32 Cdo 2833/2013 – Nejvyšší soud

32 Cdo 2833/2013 ROZSUDEK Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Hany Gajdziokové a JUDr. Miroslava Galluse ve věci žalobkyně MUDr. L. K., se sídlem v Dalovicích, Všeborovická 44/11, PSČ 362 63, identifikační číslo osoby 46877029, zastoupené Mgr. Jakubem Uhrem, advokátem, se sídlem v Praze 10, U hranic 3221/16, PSČ 100 00, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze, Orlická 2020/4, PSČ 130 00, identifikační číslo osoby 41197518, zastoupené Mgr. Ondřejem Trnkou, advokátem, se sídlem v Praze 2, Záhřebská 154/30, PSČ 120 00, o zaplacení částky 80 564,75 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 85/2011, o dovolání žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 28. února 2013, č. j. 36 Co 135/2012-135, takto: Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 28. února 2013, č. j. 36 Co 135/2012-135, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení. Odůvodnění: Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem potvrdil rozsudek ze dne 23. května 2012, č. j. 12 C 85/2011-43, jímž Obvodní soud pro Prahu 3 uložil žalované zaplatit žalobkyni částku 80 564,75 Kč s úrokem z prodlení a uhradit náklady řízení před soudem prvního stupně, a rozhodl o nákladech odvolacího řízení. Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně, podle nichž žalobkyně je na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče a jejích dodatků smluvním zdravotnickým zařízením žalované. Žalobkyně předepsala (podle obsahu spisu v období od ledna 2008 do října 2009) pojištěncům žalované léčivé přípravky Alpha D3 z ATC skupiny A11CC03, Plavix 75 z ATC skupiny B01AC04, Zoleptil 25 mg z ATC skupiny N05AX11, Sortis 40 z ATC skupiny C10AA05 a Triglyx 40 z ATC skupiny C10AA05. Žalovaná jí dopisy ze dne 2. června 2010, 12. července 2010, 11. srpna 2010, 2. září 2010, 6. října 2010 a 3. listopadu 2010 oznámila, že provedla zápočty oproti platbám v její prospěch v celkové výši 80 564,75 Kč, a to na základě revizních zpráv č. 5910/42, 5710/42, 5510/42, 6010/42 a 5810/42, podle jejichž závěrů žalobkyně uvedené léčivé přípravky předepsala v rozporu s přílohou č. 1 zákona č. 48/1997 Sb., s ustanovením § 24 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a s vyhláškou č. 54/2008 Sb. Odvolací soud se ztotožnil i s právním posouzením soudu prvního stupně, podle něhož zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), v § 39a stanoví, že o maximálních cenách hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále též jen „Ústav“) a jednotlivá preskripční a indikační omezení a způsoby úhrady pak na základě rozhodnutí Ústavu stanoví Ministerstvo zdravotnictví v prováděcích předpisech. Takovým předpisem pro rozhodné období byla vyhláška č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady, která v § 24 stanovila, že je-li to s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku nebo s ohledem na veřejný zájem účelné, úhrada přípravku se omezí pro předepisování takového přípravku pouze lékařem se specializací a přípravek se v rozhodnutí označí symbolem „L“ (preskripční omezení). Takový přípravek pak může předepsat pouze lékař se specializací uvedenou v preskripčním omezení, má-li na tuto specializaci uzavřenou se zdravotní pojišťovnou smlouvu, případně jím pověřený lékař. V § 25 téže vyhlášky jsou pak stanovena tzv. indikační omezení; přípravek s indikačním omezením, jež se v rozhodnutí označí symbolem „P“, je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovně lékař pouze v souladu se stanoveným indikačním omezením. Vyhláškou č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, jsou - v její příloze č. 2 - stanoveny jednak léčivé přípravky a potraviny pro lékařské účely plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění, výše úhrad a omezení a symboly stanovující podmínky předepisování těchto přípravků hrazených ze zdravotního pojištění. Podle této vyhlášky jsou léky Alpha D3, Plavix 75 a Zoleptil 25 mg zařazeny do skupiny s indikačním omezením „P“ a léky Sortis 40 a Triglyx 40 nemají žádné omezení v preskripci ani v indikaci. V číselnících, které vydává žalovaná a jejichž prostřednictvím plní závazek oznamovat smluvním zdravotnickým zařízením výši úhrad jednotlivých léčivých přípravků, pak jsou obsaženy údaje plně odpovídající vyhlášce č. 92/2008 Sb.; u léků Alpha D3, Plavix, Triglyx, Sortis a Zoleptil je zde uvedeno pouze indikační omezení „P“ a ve vysvětlivkách na str. 7 je uvedeno, že léčivé přípravky označené symbolem indikačního omezení „P“ budou hrazeny na recept odborného lékaře, lékaře specializovaného pracoviště, praktického lékaře nebo jiného ošetřujícího lékaře pojištěnce, jde-li o poskytování ambulantní péče. Ani zde u žádného ze sporných léků není preskripční omezení vyznačené symbolem „L“. Odvolací soud vyjádřil názor, že v rozhodném období byla prováděcím předpisem upravujícím indikační a preskripční omezení vyhláška č. 92/2008 Sb., přitakal však argumentaci žalobkyně, že mezi definicí léčivých přípravků s označením „L“ (preskripční omezení) a přípravků s označením „P“ (indikační omezení) v příloze č. 2 vyhlášky č. 63/2007 Sb. a v ustanoveních § 24 a 25 vyhlášky č. 92/2008 Sb. není v zásadě rozdíl. Uzavřel, že žádný z předmětných přípravků nespadal do kategorie s omezením preskripčním (symbol „L“), nýbrž šlo o léky s omezením indikačním (symbol „P“), k jejichž předepsání v souladu s indikačním omezením byla žalobkyně jako praktický lékař v rámci ambulantní péče oprávněna, a jakýkoliv jiný výklad je třeba považovat za rozporný s textem ustanovení § 25 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Rozsudek odvolacího soudu, výslovně v obou jeho výrocích, podle obsahu dovolací argumentace však toliko ve výroku o věci samé, napadla žalovaná dovoláním, shledávajíc je přípustným pro řešení otázek hmotného práva, dle jejího mínění dovolacím soudem dosud neřešených, a) zda je Ústav oprávněn stanovit u jednotlivých léčivých přípravků omezení pro specializaci předepisujícího lékaře, b) zda léčivé přípravky, u nichž je rozhodnutím Ústavu stanoveno omezení pro specializaci předepisujícího lékaře, je oprávněn předepsat také praktický lékař, a c) zda byl praktický lékař oprávněn v období od ledna 2008 do listopadu 2009 předepsat léčivé přípravky Alpha D3, Plavix 75, Zoleptil 25 mg, Sortis 40 a Triglyx 40. Dovolatelka především vytýká odvolacímu soudu, že opomenul jí předložené stanovisko Ústavu, podle něhož je specializace předepisujícího lékaře uvedena přímo v textu indikačního omezení, a pokud má léčivý přípravek stanoveny podmínky úhrady ze zdravotního pojištění, je takový přípravek ze zdravotního pojištění hrazen pouze tehdy, je-li předepsán v souladu s těmito podmínkami. Dovolatelka zdůrazňuje, že na základě ustanovení § 39b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. byl od ledna 2008 oprávněn rozhodovat o podmínkách a omezeních pro předepsání léčivých přípravků Ústav, přičemž pro léčivé přípravky, u nichž Ústav nerozhodl, tj. i pro přípravky posuzované, platily na základě přechodných ustanovení v čl. LXV, bodu 3 zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, podmínky stanovené pro období do 31. prosince 2007, tj. podmínky stanovené ve vyhlášce č. 63/2007 Sb., a to přesto, že ustanovení § 15 odst. 10 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 31. prosince 2007, na jehož základě byla tato vyhláška vydána, bylo s účinností k 31. prosinci 2007 zrušeno nálezem Ústavního soudu č. 57/2007 Sb. Omezení a symboly, stanovené ve vyhlášce č. 92/2008 Sb. vydané na základě ustanovení § 39b odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., pak platily pouze pro podmínky a omezení stanovená v rozhodnutích Ústavu přijatých po 19. březnu 2008, podmínky úhrady včetně jednotlivých symbolů jsou však v obou vyhláškách v podstatě shodné. Dovolatelka prosazuje názor, že indikační a preskripční omezení jsou ve vyhlášce č. 63/2007 Sb. uvedena nejen pomocí určených symbolů, ale také pomocí slovního vyjádření, a lze tedy i přes absenci symbolů dovodit omezení pro preskripci a indikaci z textu k jednotlivým léčivým přípravkům. Vytýká odvolacímu soudu, že postupoval formalisticky, hodnotil-li omezení pouze podle použitých symbolů, a argumentuje, že slovní preskripční omezení bylo v příloze č. 2 vyhlášky č. 63/2007 Sb. stanoveno pro všechny posuzované léčivé přípravky a žalobkyně vzhledem k nim nebyla oprávněna – z pohledu splnění podmínek pro úhradu léčebného přípravku z veřejného zdravotního pojištění – tyto přípravky předepsat. Dovolatelka navrhuje, aby Nejvyšší soud napadené rozhodnutí změnil tak, že žaloba se zamítá. Žalobkyně ve svém vyjádření navrhuje, aby Nejvyšší soud dovolání zamítl. Argumentuje, že odpovědi na první dvě položené otázky vyplývají přímo z textu vyhlášky č. 92