5 Ads 28/2018 — Nejvyšší správní soud

3 Ad 7/2025- 41 - text  17 3 Ad 7/2025 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ludmily Sandnerové a soudkyň JUDr. Petry Kamínkové a Mgr. Ivety Postulkové ve věci žalobce: X. Y. bytem X zastoupený Klárou Dvořákovou, advokátkou společnosti Holubová advokáti s.r.o. sídlem Za Poříčskou branou 21/365, Praha 8, IČO 24686727 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 9. 4. 2025, č. j. VZP-25-02920977-D4GE takto: I. Rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 9. 4. 2025, č. j. VZP-25-02920977-D4GE, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku na náhradě nákladů řízení 15 270 Kč, a to k rukám jeho právní zástupkyně Kláry Dvořákové. Základ sporu 1. Žalobce se obrátil na soud, neboť mu žalovaná odmítá uhradit léčivý přípravek z veřejného zdravotního pojištění. Žalobci je 42 let a trpí nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) ve čtvrtém klinickém stadiu s mozkovými metastázami. Dne 17. 12. 2024 podal prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb návrh na úhradu léčivého přípravku Rybrevant dle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění (dále jen ZVZP). Žalobce žádal úhradu 24 balení na 3 měsíce léčby. Ošetřující lékařka v žádosti uvedla, že pacient trpí NSCLC se vzácnou aktivační EGFR mutací. Selhala u něj biologická léčba Tagrisso a Giotrif. Léčba přípravkem Rybrevant vedla k významné parciální remisi včetně mozkových metastáz a je v jeho případě jedinou možností léčby bez srovnatelné alternativy. Přerušení či zastavení léčby by znamenalo progresi onemocnění a smrt mladého pacienta. Revizní komise žalované řízení o žádosti žalobce zastavila a úhradu léčivého přípravku neposkytla. 2. Soud se v nyní projednávané věci zabývá otázkou, zda § 19 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 16 ZVZP brání projednání žádosti pacienta o úhradu léčivého přípravku v případě, že se začal požadovaným přípravkem léčit již před podáním žádosti a léčbu si hradil sám. Obsah správního spisu 3. Z obsahu správního spisu vyplynuly následující skutečnosti. 4. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že žalobce podal první žádost o úhradu léčivého přípravku Rybrevant dne 5. 8. 2024. Žalobce zahájil léčbu tímto léčivým přípravkem dne 11. 9. 2024. Dne 2. 10. 2024 revizní komise zamítla odvolání žalobce proti rozhodnutí o zamítnutí žádosti. 5. Dne 17. 12. 2024 podal žalobce v pořadí druhou žádost o úhradu léčivého přípravku. Žalobce se domáhal úhrady budoucí léčby přípravkem Rybrevant. Ošetřující lékařka v žádosti uvedla: „žádáme Vás o 24 balení, přičemž jde o dávku na 3 měsíce léčby. Poté provedeme restagionová vyšetření“. K žádosti doložila aktuální zprávu o pacientovi, výsledky MRI mozku z 22. 8 2024, tedy před nasazením Rybrevantu s chemoterapií, výsledky reststagingových vyšetření PET CT a MRI mozku po nasazení Rybrevantu s chemoterapií, výsledky NGS, žádanku o schválení povolení, relevantní klinická data ze studie MARIPOSA 2, spc přípravku a cenové vyjádření a odkázala na 16 zdrojů, z nichž vycházela při hodnocení situace žalobce. Dle vnitřního sdělení poskytovatele zdravotních služeb ze dne 10. 2. 2025 je konečná cena léčivého přípravku 37 159,70 Kč včetně DPH za jedno balení. Z obsahu správního spisu nevyplývá, že by žalobce žádal zpětnou úhradou již absolvované léčby. 6. Žalovaná prvostupňovým rozhodnutím ze dne 28. 1. 2025 žádost žalobce zamítla. K jeho odvolání revizní komise žalované prvostupňové rozhodnutí zrušila a řízení zastavila. Žádost totiž podle revizní komise žalované vůbec nelze věcně posoudit. Žalovaná má za to, že řízení musí zastavit a úhradu neposkytnout proto, že žalobce se přípravkem Rybrevant léčil již před podáním žádosti o jeho úhradu. Obsah žaloby 7. Žalobce se domáhá zrušení napadeného i prvostupňového rozhodnutí. Uvádí, že má diagnostikovaný nemalobuněčný plicní karcinom ve čtvrtém klinickém stádiu se vzácnou aktivační mutací EGFR. V první linii byl léčen léčivým přípravkem Tagrisso, po progresi onemocnění přípravkem Griotrif. Onemocnění dále progredovalo se vznikem metastázových ložisek. I přes operační odstranění některých ložisek nadále docházelo k progresi a vzniku dalších metastáz. Na podzim roku 2024 nasadili ošetřující lékaři žalobci léčbu kombinací Rybrevant (amivantamab) s chemoterapií. Po nasazení přípravku Rybrevant došlo u žalobce k výraznému zlepšení zdravotního stavu, zmenšení nádoru i k výrazné remisi metastáz v mozku. Žalobce je nyní ve skvělém výkonnostním stavu oproti době před nasazením kombinace Rybrevantu s chemoterapií, a dokonce začal znovu chodit na částečný úvazek do práce. 8. Žalobce má za to, že obě správní rozhodnutí jsou nezákonná. Namítá, že naplňuje podmínky zakotvené v § 16 ZVZP, tedy podmínku jediné možnosti léčby s ohledem na jeho zdravotní stav i podmínku výjimečnosti jeho situace. Žalobce dále namítá nesprávný výklad žalované ohledně povinnosti žádat o mimořádnou úhradu před zahájením léčby, o kterou žádá. 9. Žalobce poukazuje na § 66 odst. 1 písm. b) zákona 500/2004 Sb. správního řádu (dále jen „správní řád“), podle nějž správní orgán zastaví řízení, je-li žádost zjevně právně nepřípustná. Má za to, že jeho žádost zjevně nepřípustná není. Tomu odpovídá i to, že ji žalovaná v prvním stupni věcně posoudila. Případnou zjevnou nepřípustnost měla žalovaná identifikovat už v prvním stupni. Výklad zjevné nepřípustnosti v druhostupňovém rozhodnutí považuje nejen za nezákonný, ale též za nepřípustný. 10. Dle žalobce žalovaná dále nesprávně interpretuje souvislost mezi § 16 a § 19 ZVZP. Žalobce má za to, že § 19 ZVZP slouží pouze k obsluze § 16. Nelze ho vykládat, že doplňuje další podmínky pro poskytnutí mimořádné úhrady. Slovním spojením „před poskytnutím služeb“ je třeba dle žalobce rozumět poskytnutí služeb jako hrazených z veřejného zdravotního pojištění. 11. Žalobce odkazuje na judikaturu správních soudů k mimořádné úhradě zdravotních služeb. Dle Nejvyššího správního soudu „nelze připustit, aby se VZP vyhnula své povinnosti, protože si žalobce v mezidobí uhradil požadovanou zdravotní službu sám. Jistě není třeba dlouze objasňovat, že v případě ochrany zdraví je jedním z podstatných faktorů i plynutí času a s ním spojená včasnost zahájení léčby. Proto nelze žadatele o mimořádnou úhradu zdravotní služby nutit k tomu, aby vyčkávali na výsledek soudních řízení (kterých může být několik a mohou trvat i několik let).“ 12. V jeho případě byla léčba přípravkem Rybrevant indikována jako jediná možnost léčby, a v případě prodlení s léčbou by mu hrozilo nenávratné poškození zdraví, které by mohlo vést i k úmrtí. Odmítá tedy úvahu žalované, že by si zkoušel různé léčby a při obcházení systému žádal jejich úhradu. 13. Žalobce odkazuje na své ústavní právo na přístup ke kvalitní, účinné léčbě. Článek 31 Listiny základních práv a svobod říká, že občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. K tomu cituje nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, podle nějž je třeba umožnit pacientům přístup ke kvalitní účinné léčbě, která odpovídá zjištěným potřebám a požadavkům náležité odborné úrovně, a navazující judikaturu. Zdůrazňuje, že běžná, nehrazená léčba u něj selhala. 14. Žalobce uvádí, že o úhradu léčby přípravkem Rybrevant žádal poprvé již v době, kdy podstupoval léčbu hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Po zamítnutí této žádosti žalovanou mu hrazená léčba stále neúčinkovala. Žalobce již nebyl schopen samostatně fungovat. V tuto chvíli, kdy hrozilo nenávratné rozšíření nálezu a metastáz, začal na opakované doporučení svých lékařů podstupovat léčbu přípravkem Rybrevant jako samoplátce. 15. Tato léčba je u něj prokazatelně efektivní a vykazuje výrazně lepší účinky než běžně hrazená léčba. Samotná chemoterapie by dle ošetřujících lékařů nemohla dosáhnout tak efektivních výsledků. 16. Žalobce poukazuje na judikaturu Nejvyššího správního soudu, podle níž je v případě onkologického onemocnění ohrožujícího život neudržitelné, aby nebylo možné spatřovat jedinou možnost léčby v účinnější léčbě, pokud existuje jiná, byť méně účinná léčba hrazená zdravotní pojišťovnou. 17. Žalobce poukazuje na to, že žalovaná vůbec neodůvodnila, proč a na základě jaké indikace by měl podstoupit alternativní hrazenou léčbu namísto té, kterou mu ve vztahu k jeho individuálním okolnostem jako jedinou možnost léčby indikují ošetřující lékaři. Zdůrazňuje i výjimečnost své situace spočívající v přítomnosti vzácné mutace, která se aktuálně projevuje jen asi u 18 pacientů v celé ČR. Žalobce přitom prokázal, že požadovaná léčba v jeho výjimečném případě dobře funguje. 18. Žalobce navrhl soudu zrušit žalobou napadené i prvostupňové rozhodnutí a věc vrátit žalované k dalšímu řízení. Vyjádření žalované 19. Ve vyjádření