3 Ad 10/2025 – Městský soud v Praze

3 Ad 10/2025- 38 - text  14 3 Ad 10/2025 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ludmily Sandnerové a soudkyň JUDr. Petry Kamínkové a Mgr. Ivety Postulkové ve věci žalobkyně: X. Y., narozená N. bytem X zastoupená Klárou Dvořákovou, advokátkou společnosti Holubová advokáti s.r.o. sídlem Za Poříčskou branou 21/365, Praha 8, IČO 24686727 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 18. 6. 2025, č. j. VZP-25-04686231D4GE takto: I. Žaloba se zamítá. II. Žalobkyně nemá právo na náhradu nákladů řízení. III. Žalované se náhrada nákladů řízení nepřiznává. Odůvodnění Základ sporu 1. Žalobkyně se obrátila na soud, neboť jí žalovaná odmítá uhradit léčivý přípravek z veřejného zdravotního pojištění. Žalobkyni je 57 let a trpí nádorovým onemocněním mozku, glioblastomem. 2. Dne 12. 2. 2025 podala žalobkyně prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb návrh na úhradu zdravotní služby dle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „ZVZP“) ze dne 31. 1. 2025. Žalobkyně žádala úhradu léčby metodou TTF Optune (dále též „Optune“). Žalovaná návrh žalobkyně rozhodnutím ze dne 8. 4. 2025, č. j. VZP-25-03056583-U43F (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“) zamítla, neboť má za to, že léčba metodou TTF Optune není jedinou možností léčby z hlediska zdravotního stavu žalobkyně, a neshledala ani výjimečnost případu. Žalobkyně se proti rozhodnutí žalované odvolala. Revizní komise žalované její odvolání v záhlaví uvedeným rozhodnutím zamítla a rozhodnutí žalované potvrdila. Obsah správního spisu 3. Z obsahu správního spisu vyplývají následující skutečnosti. 4. V létě 2024 byl žalobkyni diagnostikován mozkový glioblastom. Žalobkyně podstoupila chirurgickou operaci a zahájila léčbu dle tzv. Stuppova protokolu, spočívající v konkomitantní chemoradioterapii a adjuvantní chemoterapii temozolomidem. Následně žalobkyně pokračovala v chemoterapii temozolomidem. 5. V návrhu na mimořádnou úhradu zdravotní služby ze dne 31. 1. 2025 uvedla ošetřující lékařka, že: V posuzovaném případě byly u pacienta vyčerpány všechny možnosti standardní léčby, jejichž účelem bylo zlepšit nebo alespoň zachovat její zdravotní stav; další široce akceptovaná standardní hrazená léčba při progresi onemocnění (recidivující glioblastom) již není k dispozici, popř. její léčebné možnosti jsou velmi omezené. Vzhledem k věku pacienta a jeho zdravotnímu stavu nelze však považovat pouhé čekání na progresi onemocnění (recidivující glioblastom) za přijatelné. Terapie Optune splňuje v posuzovaném případě všechny obecné podmínky, vymezující hrazenou zdravotní službu, jak jsou uvedeny výše, přičemž jako jediná v úvahu přicházející léčba může vést ke zlepšení zdravotního stavu pacientky či alespoň k relevantnímu prodloužení života, a jako jediná v úvahu připadající léčba proto splňuje požadavek na účinnost vzhledem k účelu jejího poskytování. 6. Žalovaná shledala, že návrh žalobkyně je třeba doplnit, a proto žalobkyni dne 5. 3. 2025 vyzvala k doplnění podkladů pro rozhodnutí. Žalovaná konkrétně požadovala doložení: - kopie kompletního histologického vyšetření - MR nálezu z období před neurochirurgickou intervencí - epikrízy o klinické údaje: aktuální tělesné parametry žalobkyně, aktuální medikace, její komorbidity včetně léčby, zákl. laboratorní vyšetření, neurologický nález - záznamu z jednání a schválení požadované TTF Optune intervence na multioborovém týmu pro neuroonkologii při KOC Ústí nad Labem, se všemi náležitostmi, včetně jednoznačného a odborně přesvědčivého zdůvodnění - citací a zdrojových dat potvrzujících tvrzení žalobkyně, že pacienti s léčbou TTF Optune přežívají v průměru o 2 roky více, nežli pacienti bez ní, a že 5 letého přežití s TTF dosahuje 25 % léčených oproti 5 % nemocných léčených pouze standardní terapií - informace, na kterém pracovišti bude případná léčba TTF Optune prováděna a koordinována, a na základě jakých kvalifikačních předpokladů 7. Současně výzva obsahovala upozornění, že žádost o schválení mimořádné úhrady dle § 16 ZVZP musí obsahovat jednoznačnou a přesvědčivou argumentaci, že se jedná o „jedinou možnou léčbu“ pacienta v dané klinické situaci a současně relevantní zdůvodnění, že jeho zdravotní stav a další okolnosti splňují „podmínku výjimečnosti“. 8. Na výzvu žalované žalobkyně dne 18. 3. 2025 částečně doplnila podklady pro rozhodnutí. Žalobkyně doplnila lékařskou zprávu ze dne 18. 3. 2025 obsahující: - rekapitulaci dosavadního vývoje zdravotního stavu žalobkyně - informaci, že onemocnění žalobkyně v mezidobí recidivovalo, pročež žalobkyně podstoupila ozáření gama nožem - stručnou indikaci léčby pomocí TTF Optune: „Indikována léčba TTF systémem Optune“; a doplnění, že indikaci podporuje mezioborový tým lékařů. 9. Po zamítnutí návrhu žalobkyně prvostupňovým rozhodnutím podala žalobkyně dne 30. 4. 2025 odvolání, o němž revizní komise žalované rozhodla napadeným rozhodnutím tak, že jej zamítla. Obsah žaloby 10. Žalobkyně nesouhlasí s tím, že by podmínky § 16 ZVZP nesplňovala. Má za to, že je v jejím případě naplněna podmínka jediné možnosti léčby i podmínka výjimečnosti případu. 11. Žalobkyně má za to, že žalovaná nesprávně vyhodnotila jí předložené důkazy, zejména lékařské zprávy a odborné zdroje, čímž nesprávně zjistila skutkový stav. 12. Žalobkyně dále uvádí, že rozhodnutí žalované nereflektuje judikaturu správních soudů, zejména nedávné rozsudky třetího a osmnáctého senátu zdejšího soudu. K jediné možnosti léčby K indikaci léčby 13. Žalobkyně má za to, že žalovaná nepřihlédla ke stanoviskům ošetřujícího lékaře ani multioborové skupiny, kteří léčbu indikovali, a z kterých měla žalovaná primárně vycházet. 14. Pokud měla žalovaná pochybnosti o důvodnosti indikace léčby Optune, měla dle žalobkyně vyzvat k doplnění odůvodnění lékařů, nebo ošetřující lékaře sama vyslechnout. 15. Dle žalobkyně z bodu 25 napadeného rozhodnutí vyplývá, že indikace léčby Optune je správná. 16. Pokud žalovaná správnost indikace nevyvrátila, musí z ní dle žalobkyně vycházet. K efektivitě léčby 17. Žalobkyně nesouhlasí s tím, že by neexistovaly důkazy o účinnosti léčby Optune, resp. kombinace Optune a temozolomidu, u pacientů po první recidivě. 18. Tuto účinnost dle žalobkyně potvrzuje post-hoc analýza studie EF-14. 19. Také správní soudy již dle žalobkyně v několika případech potvrdily, že Optune je i u pacientů s recidivujícím glioblastomem legitimní metodou léčby. Jejich závěry lze dle žalobkyně zobecnit. 20. Žalobkyně má za to, že post-hoc analýza studie EF-14 ukazuje, že medián celkového přežití byl u pacientů s recidivujícím glioblastomem s léčbou Optune výrazně delší, což dovozuje ze slov „significantly longer“. 21. Žalobkyně rovněž odkázala na odborná doporučení NCCN Guidelines, která výslovně doporučují léčbu Optune i u pacientů s recidivujícím glioblastomem. Je pravdou, že v NCCN Guidelines je současně uvedeno, že panel odborníků má rozdílné názory na to, zda léčbu Optune zařadit do doporučené léčby u recidivujícího glioblastomu. To však nic nemění na tom, že tato léčba do NCCN Guidelines jako doporučená zařazena byla. 22. Léčba Optune je jako legitimní uznávána i v Modré knize ČOS ČLS JEP. 23. Žalobkyně má za to, že účinnost léčby je prokázána. 24. Žalobkyně upozorňuje, že žalovaná v nedávné době medializovala informaci, že zahájila jednání se společností Novocure o úhradě léčby Optune z veřejného zdravotního pojištění. Mluvčí žalované uvedla, že „když vše půjde dobře, léčba by mohla být hrazená už od podzimu.“ Z toho dle žalobkyně vyplývá, že žalovaná považuje léčbu za účinnou, bezpečnou a odborně doporučenou. 25. Žalovaná dle žalobkyně neprokázala, že by léčba Optune nemohla mít vzhledem ke zdravotnímu stavu žalobkyně léčebné účinky, či že by navrhované alternativy měly lepší léčebné účinky ve vztahu k individuálnímu zdravotnímu stavu žalobkyně. Ke kombinaci léčby s chemoterapií 26. Žalobkyně nesouhlasí s tvrzením revizní komise v bodě 26. napadeného rozhodnutí, že léčba Optune nemůže představovat jedinou možnost léčby již proto, že je indikována společně s chemoterapií temozolomidem. K výjimečnosti případu 27. Žalobkyně má za to, že splňuje i podmínku výjimečnosti případu. Dosud neexistuje léčba, která by spolehlivě léčila pacienty s glioblastomem. Jde o diagnózu výjimečně agresivního nádoru, která i dle rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 24. 4. 2025, č. j. 3 Ad 3/2025-42, musí být zvažována při hodnocení výjimečnosti případu. Pacienti s glioblastomem se dožívají v průměru několika měsíců až let. S ohledem na to, že hrazená léčba obvykle selhává, mimořádná léčba skutečně funguje jako poslední pojistka, jak sama uvádí žalovaná. 28. Žalobkyně odmítá, že by svým návrhem obcházela systém veřejného zdravotního pojištění a upozorňuje na to, že žalovaná dosud neschválila žádnou žádost o mimořádnou úhradu Optune. 29. Výjimečnost p