5 C 396/2021-224 — Obvodní soud pro Prahu 5

1. Žalobce coby pojištěný a žalovaný coby pojistitel uzavřeli dne 2. 3. 2016 pojistnou smlouvu [číslo]. Předmětem smlouvy bylo životní pojištění [anonymizováno], přičemž bylo mimo jiné sjednáno připojištění pro případ poškození zdraví žalobce s trvalými následky s progresivním plněním a pojistnou částkou ve výši 1 200 000 Kč. Žalobce dne 21. 8. 2018 utrpěl těžkou nehodu a došlo k rozsáhlému poškození jeho zdraví, mimo jiné také k omezení hybnosti krční páteře. O všech trvalých následcích spojených s výše uvedenou dopravní nehodou žalobce žalovanou řádně informoval, nahlásil pojistnou událost a žalovaný žalobci dokonce i částečně plnil. Ke dni podání této žaloby žalovaný žalobci plnil za následující poškození zdraví (trvalé následky) žalobce: a) ztráta 2 trvalých zubů, b) traumatické poškození trojklanného nervu, c) ztráta části spodní čelisti, d) ztráta čichu, e) omezení hybnosti zápěstí středního stupně, f) omezení hybnosti krční páteře lehkého stupně. Za výše uvedené poškození zdraví žalobce obdržel pojistné plnění ve výši 2 160 000 Kč odpovídající 60 % pojistné částky * koeficient progrese 3 (viz čl. 2 ZPP). Žalovaný chybně posoudil omezení hybnosti krční páteře jako omezení lehkého stupně, kdežto ve skutečnosti se jedná o omezení středního stupně. Žalovaný v rámci sjednávání pojistné smlouvy nesdělil žalobci rozsahy omezení pro lehký, střední a těžký stupeň omezení hybnosti a tyto ani nebyly součástí pojistných podmínek prezentovaných žalobci. Teprve v rámci mimosoudní komunikace stran související s pojistnou událostí a vznesenými nároky žalovaný sdělil žalobci konkrétní rozsahy omezení pro jednotlivé stupně, a to dopisem ze dne 24. 6. 2020. Z tohoto dopisu žalovaného vyplývá, že za lehké omezení je považováno omezení hybnosti v rozsahu od 10,1 % do 25 %, střednímu omezení pak odpovídají hodnoty 25,1 % až 50 %. Žalobce pak žalovaného o nesprávném posouzení jeho zdravotního stavu informoval v rámci mimosoudní komunikace hned několikrát. Žalobce předložil žalovanému také lékařské zprávy potvrzující omezení hybnosti krční páteře nejméně o 1/3 a dokonce i znalecký posudek, který jasně prokazuje, že omezení hybnosti krční páteře žalobce je nejméně středního rozsahu (ve smyslu podmínek předložených samotným žalovaným). To vše bezvýsledně. Dopisem ze dne 6. 9. 2021 žalobce nad rámec pojistného plnění za omezení hybnosti krční páteře opětovně uplatnil také nárok na pojistné plnění za jizvy v obličeji (a dále také nárok na pojistné plnění za vertigo a kostní defekt, toto však není předmětem této žaloby), a to dle lékařské zprávy ze dne 24. 4. 2019 vypracované MUDr. [jméno] [příjmení]. Pojistné plnění za toto poškození zdraví žalovaným rovněž zamítl s prostým konstatováním, že pojistné plnění za vyšší stupeň omezení hybnosti krční páteře a poškození v oblasti hlavy na základě doložených pokladů nevzniká. Žalobce touto žalobou uplatňuje nárok na pojistné plnění za (i) omezení hybnosti krční páteře středního stupně, (ii) jizvy v obličeji a (iii) doplatek k pojistnému plnění z důvodu zvýšení koeficientu progrese. Žalobce dosud od žalovaného obdržel pojistné plnění za omezení hybnosti krční páteře v rozsahu lehkého postižení – položka č. 129 Zvláštních pojistných podmínek (ZPP). Výše pojistného plnění činila částku ve výši 360 000 Kč, tj. 10 % z pojistné částky 1 200 000 Kč vynásobené koeficientem progrese 3 (tj. (10 % z 1.200.000 = 360 000 Kč). Žalobce již od počátku uplatňoval pojistné plnění za omezení středního stupně, přičemž za střední omezení je nutné považovat omezení od 25,1 % do 50 %. Tento rozsah poškození vyplýval z lékařských zpráv, které žalobce žalované doložil (lékařské zprávy ze dne 9. 9. 2019 a ze dne 1. 2. 2020) a také z posudku posudkové komise v rámci řízení o žalobě proti rozhodnutí ČSSZ o zamítnutí námitek, který žalobce žalovanému rovněž předložil. Žalovaný, přes veškerou snahu žalobce o smírné řešení věci, odmítl pojistné plnění vyplatit s tím, že se neustále odkazuje na závěry Odborného posouzení vypracovaného smluvním lékařem žalovaného [příjmení] [jméno] [jméno] ze dne 18. 1. 2021, když uvádí, že z předložených podkladů nárok na pojistné plnění nevzniká. Pokud jde o odborné posouzení MUDr. [jméno] k závěrům a vůbec průběhu vyšetření se žalobce vyjadřoval již v rámci mimosoudní komunikace s žalovaným. Žalobce zdůraznil, že MUDr. [jméno] je chirurg bez patřičné odbornosti v oblasti ortopedie a k posouzení omezení hybnosti krční páteře nemá potřebnou odbornost. Celé„ vyšetření“ žalobce (pokud to tak vůbec může být nazváno) trvalo cca 10 minut a většinu tohoto času lékař strávil„ výslechem“ žalobce, a ne faktickým vyšetřením. Zejména s ohledem na závěry znaleckého posudku je žalobce přesvědčen, že nárok na úhradu pojistného plnění za omezení hybnosti středního stupně je zcela oprávněný. Omezení hybnosti páteře středního stupně odpovídá položce č. 130 ZPP, za které přísluší pojistné plnění ve výši 25 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce už obdržel pojistné plnění dle položky č. 129 ZPP, tj. ve výši 10 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese a v rámci této žaloby požaduje tedy pouze rozdíl mezi již vyplaceným pojistným plněním a pojistným plnění, na které má žalobce nárok v souladu s uzavřenou pojistnou smlouvou a ZPP, tj. ve výši 15 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce dále požaduje vyplacení pojistného plnění za celou řadu jizev v obličeji, přičemž pouze jizva na dolní čelisti má 11,5 cm. Jizvy v obličeji spadají pod položku č. 066 ZPP a přísluší za ně pojistné plnění ve výši 2 % z pojistné částky. Pojistné plnění za toto poškození zdraví v minulosti žalovaný zamítl. Důvod pro zamítnutí není žalobci znám, bude jím ale asi uplatnění čl. 2 odst. 4 ZPP ze strany žalovaného (stejně jako to učinil žalovaný v případě vertiga, kterým žalobce rovněž trpí a kterému by odpovídala položka č. 005 ZPP). Dle tohoto článku nárok na pojistné plnění nevzniká, neboť„ pokud bude následkem jednoho úrazového děje vícečetné postižení jednoho orgánu, končetiny nebo části těla, pojistné plnění za toto postižení určí pojišťovna podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu, končetiny nebo části těla pojištěno. V případě žalobce pak dle tvrzení žalovaného již bylo vyplaceno pojistného plnění nad rámec pojistných podmínek (neboť za oblast hlavy již bylo plněno), a to pouze s ohledem na závažnost jeho úrazu. S tímto výkladem se však nelze ztotožnit. V oblasti hlavy je celá řada samostatných orgánů, jež společně tvoří vícero částí těla (např. čichovou a zrakovou soustavu, ústa a čelistní soustavu, lebeční soustavu, mozek apod.). V případě, že bychom akceptovali argumentaci žalovaného, tedy že celou hlavu je nutné považovat pouze jako část těla, vedlo by to k absurdním závěrům, kdy by nebylo možné vyplatit pojistné plnění souběžně za ztrátu čichu a zraku. Takový výklad je ale zcela nepřípustný a nelogický a za těchto podmínek by žalobce, a nepochybně ani žádná jiná osoba, s žalovaným pojistnou smlouvu nikdy neuzavřel. Navíc dle judikatury Nejvyššího soudu platí, že:„ … jsou-li ve smlouvě použity formulace a pojmy, které lze vykládat rozdílně, jeví se být spravedlivým vykládat je v neprospěch toho, kdo je do smlouvy uložil“. Jakékoliv formulační nedostatky v ZPP či ve smlouvě samotné tedy musí jít k tíži žalovaného, který je do smlouvy použil, a to navíc za situace, kdy žalobce je v postavení spotřebitele a musí se tedy uplatnit i aplikace § 1812 odst. 1 o.z. Žalobce dále poukazuje na znění čl. 2 odst. 3 ZPP, který stanovuje, že v případě poškození více orgánů nebo částí těla jedním úrazovým dějem se příslušná procenta z pojistné částky uvedená pro jednotlivé typy trvalých následků sčítají. Části těla je v kontextu výše uvedených ustanovení ZPP nutné vykládat v souvislosti s orgány tam umístěnými, nikoliv samostatně, tj. důvody pro odmítnutí výplaty pojistného plnění s odkazem na čl. 2 odst. 4 ZPP by měly dopadat na případy, kdy dojde k vícečetnému poškození téhož orgánu v rámci jedné části těla (přičemž pojem část těla musí být vykládat spíše restriktivně) – tj. např. několikanásobná zlomenina ruky. V takovém případě je pouze logické, že pojistné plnění bude vyplaceno jen za poškození závažnější, a ne za jejich součet. V tomto případě je však situace zcela odlišná – v oblasti hlavy došlo k celé řadě poškození, které ale není možné považovat za vícečetné poškození téhož orgánu a pojistné plnění tedy má být vyplaceno jako součet procent dle tabulky obsažené v ZPP. S ohledem na vše výše uvedené je žalobce přesvědčen, že nárok na úhradu pojistného plnění za jizvy v obličeji dle položky č. 066 je opodstatněný, protože kůže je samostatný orgán. Žalobci tak přísluší pojistné plnění ve výši 2 % z pojistné částky, vynásobené koeficientem progrese. Žalobce se touto žalobou domáhá úhrady částky ve výši 1 536 000 Kč skládající se z: doplatku k dosud vyplacenému pojistnému plnění z důvodu zvýšení koeficientu progrese ve výši 720 000 Kč ( (60% z 1 200 000 Kč *4) – (60% z 1 200 000