33 C 179/2022-308 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobou došlou zdejšímu soudu dne [datum] se žalobce domáhal zaplacení částky 1 993 327 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,5 % ročně z částky 1 964 287 Kč za dobu od [datum] do zaplacení. Svůj návrh odůvodnil tak, že uzavřel s právní předchůdkyní žalované jako pojistitelem pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo životní pojištění žalobce s počátkem dne [datum]. S účinností ode dne [datum] byla ujednána změna pojištění, která zahrnovala mj. rozšíření o obnosové pojištění invalidity pro případ vzniku invalidity třetího stupně. Pojistná částka pro tento případ byla ujednána ve výši 2 500 000 Kč s lineárním klesáním dle vzorce obsaženého v pojistných podmínkách. Dne [datum] došlo v rámci výkonu práce žalobcem k úrazu spočívajícímu ve zranění pravého kolene. Zranění se vyvinulo pro žalobce velmi nepříznivě, přičemž nakonec pozbyl pracovní schopnost v rozsahu 70 % a rozhodnutím [obec] správy sociálního zabezpečení byla invalidita žalobce ve třetím stupni potvrzena. Žalobce ohlásil tuto pojistnou událost žalované dne [datum]. Žalovaná však plnit odmítla s tím, že invalidita žalobce nevznikla v důsledku úrazu, nýbrž v důsledku degenerativního onemocnění kloubu. Žalobce s tím nesouhlasil, neboť před úrazem byl klinicky zcela zdráv, jeho koleno bylo funkční a bez potíží vykonával své zaměstnání; to, že lidské tělo stárne a dochází v něm k degenerativním změnám, není podstatné, jestliže příčinou vzniku invalidity byl úraz. Žalobce si vyžádal znalecký posudek doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., který uzavřel, že lze nepochybně uzavřít, že ke vzniku omezení žalobce vedlo zranění pravého kolenního kloubu. Žalobce na základě toho uplatnil nárok na pojistné plnění v částce 1 964 287 Kč a dále na částku 29 040 Kč vynaloženou na opatření posudku doc. Vyskočila. 2. Žalovaná žalobou uplatněný nárok neuznala. Nezpochybňovala sjednání pojištění, jak tvrdil žalobce, nicméně namítla, že příčinou vzniku jeho invalidity nebyl žalobcem specifikovaný úraz, nýbrž degenerativní onemocnění kloubu. Invalidita tedy nevznikla v důsledku úrazu, a proto se na ni pojištění nevztahovalo. Žalovaná si vyžádala znalecký posudek prof. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc., který dospěl k závěru, že příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti a invalidity žalobce byly především degenerativní změny kolenního kloubu žalobce. Poukázala též na skutečnost, že žalobce v minulosti, před 20 lety, prodělal artroskopii pravého kolene. Navrhla proto zamítnutí žaloby. Nad rámec toho namítla, že žalobce vypočítává pojistné plnění nesprávně; v případě opodstatněnosti základu jeho nároku by při výpočtu dle smlouvy správně činilo 1 833 333 Kč. 3. Ze shodných tvrzení stran a z provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i ve vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění. 4. Soud vzal na základě shodných tvrzení stran za svá skutková zjištění, že bylo ujednáno pojištění podle smluvní dokumentace předložené žalobcem a že došlo k úrazu žalobce, jak žalobce v žalobě popsal. 5. Žalobce ujednal s právní předchůdkyní žalované, společností [právnická osoba], životní pojištění (zjištěno z návrhu na uzavření pojistné smlouvy ze dne [datum], pojistky a průvodního dopisu pojistitele ze dne [datum]). Pojištění bylo posléze změněno na základě žádosti žalobce ze dne [datum] (zjištěno z uvedené žádosti). Na základě další žádosti žalobce ze dne [datum] byla dodatkem [číslo] k pojistné smlouvě ujednána změna pojištění spočívající mj. v pojištění invalidity třetího stupně s pojistnou částkou 2 500 000 Kč s lineárním klesáním, sjednaném s platností od [datum] do [datum] (zjištěno z uvedené žádosti a uvedeného dodatku). Žalobce byl v souvislosti s touto změnou ve zdravotním dotazníku dotazován, zda se v posledních sedmi letech léčil v souvislosti mj. se svalovým a kosterním systémem (zjištěno z dotazníku ze dne [datum]). Pojištění sjednané původně pod [číslo] bylo po přechodu na žalovanou vedeno pod [číslo] (zjištěno z přehledu stavu pojistné smlouvy ke dni [datum] a rekapitulace pojistné smlouvy ke dni [datum]). O přechodu práv a povinností pojistitele ze společnosti [právnická osoba], na žalovanou mezi stranami nebylo sporu. 6. V rámci změny pojistné smlouvy z roku 2011 žalobce souhlasil mj. s aplikací všeobecných pojistných podmínek pro pojištění spojená s investičními fondy OSOINV 5. V nich bylo mj. ujednáno ve zvláštních ustanoveních II. v článku 2, že„ pojistnou událostí je úraz nebo nemoc pojištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného …“, a v článku 3 odst. 4, že„ z úrazové složky pojištění pojistitel neplní (…) d) za onemocnění (…), která se dostavila jako následek úrazu nebo pokud následkem úrazu došlo k jejich rozvoji (zhoršení)“. (zjištěno z uvedených všeobecných pojistných podmínek) 7. V rámci dodatku k pojistné smlouvě z roku 2016 byla jako nedílná součást změny ujednána aplikace výňatku ze speciálních pojistných podmínek pro Flexi životní pojištění. V nich bylo mj. ujednáno pod nadpisem„ Klesající pojistná částka“, že„ lineárně klesající pojistná částka klesá tak, že první rok trvání pojištění je nastavena ve výši 100 % pojistné částky, každý rok potom klesá o 1/n pojistné částky a poslední rok je ve výši 1/n pojistné částky, přičemž ‚n‘ je počet let trvání daného pojištění“; dále pod nadpisem„ Doplňková a úrazová složka pojištění“, podnadpis„ Pojištění invalidity nebo dlouhodobé péče“, že„ pojištěný je ve smyslu tohoto pojištění invalidní, jestliže z důvodu nepříznivého zdravotního stavu nastal pokles jeho pracovní schopnosti nejméně o 35 %. Jestliže pracovní schopnost pojištěného poklesla (…) c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu 3. stupně“ a dále že pojistnou událostí je v případě invalidity, že„ pojištěný byl uznán invalidním 1., 2. nebo 3. stupně a to ve smyslu platných předpisů o sociálním zabezpečení a těchto pojistných podmínek.“ (zjištěno z uvedených speciálních pojistných podmínek; o jejich aplikovatelnosti na předmět řízení ani nebylo mezi stranami sporu) 8. Žalobce byl dne [datum] ošetřen na úrazové ambulanci Mulačovy nemocnice s.r.o. pro úraz spočívající v podvrtnutí kolene při špatném došlápnutí v práci (zjištěno z lékařské zprávy ze dne [datum]). Žalobce dále absolvoval opakovaná vyšetření a ošetření kolene v období od srpna 2019 až do října 2020 (zjištěno ze souboru lékařských zpráv Mulačovy nemocnice s.r.o. z uvedeného období). Při pracovnělékařské prohlídce dne [datum] bylo shledáno, že žalobce pozbyl dlouhodobě způsobilost k vykonávané práci (zjištěno z lékařského posudku z uvedeného dne). Posuzující lékař [obec] správy sociálního zabezpečení dospěl v posudku ze dne [datum] k závěru, že žalobce pozbyl pracovní schopnosti v rozsahu 70 % s datem vzniku invalidity dne [datum] (zjištěno z uvedeného posudku). Rozhodnutím [obec] správy sociálního zabezpečení ze dne [datum] byl žalobci přiznán invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně, a to od [datum] (zjištěno z uvedeného rozhodnutí). 9. Pojistná událost – invalidita byla žalobcem žalované ohlášena dne [datum] (zjištěno z oznámení pojistné události z uvedeného dne). Žalovaná žalobci plnit odmítla s tím, že hlavní příčinou invalidity nebyl úraz, nýbrž degenerativní onemocnění kolene (zjištěno z oznámení o výsledku šetření pojistné události ze dne [datum]). Žalobce prostřednictvím svého právního zástupce projevil nesouhlas a požadoval výplatu pojistného plnění nejpozději do [datum] (zjištěno z dopisu ze dne [datum] včetně podacího lístku). Žalovaná reagovala dopisem, v němž setrvala na svém stanovisku (zjištěno z dopisu ze dne [datum]). Žalobce poté předložil žalované znalecký posudek (zjištěno z dopisu ze dne [datum] včetně podacího lístku), žalovaná i poté setrvala na svém stanovisku (zjištěno z dopisu ze dne [datum]). 10. Za vypracování znaleckého posudku (k jeho obsahu viz níže) vyúčtoval doc. MUDr. [obec] Vyskočil, Ph.D., žalobci částku 29 040 Kč, kterou žalobce uhradil (zjištěno z faktury č. 2022 od doc. Vyskočila a příjmového pokladního dokladu). 11. Stěžejní skutkovou otázkou pro posouzení věci bylo, zda nepříznivý zdravotní stav kolene žalobce vznikl v důsledku předmětného úrazu, či nikoli. Vzhledem k jejímu výrazně odbornému charakteru soud vycházel především ze tří písemně podaných znaleckých posudků, doplněných též výslechem dvou znalců. 12. Ze znaleckého posudku prof. MUDr. [jméno] [příjmení], CSc., znalce v oboru zdravotnictví, odvětví ortopedie – traumatologie, ze dne [datum], bylo zjištěno, že uvedený znalec shledal, že mechanismus úrazu by pravděpodobně nezpůsobil trhlinu menisku zdravého kolene, ale mohl by ji způsobit u degenerativně změněného kolene, že příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti nebyl úraz, ale degenerativní změny kolenního kloubu a že invalidita žalobce vznikla především na základě degenerativních změn kolenního kloubu. Co se týče podkladů, které měl znalec k dispozici, v písemném posudku uvedl rentgenové snímky ze dne 14. 8. a [datum] a dále lékařské zprávy zejména MUDr. [anonymizováno] z období od