I rok I I I 6. Nr mieszkania: miesiąc I1I dzień I-I rok I - Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 30strona 7 DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - kolejne 3. l. Kraj ( państwo) 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość: 5. Ulica: 6. Nr mieszkania: 6. Nr domu: 7. Czas zamieszkania od - do: LI---'-----'-:------'.------11.....:1'--..1.-1---,-----,-:I....:.../---LI------I,--:--,I - LI---'-----'-:------'.------IIL-/'--..I.-1-:-,----,-:1--,-/-11---:-,:--:--, rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 4. DOTYCHCZASOWE MIEJSCE ZAMIESZKANIA - kolejne l. Kraj ( państwo ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość: 5. Ulica: 6. Nr domu: 8. Czas zamieszkania od - do: I rok P. 7. Nr mieszkania: I I-I I1I I I1I mIeSIąc dzień rok I I1I I I1I miesiąc INFORMACJA O POBYTACH ZAGRANICZNYCH WNIOSKODAWCY 1. W państwach innych niż Polska: Lp. Państwo docelowe Państwo(
42. a)tranzytowe Okresy pobytu od - do 2. W Polsce: L p. Okresy pobytu od - do Cel podróży Cel podróży dzień -31- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 strona 8 R. PRZEWIDYWANE ŹRÓDLA UTRZYMANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ [należy udokumentować , cry źródłem będzie emerytura lub renta ( podać wysokość w przeliczeniu na PLN), praca najemna - u kogo? ( własne przedsiębiorstwo , przedsiębiorstwo państwowe, spółka itp.), cry wnioskodawca ma zamiar wwieźć do RP własne mienie lub środki finan sowe (jakie i w jakiej wysokości ?) bądź wskazać osobę (np. członka(ów) rodziny) lub instytucję, która(
43. e)zobowiązana(
44. e)jest (zobowiązała się) do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres?), i jest w stanie wywiązać się z tego obowiązku] : l. Przewidywane źródła utrzymania w RP : 2. Dolączam następujący(
45. e)dowódCY) świadczący(e), iż posiadam źródło ( środki) utrzymania w RP ( wymienić - patrz Pouczenie pkt 5 i 6 ) : S. Lp. l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Z KIM WNIOSKODAWCA ZAMIERZA REPATRIOWAĆ SIĘ DO RP? (patrz Pouczenie pkt 4 ) Nazwisko Imię Data i miejsce Stopień urodzenia pokrewieństwa Obywatelstwo - Dziennik Ustaw Nr 1 32- Poz. 1 strona 9 T. MIEJSCE ZAMIERZONEGO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RP [ należy podać dokładny adres i warunki prawne ( np. najem, dzierżawa, własność itp. )Ina jakich wnioskodawca zamierza zajmować wskazany lokal mieszkalny]. Typ lokalu: Województwo: Miejscowość: Ulica: I Nr domu: Kod pocztowy: U. Nr mieszkania: I-I UZASADNIENIE WNIOSKU (wnioskodawca wypełnia własnoręcznie - patrz Pouczenie pkt 7 ) Proszę o wydanie wizy repatriacyjnej do Rzeczypospolitej Polskiej. Zamiar repatriacji do Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco: .. ......... ........... ..... ....... ... .... ....... ...... ....... .......... ................. .... ... .... ... ....... ..... ................ .. ............ : ........ ...... .. ........ ... .... ..... ..... . Dziennik Ustaw Nr 1 - 33strona 10 W. ŻYCIORYS (wnioskodawca wypełnia własnoręcznie - patrz Pouczenie pkt 7) Poz. 1 Dziennik Ustaw Nr 1 - 34strona 11 Y. ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY WOBEC KRAJU ZAMIESZKANIA 1. Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania w kraju zamieszkania - sądowe , finansowe, administracyjne lub inne (w tym np. alimentacyjne)? Jakie? 2. Dołączam następujący(
46. e)dowódCY) świadczący(e), iż mam ( nie mam) zobowiązania(ń) wobec kraju zamieszkania ( wymienić - patn Pouczenie pkt S i 6 ) : Z. INNE WAŻNE OKOLICZNOŚCI 3. Podaję inne okoliczności, istotne w mojej sprawie (wypełnia wnioskodawca - patrOl Pouczenie pkt 7 ) : Poz. 1 - Dziennik Ustaw Nr 1 35- Poz. 1 strona 12 CZĘŚĆ n - DANE RODZINY WNIOSKODAWCY (wypełnia wnioskodawca - ł)atrz Pouczenie pkt 8) A. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (Małżonek wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego , który pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant , wypełnia odrębny Wniosek o wydanie wizy repatriacyjnej. Małżonek wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskcidawq wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2) 1. Nazwisko: 2. Czy używał(
47. a)innych nazwisk? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) I I I I U U Nie Tak Jakich? Nazwisko(
48. a)poprzednie: 3. Nazwisko rodowe (panieilskie ): 4. Imiona ( podkreślić używane) : 5. Imię ojca: 6. Imię matki: I/ 8. Data urodzenia: rok B. I I I 7. Nazwisko rodowe matki: I/ miesiąc dzień u 9. Płeć : ( wpisać M-dla mężczymy, K-dla kobiety) MIEJSCE URODZENIA MAŁŻONKA l. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 2. Obwód: 3. Rejon : 4. Miejscowość: C. 1. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ* MAŁŻONKA 1. Pochodzenie / narodowość* : 2. Czy deklarował(
49. a)inne(ą) pochodzenie/narodowość* ? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) 3. Jakie / Jaką* ? 4. Kiedy? 5. W jakim celu? U Tak U Nie Dziennik Ustaw Nr 1 - 36- Poz. 1 strona 13 2. DANE OJCA MALŻONKA 1. Nazwisko: I 2. Imię (imiona ): 3. Imię ojca: 4. Imię matki: 5. Data urodzenia: miesiąc rok dzień 6. Miejscowość urodzenia: 7 . Kraj urodzenia (nazwa pallslwa): L-..l....---'------'-----L.----1_L.-..l....---'-------'-----'------'_.l....-...l...---'-------'----1._L.-..l....---'---......J 8. Pochodzenie / narodowość*: 3. DANE MATKI MAŁŻONKA l. Nazwisko: 2. N azwisko rodowe ( panieńskie) '---'----"-----'-____'_---'-_'---'----"-----'-____'_-'_-'----'--'----'-----'-_'---'----"---' 3. Imię (imiona): 4. Imię ojca: 5. Imię matki: 6. Data urodzenia: miesiąc rok dzień 7. Miejscowość urodzenia: 8. Kraj urodzenia (nazwa pmlstwa): '---'--~----'-____'_---'-_'---'--~----'-____'_-'_-'----'--L---'-----'-_'---'--~--' 9. Pochodzenie / narodowość*: D. OBYWATELSTWO MAŁŻONKA 1. Obywatelstwo (w dniu urodzenia): 2. Obywatelstwo ( obecne ): I I I I 3. Czy posiadal(
50. a)inne obywatelstwo? U U ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) 4. Jakie? 5. Kiedy? 6. Co było powodem zmiany? Tak Nie - Dziennik Ustaw Nr 1 37- Poz. 1 strona 14 DANE DOTYCZĄCE STANU CYWILNEGO MALŻONKA (należy dołączyć oryginał lub uwierzytelniony odpis doktunentu - patrz Pouczenie pkt 6 ) E. 1. W związku małżeńskim od : 1-1--'-----''---'----'1_/'-'-1----'-_I-I-,--I......1--'-' rok Poprzednie małżeństwa 2. Od- do miesiąc dzień Nazwisko, imię, pochodzenie/narodowość· poprzedniego( ich) małżonka(ów) MIEJSCE ZAMIESZKANIA MALŻONKA, TELEFON F. l. Obwód: 1 2. Rejon: 3. Miejscowość : 4. Ulica: 5. Nr domu: 6. Nr mieszkania: 7. Kod pocztowy: 8. Telefon: G. ŻRÓDLO UTRZYMANIA MALŻONKA ( praca - gdzie ?, emerytura, renta, na utrzymaniu - czyim ?, inne - należy krótko opisać) H. l. 2. ZAWÓD MALŻONKA Zawód Wyuczony Wykonywany . [ żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji (policji) podają stopień służbowy] .. . ..... .. ... .... .. .... ...... .. . ... ....... .... . .... ..... .. ... ...... .... .... ..... ... ......... ....... .... . Ostatnie miejsce pracy [podać nazwę i adres ostatniego zakładu pracy, flf- my, instytucji oraz zajmowane stanowisko] Dziennik Ustaw Nr 1 - 38- Poz. 1 strona 15 DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA I POLITYCZNA MAŁŻONKA I. Przynależność do organizacji społecznych i politycznych l. od- do Rodzaj i nazwa organizacji ( np. partii, związku zawodowego, organizacji młodzie­ Funkcja w organizacji (np. przewodniczący, członek itp.) żoweiitpcJ J. 1. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA ( DZIECI ) WNIOSKODAWCY [Wnioskodawca, który pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant wraz z dzieckiem ( dziećmi) , które podlega jego władzy rodzicielskiej lub opiece, wypełnia w jego (ich) imieniu odrębny(
51. e)Wniosek (wnioski) o wydanie wi<;}' repatriacyjllej. Dziecko (dzieci) którego(ych) wnioskodawca jest rodzicem lub prawnym opiekunem po ukończeniu 16 lat dołącza(j ą) do wypełnionego wniosku oświadczenie, iż zgadza(ją) się (nie zgadza(ją) się) nabyć obywatelstwo polskie. W przypadku, gdy dziecko (dzieci) wnioskodawcy, które ukończyło(ły) 16lat,nie wyraża(j ą) zgody na nabycie obywatelstwa polskiego, wnioskodawca wypełnia w jego (ich) imieniu odrębny Wniosek o udzielJmie zezwolenia na czas oZ/tllCzony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 4 i 5J l, 1. 'Nazwisko: 2. Imiona ( podkreślić UŻywane) : 3. Imię ojca: 4. Imię matki: 5. Nazwisko rodowe matki : 6. Data urodzenia: 1/ rok LJ 7. Płeć : 1/ miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) 8. Pochodzenie/narodowość· : 9. }(raj urodzenia ( nazwa państwa ): 1 10. Obwód: 1 11. Rejon: 12. Miejscowość : 13. Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego małżeństwa,proszę podać : Pochodzenie /narodowość· ojca Pochodzenie/narodowość· matki .. .. ...... ... ...... .... .. .... .... ....... ..... ... ..... .. .. ... ... ...... ... .... ... . Dziennik Ustaw Nr 1 - 39- Poz. 1 strona 16 2. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: 2. bniona ( podkreślić używane) : 3. lInię ojca: 4. Imię matki : 5. Nazwisko rodowe matki: I/I 6. Data urodzenia: I/ miesiąc rok U 7. Płeć: dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) I 8. Pochodzenie/narodowość· : 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa): I 10. Obwód: 11. Rejon: 12. Miejscowość: 13. Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego Pochodzenie/narodowość· ojca Pochodzenie/narodowość· matki .... ... ... ........... ..... .......... ... . ... .. ... .................. ... .. ...... ... małżeństwa,proszę podać -: 3. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko : 2. Imiona (podkreślić używane) : 3. Imię ojca: 4. Imię matki : I I 5. Nazwisko rodowe matki: I/ 6. Data urodzenia: rok I/ miesiąc 7. Płeć : dzień U (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) 8. Pochodzenie/narodowość· : 9. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 10. Obwód: 11. Rejon: 12. Miejscowość : 13 . Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego Pochodzenie/narodowość· ojca Pochodzenie/narodowość· matki .......... ........ ... ..... ..... ......... .. .... .... ..................... .... .. ... małżeństwa,proszę podać : Dziennik Ustaw Nr 1 - 40- Poz. 1 strona 17 4. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: 2. Imiona ( podkreślić używane) : 3. Imię ojca: 4. Imię matki: I I 5. Nazwisko rodowe matki: I/ 6. Data urodzenia: rok I/ miesiąc 7. Płeć: dzień U (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) 8. Pochodzenie/narodowość* : 9. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 10. Obwód: 11. Rejon: 12. Miejscowość : 13. Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego mał- Pochodzenie/narodowość* ojca Pochodzenie/narodowość* matki .................... ............... ..... .. .......... ..... ... ... ......... .... .... żeństwa,proszę podać : 5. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: 2. Imiona ( podkreślić używane) : 3. Imię ojca: 4. Imię matki: I I 5. Nazwisko rodowe matki: 7. Płeć : 6. Data urodzenia: rok miesiąc dzień U (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) 8. Pochodzenie/narodowość* : 9. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 10. Obwód: 11. Rejon: 12. Miejscowość : 13. Jeśli potomek nie pochodzi z obecnego mał- Pochodzenie/narodowość* ojca Pochodzenie/narodowość* matki ...... ... ........ ........... .. ...... .... .. ......... .......... .. .. ....... .. .. .... żeństwajproszę podać : Dzienn ik Ustaw Nr 1 - 41- Poz. 1 strona 18 k DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW *) WNIOSKODAWCY ( Rodzice wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego , którzy pragną przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci, wypełniają odrębne Wnioski o npdanie wi~ repatriacyjnej. Rodzic wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą ,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i npdanie karty czasuwego pobytu -patrz Pouczenie pkt 1 i 2 ) 1. DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: I I I I I I I I I I I I I I I I I I LJ 2. Czy używał(
52. a)innych nazwisk? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) LJ Tak Nie I Jakich? Nazwisko poprzednie : I 4. Imiona (podkreślić UŻ)'Wane ) : 5. Imię ojca: 6. Imię matki : 7. Nazwisko rodowe matki : I I I I/ 8. Data urodzenia: rok 2. I/ 9. Płeć : dzień miesiąc u (wpisać M-dla mężczyzny, K- dla kobiety) MIEJSCE URODZENIA OJCA ( OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY 1. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość : 3. POCHODZENIE I NARODOWOŚĆ* OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY l . Pochodzenie/narodowość* : LI--L---1_L-...l....-...l...----1...--L---1I'--.LI---1.---1'--.L-....LI_II.....-...L...-....l--1---L.---L_L-....l-.....J 2. Czy deklarował(
53. a)inne(ą) pochodzenie/narodowość* ? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) U Tak U Nie 3. Jakie/Jaką* ? 4. Kiedy? ........................................................................................................................................................................................... , 5. W jakim celu? - Dziennik Ustaw Nr 1 42- Poz. 1 strona 19 4. STAN CYWILNY OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY ( kawaler ; o ile jest żonatym, rozwiedzionym lub wdowcem należy podać od kiedy? ) 1. Stan cywilny : ,-I--L...--L_ _L---..L...-...J..._-L.....-.l.....--'----'-__'_"'---'I od 1-1--'--__'_---'---1I-"':/....,JIL----'--..I....1-,-I-L1--1__' miesiąc dzień rok 5. ZAWÓD OJCA (OPIEKUNA *) WNIOSKODAWCY Wyuczony Zawód 1. Wykonywany (żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy) 6. DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: U 2. Czy używał(
54. a)innych nazwisk? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) U Nie Tak Jakich? Nazwisko(
55. a)poprzednie : ,-I--L...----'_'---.l....-~--'-__'_----'_'---...J..._-'--__'___L__''___'___'____'__'_____'__' 3. Nazwisko rodowe ( panieńskie): 1L--...1-~__'_--L...--L_L--...1-~--'-_'_____'_.l.--'---'-----'-----'-_L--...1-....L---' 4. Imiona ( podkreślić używane ) : 5. Imię ojca: h . Imię matki : 7. Nazwisko rodowe matki: 1 8. Data urodzenia: 1/ rok 7. 9. Płeć : 1/ miesiąc dzień 1 1 U (wpisać M-dla mężczymy, K- dla kobiety) MIEJSCE URODZENIA MATKI (OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY l. Kraj urodzenia ( nazwa państwa ): 2. Obwód: 3. Rejon: 4. Miejscowość : 8. 1. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ* MATKI ( OPIEKUNKI*) WNIOSKODAWCY l . Pochodzenie/narodowość*: ,-I---'-_'_---L____'_L--.l.-...1--LI--LI--''__'-_'__-'-I--LI--'_'-1_. _,__-,---,---,1_'--,---, 2. Czy deklarował(
56. a)inne(ą) pochodzenie/narodowość* ? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) 3. Jakie/Jaką* ? 4. Kiedy? U Tak U Nie Dziennik Ustaw Nr 1 - 43- Poz. 1 strona 20 5. W jakim celu ? 9. STAN CYWILNY MATKI (OPIEKUNKI"') WNIOSKODAWCY ( panna; o ile jest mężatką, rozwiedzioną lub wdową I należy podać od kiedy ? ) I od 1. Stan cywilny 1L--'---L...~_l.-'-....I...----'-----1--'-",---'--:--' miesiąc rok 10. dzień ZAWÓD MATKI (OPIEKUNKI"') WNIOSKODAWCY l Zawód Wyuczony Wykonywany ( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy ) L. DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY ( Rodzice wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego , którzy pragną przesiedlić się na stale do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci, wypełniają odrębne Wnioski o wydanie wi~ repatriacyjnej. Rodzic wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie, który pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia lIa czas oznaczony i wydallie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2 ) Lp. Dziadek Ze strony ojca l Nazwisko 2 lIniona 3 Nazwisko rodowe ( panieńskie) 4 Data i miejsce urodzenia ( podać dzień, miesiąc , rok; miej scowo ść , obwód, rejon, republika, Babka państwo) 5 Miejsce zamieszkania (państwo , republika, obwód, rejon, miejscowość , ulica, nr 6 domu, nr mieszkania,) Stan cywilny W związku małżeńskim od I I I I/ I I I/I I rok rok rok rok 8 Pochodzenie/narodowość* 9 Znajomość języka polskiego Wyuczony dzień lll1eSląc dzień miesiąc dzień Wykonywany ... .. ........ .... ..... ....... ..... ... .... .... . ... ... .. ... ..... ....... ...... ..... ... ... ... .. .. ... .. .. . Dobra Słaba (wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) .. .... .... .. ... ... .... .. W mowie .. ... .... ... .. ..... ... .. W piśmie lll1eSląc I I I I/ I I I/I I Wdowa od Zawód ( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy ) dzień I I I I/ I I I/I I Wdowiec od 7 miesiąc I I I I/ I I I/ I I Rozwiedzeni od Brak .. ...... ..... Dobra Słaba ... .... .... . ... .. ... .... .... ... ..... ..... .. ..... Brak ... .... ... .. .... \ - Dziennik Ustaw Nr 1 44- Poz. 1 strona 21 Lp. Dziadek Babka W związku małżeńskim od I I I I / I I I/ I I Ze strony matki 10 Nazwisko 11 Imiona 12 Nazwisko rodowe ( panieńskie) l3 Data i miejsce urodzenia (podać dzień, miesiąc, rok; państwo, republika obwód, rejon, miejscowość) 14 Miejsce zamieszkania (państwo, republika, obwód, rejon,miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) 15 Stan cywilny rok rok rok rok Wyuczony ( żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy) mIeSIąc dzień illleSIąc dzień I I I I / I I I/ I I Wdowa od Zawód dzień I I I I / I I I/ I I Wdowiec od 16 miesiąc I I I I / I I I/I I Rozwiedzeni od miesiąc dzień Wykonywany .... .... ........... ..... .... ..... ..... .. ••••••••••••• ••• •• • • • • • • • • • • • • • • ••• •• •• ••• • •• • • ••••••• o l 17 Pochodzenie/narodowość· 18 Znajomość j. polskiego Dobra Słaba Brak Dobra Słaba Brak ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce ) ...... ...... ...... ... .... ... ... .. . .. ... ...... ... .. .... .... ........ ..... , ........... W mowie ... ......... ............ ..... ... ...... .... ...... ...... .......... .. ... ... ... ..... W piśmie ... ... ... ... .... ........ ................ ........ ........ M. DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA WNIOSKODAWCY (Rodzeństwo wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia polskiego, które pragnie przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci, wypełnia odrębne Wnioski o wydanie wi~ repatriacyjnej. Rodzeństwo wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie, które pragnie przesiedlić się do Rzeczypospolitej Polskiej wraz z wnioskodawcą,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu - patrz Pouczenie pkt 1 i 2 ) 1. Czy wnioskodawca posiada rodzeństwo ? (wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) U Tak U Nie - Dziennik Ustaw Nr 1 45- Poz. 1 strona 22 2. Rodzeństwo w kraju zamieszkania: Lp. Nazwisko i imię Adres zamieszkania, telefon Data i miejsce urodzenia wieństwo Data i miejsce urodzenia wieństwo Data i miejsce urodzenia wieństwo Pokre- Miejsce pracy, stanowisko Pochodzenie/narodowość* , Obywatelstwo 3. Rodzeństwo w Polsce: Lp. Nazwisko i imię Adres zamieszkania, telefon Pokre- Miejsce pracy, stanowisko Pochodzenie/narodowość* , Obywatelstwo 4. Rodzeństwo za granicą: Lp. Nazwisko i imię Adres zamieszkania, telefon Pokre- Miejsce pracy, stanowisko Obywatelstwo Dziennik Ustaw Nr 1 - 46- Poz. 1 strona 23 N. Lp. O. Lp. DANE KREWNYCH, KTÓRZY UBIEGALI SIĘ LUB UBIEGAJĄ SIĘ O WYJAZD NA STALE Z PAŃSTWA ZAMIESZKANIA Nazwisko i imię, adres, Stopień pokre- Państwo emi- pochodzenie /narodowość* wieństwa gracji Data wystąpienia z wnioskiem Data wyjazdu DANE OSÓB W POLSCE, KTÓRE MOGL YBY UDZIELIĆ REFERENCJI WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Czy pozostaje w stosunku pokrewieństwa? Jakim? Miejsce pracy, stanowisko Adres zamieszkania, telefon - Dziennik Ustaw Nr 1 47- Poz. 1 strona 24 P. ZAŁĄCZNIKI DO W NIOSKU ( należy wymienić wszystkie dokumenty, jakie wnioskodawca dołącza do wniosku ) l . ..... ....... .. . ... ..... ...... ................ ..... ..... ....... .... .... ... ..... .. .... 11 ..... ..... .. .. .. ... ........... ........ .... ........ ... .. ......... ... ... ..... ..... ...... .. ... . 2. .... ........ ............... ...... .. ........ ..... ... ....... ..... .. .... .... ..... ..... . 12 ..... .......... ... .... ........ ... ..... ........ ... ....... ...... ..... ...... ............ ... ... . 3. ... ...... ................................ .. .. ..... ..... ... .... ... .. .... ..... .. ...... 13 . ... ... .... ... .. ..... .. .. ....... ... ..... ....... ... ..... .... ........ ....... ......... ... ..... . 4. .. ........ ....... ... .. ............... ... ... .. .. ....... ..... ..... .. .... .. ..... .. ... .. 14 .. ....... ... ...... .. .... .... .... ..... ... ..... ... ... ..... ........... ..... ... .... ............ . 5. .... ...... ...... .. .... ... ....... .. .... ... ......... ..... .... ...... ........ ..... ...... 15 .. ........ .. ... .... ..... ........... ...... ....... ........... ... .... ... ............. .... ... .. . 6. ... ... .... .. ...... ... ..... ... ........................ .......... .... ........ ..... ... . 16 . ...... ... ...... ........ .... ... ... .... ..... ........... .... .. ... ..... ....... ...... .......... . 7. ....... ... ........ .... ....... ...... .... ..... ...... .... ...... .... .... .............. .. 17 . ....... .. ....... ... ...... .... ......... .. ....... ......... .... ........ ...... .... ... .. .. .... .. 8. .... .... ..... ..... .... ... .. ..... ..... ... ...... ... ..... .. ........ .... ......... .... ... 18 ........ .... ... .... .. ...... ... ..... .. .. ....... ....... ..... .. ....... .... ........ ............ . 9. .... .. .......... .............. ...................... ............. ............. .. .... . 19 . .... ..... .... .. ... ........... ........ ... ........ .... .... ... ... ........ ........ ........ ... .. 10 . ... ....... ............ .... .. .... ...... ....... ............. ... ..... .. ... .. .. :... ...... 20 . .... ..... ..... ... .... .... ...... ... .. .............. ...... ... .................. ....... .. ... .. Ja niżej podpisany ( podpisana) oświadczam, że mane mi są przepisy dotyczące obywatelstwa obowiązujące w państwie zamieszkania. Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą . Jestem świadomy(
57. a), że udzielenie odpowiedzi niezgodnych z prawdą spowoduje odmowne załatwienie wniosku. Data i podpis wnioskodawcy: rok miesiąc dzień (Podpis wnioskodawcy) POUCZENIE (dla wypełniającego wniosek) Wniosek wypełniają cudzoziemcy narodowości lub pochodzenia polskiego, którzy chcą przesiedlić się na stałe do Rzeczypospolitej Polskiej jako repatrianci . 2. Każdy członek rodziny wnioskodawcy narodowości lub pochodzenia innego niż polskie ( np. małżonek, pełnoletnie dziecko, rodzic, rodzeństwo), który pragnie przesiedlić się wraz z wnioskodawcą do Rzeczypospolitej Polskiej,wypełnia odrębny Wniosek o udzielenie zezwolenia na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu. 3. Wniosek należy złożyć osobiście w polskim urzędz i e konsularnym . 4. Wnioskodawca wypełnia osobny wniosek w zastępstwie każdej osoby niepełnoletniej (dziecka) pozostającej pod jego władzą rodzicielską lub opieką, która ma przesiedlić się wraz z nim do Polski. We wniosku dziecka w Części I nie wypełnia się pkt I, Ł, N, 0.1, U oraz Y a w Części II nie wypełnia się pkt A-L oraz O. Należy natomiast w Części I wypełnić punkt B.9 (podając stopień pokrewieństwa), pkt H [określając dokument paszportowy rodzica (opiekuna) do którego dziecko jest wpisane - o ile nie posiada ono własnego dokumentu), pkt K (wymieniając na czyim utrzymaniu jest dziecko) i pkt S (wpisując wszystkie osoby towarzyszące dziecku w repatriacji) . Dziecko (dzieci), które ukończyło(ły) 16 lat dołączaUą) do wypełnionego wniosku oświadczenie, iż zgadzaUą) się (nie zgadzaUą) się) nabyć obywatelstwo polskie. Należy również załączyć 2 fotografie dziecka (typu paszportowego ). 5. Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Wnioskodawca musi zatem liczyć się z koniecznością złożenia wyjaśnień i przedłożenia innych dokumentów niż wskazane we wniosku, istotnych dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy. 6. Jeżeli odpowiedź na pytanie wymaga udokumentowania, należy dołączyć oryginał lub uwierzytelniony odpis wymaganego dokumentu. Dokumenty wystawione w językach innych niż polski, powinny zostać przetłumaczone przez uprawnionego tłumacza lub pracownika polskiego przedstawicielswa dyplomatycznego albo urzędu konsularnego . 7. Część opisową wniosku należy wypełnić czytelnym pismem odręcznym a dane w rubrykach drukowanymi literami. Wniosek wypełniony w sposób niezgodny z pouczeniem , nieczyteinie, niedokładnie, nie podpisany - nie bę­ dzie przyjęty do rozpatrzenia. 8. W części II wnioskodawca podaje wymagane informacje dotyczące członków rodziny niezależnie od faktu, czy osoby te żyją czy też nie. . 9. Do wypełnionego wniosku należy dołączyć 2 fotografie (typu paszportowego). 10. Wnioskodawca wypełnia tylko Część I i II wniosku; Część III wypełnia organ przyjmujący wniosek a Część IV organ udzielający zgody na wydanie wizy. 1. * w rubrykach tak oznaczonych niepotrzebne skreślić. - Dziennik Ustaw Nr 1 48- Poz. 1 strona 25 CZĘŚĆ III - OPINIA URZĘDU KONSULARNEGO ( wypełnia Urząd Konsularny) A. Znajomość języka(ów) l Znajomość języków przez wnioskodawcę Biegła Słaba Dobra obcych: - w mowie i piśmie - w mowie 2 Język Język Język Język Język Język Język Język Język Język Język Język Jęz. Polski Jęz . Rosyjski Inny język (jaki? ) Od którego roku życia? Od którego roku życia? Od którego roku życia? Język, w którym wnioskodawca mówił w domu jako dziecko 3 Wnioskodawca nauczył Tak .. ..... .. ... ... .... .... .... się jęz. polskiego w wieku późniejszym W którym roku żyda? ... ... ...... ... ..... .................. .. 4 Nauczył się od Nie ........... .......... ... ... . ?~.~~...:.: :.::.:::.:::.::.::. . ..l.~~~~. .:.::.::.: .:::.: .:. . ..I.?~~.~~~...:. ..: :.:..:. . . . . .J.~~.?~~. . : .: :.: :.: :.:.::. ... . .. Od innego krewnego (podać stopień pokrewieństwa) 5 Nauczył się poza domem rodzinnym (krótko wyjaśnić gdzie?) 6 7 Język, Jęz. Polski w którym wnioskodawca porozumiewa .... ............. .. Nigdy się w kręgu rodzinnym Stopień opanowania języka polskiego Inny język (jaki? ) Jęz. Rosyjski Nigdy .. ........ ......... ...... ........... .. ........... ... ... Rzadko .............. ..... Rzadko .. .. ... ..... .... ... Rzadko ...... ... .......... Często ........ ..... ...... Często .... .... ... ...... .. Często .... ... .... ..... ... Wyłącznie ..... ...... ..... ... Wyłącznie .......... .... .... . Wyłącznie . ...... ..... ... . . . . Wnioskodawca pisze po polsku Wnioskodawca rozumie po polsku Wnioskodawca mówi po polsku Nie rozumie nic .... ..... . . Nie mówi wcale .... .... .. . Tak Rozumie trochę ...... ..... . Pojedyńcze słowa ....... . Nie Prawie wszystko ......... Pojedyńcze zdania ...... . Wszystko .... .. .... .. ..... ... Biegle ... .... ... .. ... ... ..... .. B. Pielęgnowanie tradycji i zwyczajów polskich B.I. Czy wnioskodawca brał (bierze) udział w imprezach kulturalnych, obrzędach religijnych i innych organizowanych przez lub dla polskiej grupy narodowościowej? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) U tak U nie Dziennik Ustaw Nr 1 - 49- Poz. 1 strona 26 B.2. W jakich? Od kiedy? Kto był Uest) organizatorem? B.3. Czy wnioskodawca należy do organizacji lub stowarzyszeń polskiej grupy narodowościowej? ( wstawić "x" w odpowiedniej rubryce) LJ tak B.4. Do jakich? Jaką funkcję pełni? Od kiedy? C. Dane dotyczące życiorysu wnioskodawcy. C.l. Czy wnioskodawca podlegał represjom politycznym, narodowościowym, innym? LJ nie Jakim? ............ ..... ... ... .. .... ...... .......... .... " .... ............ ................... ... ....... .. .... ..... ......... ......... .. ... ........ ........ ..... ........... . W jakiej formie? ............. ........... ........ ........... ........ .. ... .. .......................... .............. .... ..... .. .. ... ..... ...... ..... ........ ...... .. . Kiedy? ..... ....................... .... ... ..... ... .. .... .... .............. ............ .... .. .......... ......... ........ .... ...... ................... ....... ...... ... ..... . C.2. Czy osoba aplikująca była karana? Za co? .. .............. .. ... ...... ....... ..... ..... ............ ... .. .. ....... ... ..... ....... ... .. ... .... ... ...................................... ...... ... ............ ... . W jakiej formie? .............. .. ........................................................ ........ ......... ........ ....... .... .... .. ......... ....................... . Kiedy? ....................... ........... ... ... ........... ..... .......... ....... ........................ .... ...... .. ... ..... .... ............. ... ........... .. .. .. ... .... .. Dziennik Ustaw Nr 1 - 50strona 27 D. Ocena dowodów i przesłanek uzasadniających narodowość lub pochodzenie polskie wnioskodawcy: E. Ocena poziomu wiedzy o Polsce, motywacji do przesiedlenia i zdolności adaptacyjnych wnioskodawcy: ... ........ .... ........ .. .. ..... .. ... .... ... ............................................. ....... .. ... ...... ..... .......... ........ ......... ..: .. .... .... ..... .... ............ ..... ... . F. Ocena perspektyw uzyskania stałego źródła dochodów w RP oraz posiadanych środków materialnych i ewentualnych gwarancji pokrycia kosztów osiedlenia udzielonych wnioskodawcy: Poz. 1 - Dziennik Ustaw Nr 1 51- Poz. 1 strona 28 G. Ocena dotychczasowych powiązań wnioskodawcy z państwem zamieszkania i trwałości tych związków oraz innych faktów, mogących mieć wpływ na proces integracji wnioskodawcy ze społeczeństwem polskim: H. Inne uwagi: Wniosek przyjął i sprawdził: miesiąc rok dzień (Pieczęć i podpis Kierownika Urzędu lub osoby upoważnionej) CZĘŚĆ IV - ADNOTACJE URZĘDOWE (Wypełnia Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji RP) Nr systemowy osoby: Nr systemowy wniosku Nr systemowy rodziny 1. ---L-----L.--'----'..-.:.....J.----lL-L-'--.l.....-..L..--....I L-I rok miesiąc dzień (Imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę. ) 2. Rodzaj rozstrzygnięcia: 3.Nr wizy repatriacyjnej: 5. Data wydania wizy 4. Liczba osób objętych postępowaniem: rok 6. Data nabycia obywatelstwa polskiego: rok 7. Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego: miesiąc dzień miesiąc dzień - Dziennik Ustaw Nr 1 52- Poz. 1 Załącznik nr 11 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY I WYDANIE KARTY CZASOWEGO POBYTU strona 1 II I (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) II I miesiąc rok dzień (Miejsce i data zlożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 8. Wniosek wypełnia się w języku połskim. Fotogralia WNIOSEK O udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i wydanie karty czasowego pobytu (4,5 cm x 3,5
58. cm)do Wojewody .................................................................................. (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) \Vypclnia wnioskodawca* A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA l. Nazwisko: 2. Nazwiska poprzednie: 3. Nazwisko rodowe (panieilskie): 4. Imię (imiona): 5. Imię ojca: 6. Imię matki: I I 7. Nazwisko rodowe matki: II I 8. Data urodzenia: rok miesiąc II I 9. Plcć:* dzień u 10. Miejsce urodzenia: 11. Kraj urodzenia (nazwa pailstwa): 12. Narodowość*: I3. Obywatelstwo: 14. Stan cywilny:* 15. Wykształcenie: 16. Zawód wykonywany: 17. Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca zamieszkania przed przybyciem do RP): 18. W przypadku, gdy wniosek wypelniany jest dła osoby niepelnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy, należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 9 Pouczcnia. * patrz: Pouczcnic - str. 8 Dziennik Ustaw Nr 1 - 53- Poz. 1 strona 2 B. DOKUMENT PASZPORTOWY'" l.Typ dokumentu: 2. Seria: 3. Numer: I/I 4. Data \\-)'dania dokumentu: I/I 5. Data ważności dokumentu: I/I miesiąc rok dzień I/I miesiąc rok dzień 6. Wydany przez: 7. Liczba wpisanych osób: C. D TYP DOKUMENTU - WYSTAWIONEGO PRZEZ POLSKIE ORGANY'" (wypenia się}jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego) D dokument podróży dokument podróży przewidziany w Konwencji Genewskiej D D tymczasowy dokument podróży tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (zaznaczyć :znakiem "X" odpowiedni typ dokumentu) l. Seria: 2. Numer: I/I 3. Data \\-)'dania dokumentu : rok I/I 4. Data ważności dokumentu: rok I/I miesiąc dzień I/I dzień miesiąc 5. Organ \\-)'dający: 6. Liczba wpisanych osób: D. MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI 'I l. Województwo: 2. Miejscowość : I 3. Ulica: 5. Nr mieszkania: 4. Nr domu: 6. Kod poczto\\-)': I-I 7. Nazwa własna miejsca zamieszkania (np. mieszkanie prywatne, hotel, mieszkanie spółdzielcze, dom studencki itp.) I Dziennik Ustaw Nr 1 - 54- Poz. 1 strona 3 8. Adres do korespondencji (w przypadku składania wniosku w polskim przedstawicielstwie dyplomatycznym lub urzędzie konsularnym): E. UZASADNIENIE WNIOSKU Proszę o wydanie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wydanie karty czasowego pobytu. l. Zamiar zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco: - Dziennik Ustaw Nr 1 55- Poz. 1 strona 4 2. Osoby, z którymi zamierza Pan (pani) zamieszkać na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej : Lp. Data i miejsce urodzenia Imię Nazwisko Stopień pokrew. Obywatelstwo l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Miejsce zamierzonego zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej : Miejscowość : Ulica: Nr domu: L - I- - ' _ - - ' - - - - ' - _ - ' - - - - - - ' Nr mieszkania: '---1-----1.._'---'------'1 Kod pocztowy: _-'-------'--_-----1..1_--'-----'_-' LI Nazwa własna miejsca zamieszkania, czyjąjest własnością itp. ...... ...... ..... ... .... ... ....... .. ... ..... ...... ...... ......... ...... ..... ....... ........ .... ......... ... .. ...... ... ........... ... .... ...... . 4. Rodzina zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Lp. l 2 3 4 5 6 Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia Stopień pokrew. Obywatel. Adres Dziennik Ustaw Nr 1 - 56- Poz. 1 strona 5 5. Dane dotyczące współmałżonka: Nazwisko: Imię: Data i miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Adres: Czy żona/mąż ubiega się o uzyskanie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 6. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: D tak D nie 6a). Od kiedy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 1-1_'----'----'_...J.I-'--/...J.1-,----...1----'---'---.1--...1...---,1 , rok miesiąc dzień 6b) w jakim celu .................... ....... ..... ........ ..... ..... . 6c) oraz na jakiej podstawie .. ... .......... ..... ... ...... .. ... ..... ..... ... .. .. D D D D D zaproszenie WIza dokument turystyczny (voucher) ruch bezwizowy status uchodźcy (zaznaczyć znakiem "X" odpowiednią rubrykę). W przypadku pobytu wizowego proszę wskazać organ, który wydał ostatnią wizę, jej rodzaj, krotność, okres ważności oraz datę wydania: organ wydający wizę rodzaj wizy: .... ...... ... ... ... .... .... ... .... .. ..... ... ..... ..... .... ...... ... oznaczenie i symbol wizy: krotność wizy: ... .... .... okres ważności wizy: data wydania wizy: Poprzednie wizy: 7. Udokumentowanie dopełnienia obowiązku meldunkowego (cudzoziemiec przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązany dopełnić obowiązku meldunkowego stosownie do postanowień ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych - Dz. U. z 1984:. Nr 32, poz. 174 z późniejszymi zmianami). 8. Czy był Pan (Pani) karany sądownie, jeżeli tak, to kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany: - Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 57strona 6 9. Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania sądowe, administracyjne lub inne, w tym np. alimentacyjne, finansowe tak na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej , jak i za granicą: 10. Rysopis: Wzrost: Kolor oczu: Znaki szczególne: II. Inne okoliczności istotne w sprawie. (wypełnia wnioskodawca) Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3." Data: rok miesiąc dzień (Podpis osoby składającej wniosek) Dziennik Ustaw Nr 1 - 58- Poz. 1 strona 7 Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załąc zniki (wkleja organ) Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony (miejsce na zamieszczenie przez organ dowodu opłaty) . Załączniki do podania: (załącza wnioskodawca) 1. ... ...... ........ ... .... ........ ... ........... .. ........ .. .. ........ .. ........... .. . 1. 2 ..... ..... ....... ........ .............. ........................ ....... .. ....... .. ... . 2. 3 . ... ..... ... ......... ....... .... ..... ... .... .......... ...... .. ..... .. .. ... .. ....... .. 3. 4 ... .................. .... .... ..... .... .. ..... ..... ...... ....... ....... ... ..... .... .. . 4. 5 . ... .. .... ... ..... .. ...... .... .... ... .. ...... .... ...... .. ...... .......... .... .. .. .. .. 5. 6 . .. ........ .. ...... .. ...... ............... ....... ... ..... ..... ..... .. .. .... .... .. .. .. 6. 7..... ...... .. ..... .... ...... ... ...... ... .., .. ......... ........ .... ..... .... .... .. .. .. 7. 8 . ................. ..... ... ... .... .. ...... ....... .. .......................... ... ..... . 8. 9 . ... ......... .... .... ....... ........ .......... ...... ......... ..... ...... ..... ... ... . . 9. 10 .. .... ...... ....... ......... ........ .......... .... ... ........... .. .................. . 10 . ...... ....... .... ...... .... ... ............ .... .... .... .... .. .... .... .......... ...... F. ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ przyjmujący wniosek Opinia organu przyjmującego wniosek (dotyczy kierownika polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego): Wniosek przyjął i sprawdził: rok miesiąc dzień (pieczątka i podpis organu lub osoby upoważnionej) - Dziennik Ustaw Nr 1 59- Poz. 1 strona 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE Wyuelnia organ rozpatrujacy wniosek Nr systemowy osoby: Nr systemowy wniosku: l. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę: L--L-L-L-.L....:.....-L-.L...-.L...-.L...-:,--:--,I .. . ... .. .......... . . ..... . ...... .. . .. . rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 2. Rodzaj decyzji: 3. Liczba osób objętych decyzją: 5. Data i podpis osoby odbierającej decyzję: 6. Data wydania karty czasowego pobytu: 7. Seria i numer karty czasowego pobytu: numer seria 9. Termin ważności karty czasowego pobytu: 8. Liczba osób niepełnoletnich (dzieci) wpisanych do karty czasowego pobytu: I/I rok 10. Data i podpis osoby odbierającej kartę czasowego pobytu: miesiąc I/I dzień L I- - ' - _ - ' - - - ' - - - - - ' - - - ' - ' - - - - ' - - - - ' - _ ' - - - - ' - - - - - - ' rok miesiąc dzień Pouczenie
59. l)2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie punkt F wypełnia organ przyjmujący wniosek. W rubryce "płeć" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety. Rubryka "narodowość" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypelniona. W rubryce "Stan cywilnv" używać sforn1Ulowań: panna, kawaler, mężatka , żonaty. rozwiedziona, rozwiedziony. wdowa, wdowiec . Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskazane we wniosku dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami). Do podania należy dołączyć: znaki opłaty skarbowej lub dowód uiszczenia opłaty konsularnej , 2 fotografie (typu paszportowego). W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu, którym legitymuje się wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C , D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć fotografię (typu paszportowego) i znaki opłaty skarbowej. ł - Dziennik Ustaw Nr 1 60- Poz. 1 Załącznik nr 12 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OSIEDLENIE SIĘ I WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU strona 1 (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) .... ".. ,... ....... .... ...... ........ ... .... .... L..-I--I--L---L_I,-,--I.J-I----'-------'-1--.,./----'1_"-------' (Nazwa organu przyjmujątego wniosek) rok mIesIąc dzień (Miejsce i data zlożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 12. Wniosek wypełnia się w języku polskim. Fotografia WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i wydanie karty stałego pobytu (4,5 cm x 3,5
60. cm)do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji Wypełnia wnioskodawca* A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA 1. Nazwisko: 2. Nazwiska poprzednie: 3. Nazwisko rodowe (panie6skie): 4. Imię (imiona): 5. Imię ojca: 6. Imię matki: 1 1 7. Nazwisko rodowe matki: 8. Data urodzenia: 9. Pleć:* 1 1 1 1 1 1 rok miesiąc U dzień 10. Miejsce urodzenia: 11. Kraj urodzenia (nazwa pa6stwa): 12. Narodowość:* 13. Obywatelstwo: 14. Stan cywilny: * 15. Wykształcenie: 16. Zawód wykonywany: 17. Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca zamieszkania przed przybyciem do RP): 18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby niepełnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy, należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz pkt 9 Pouczenia. * patrz: Pouczenie - str. 12 l Dziennik Ustaw Nr 1 - 61- Poz. 1 strona 2 B. DOKUMENT PASZPORTOWY I.Typ dokumentu: 2. Seria: 3. Numer: I/I 4. Data wydania dokumentu: I/I miesiąc rok III 5. Data ważności dokumentu: dzień I/I dzień miesiąc rok 6. Wydany przez: 7. Liczba wpisanych osób: C. TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WLADZE POLSKIE (wypełnia się,jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego) D dokument podróży D dokument podróży przewidziany w Konwencji Genewskiej D D tymczasowy dokument podróży tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (zaznaczyć znakiem ,;X" odpowiedni typ dokumentu) l. Seria: 2. Numer: II I 3. Data wydania dokumentu: I/I miesiąc rok II I 4. Data ważności dokumentu: miesiąc rok dzień III dzień 5. Organ wydający: 6. Liczba wpisanych osób: D. MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI l. Województwo: 2. Miejscowość : I 3. Ulica: 4. Nr domu: 6. Kod pocztowy: 5. Nr mieszkania: I-I 7. Nazwa własna miejsca zamieszkania (np. dom jednorodzinny, mieszkanie w spółdzielni mieszkaniowej , mieszkanie komunalne itp.) I Dziennik Ustaw Nr 1 - 62- Poz. 1 strona 3 E. UZASADNIENIE WNIOSKU Proszę o wydanie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wydanie karty stałego pobytu. l. Zamiar osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco: ..... ........ .................... .... .. ..... ...... .. .... ........ ..... ..... .. ..................... ... ........ .. ....... ........... .......... ... ... ......... ...... ... .... ... .......... .......... . ,' - Dziennik Ustaw Nr 1 63- Poz. 1 strona 4 2. Osoby, z którymi zamierza Pan (Pani) osiedlić się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Lp. Imię Nazwisko Data i miejsce urodzenia l 2 3 4. 5 6 7 8 9 10 3. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: (należy wskazać lokal mieszkalny oraz przedstawić tytuł prawny do jego zajmowania) Województwo: Miej scowość: Ulica: Nr domu: Kod pocztowy: Typ lokalu: Tytuł prawny: Nr mieszkania: I- I Stopień pokrew. Obywatelstwo - Dziennik Ustaw Nr 1 64- Poz. 1 strona 5 4. Rodzina zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej : Lp. Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia Stopień pokrew. Obywatelstwo Adres l 2 3 4 5 6 5. Dane dotyczące współmałżonka: Nazwisko: Imię: Data i miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Adres: Czy ubiega się o uzyskanie zezwolenia na osiedlenie się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 6. Środki zapewniające utrzymanie : (należy udokumentować posiadane własne dochody lub mleme bądź wskazać członka lub członków rodziny zobowiązanych do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy i będących w stanie wywiązać się z tego obowiązku). - Dziennik Ustaw Nr 1 65- Poz. 1 strona 6 7. Od kiedy przebywa Pan (pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w jakim celu oraz na jakiej podstawie: Przebywam od: rok miesiąc dzień w celu: D D D karta czasowego pobytu I zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony wiza (zaznaczyć znakiem "X" odpowiednią rubrykę) azyl lub status uchodźcy
61. a)W przypadku pobytu wizowego proszę wskazać organ, który wydał ostatnią wizę, jej rodzaj, krotność , okres ważności oraz datę wydania: organ wydający wizę .... ... .. ..... .. ... ..... ....... ... ..... ...... ........... .... .. .... ...... ..... ..... ...... ......... ........ .. ...... ....... ...... ... ... .. .. .. ..... .......... . rodzaj wizy: .. .. .. ........ .. ............ .. .. .. .... ...... .. ...... .... .. .. .. .... . krotność wizy: oznaczenie i symbol wizy: ... .... ..... .. ... .. .. ...... .. .... .. ....... .. ....... .. . .. ..... .... okres ważności wizy: .. ............ .... .... .. .... .... ..... .. data wydania wizy: ..... .. .. .. .. ..... .. .. ... .. .. ...... .. .. Poprzednie wizy: ... ..... .... ....... .......... ....... ..... ..... .. .... ........ .. ....... ...... ......... ...... .... .... .... ... ...... ... ........ .... ... ......... ...... ........ ... ... . .
62. b)W przypadku pobytu na podstawie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony proszę wskazać organ, który je wydał , okres ważności oraz datę wydania: organ wydający zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony: ....... ...... ... .................. .. ..... .. ...... .. .... ............... .. .......... .. ... .. okres ważności zezwolenia: .. ...... ....... .... ... .... ... ... ... .. ....... .. data wydania zezwolenia: Poprzednie zezwolenia: ............... .. ...... .............. .... ... ...... .. .... .. .. ........ .. ......... ........... ...... ....... ... ....... ... ... ..... ... ...... ...... .... .... .... Nr i seria ostatniej karty czasowego pobytu : .. .. ............ .. ........................... .. .... .... ...... .... ........ .... .... .. .................. .. ......... ... .. Organ wydający : Wojewoda Dziennik Ustaw Nr 1 - 66- Poz. 1 strona 7 8. Życiorys: • • • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • , • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •