1 Ads 435/2019 — Nejvyšší správní soud

1 Ads 435/2019- 26 - text pokračování 1 Ads 435/2019 - 31 [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Josefa Baxy, soudkyně JUDr. Lenky Kaniové a soudce JUDr. Ivo Pospíšila v právní věci žalobkyně: I. H., zákonný zástupce otec JUDr. D. H., Ph.D., zastoupena advokátem JUDr. Bedřichem Hájkem, se sídlem Boženy Němcové 70, Kadaň, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o žalobě na ochranu proti nečinnosti žalované ve věci žádosti žalobkyně z října 2018 o schválení pobytu dítěte v dětské ozdravovně včetně doprovodu, v řízení o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 18. 10. 2019, č. j. 9 A 56/2019-65, takto: I. Kasační stížnost se zamítá. II. Žalovaná nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti. III. Žalovaná je povinna nahradit žalobkyni náklady řízení o kasační stížnosti ve výši 4.114 Kč k rukám jejího zástupce JUDr. Bedřicha Hájka, advokáta, do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku. Odůvodnění: I. Vymezení věci [1] Žalobkyně se podanou žalobou domáhala ochrany proti nečinnosti žalované, která měla spočívat v tom, že žalovaná nerozhodla o žádosti zákonného zástupce žalobkyně o schválení pobytu dítěte (žalobkyně) ve věku 5 let, včetně doprovodu, v dětské ozdravovně v Peci pod Sněžkou v roce 2019. Žádost ze dne 29. 10. 2018 byla podána na formuláři vyplněném a potvrzeném ošetřující dětskou lékařkou a byla odevzdána na pracovišti v Chomutově v říjnu 2018. Téhož měsíce došla zákonnému zástupci zpráva na mobilní telefon se stručnou informací o tom, že návrh byl schválen. Vyžádaná doplňující informace z pracoviště žalované v Chomutově zněla, že o úhradě doprovodu se zatím nerozhodovalo a bude rozhodnuto až po příjezdu do ozdravovny. K žádosti nebyla ze strany žalované doručena zákonnému zástupci žalobkyně žádná písemnost ani nebylo sděleno číslo jednací. Po uplynutí 30 dnů od posledního dne v měsíci říjnu 2018 se žalobkyně dne 10. 12. 2018 obrátila prostřednictvím datové schránky na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR s žádostí o ochranu před nečinností, a s návrhem, aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu v ozdravovně se schvaluje. Tato žádost zůstala bez odpovědi nebo přijatých opatření. Žalobkyně se tedy dne 13. 2. 2019 prostřednictvím datové schránky obrátila na Ministerstvo zdravotnictví s žádostí o ochranu před nečinností s návrhem, aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu v ozdravovně se schvaluje. K této žádosti Ministerstvo zdravotnictví žádné opatření proti nečinnosti zdravotní pojišťovny nepřijalo. Žalobkyně tak vyčerpala možnosti obrany proti nečinnosti podle § 80 a násl. zákona č. 500/2004 Sb., správní řád. Žalovaná do dne podání žaloby o úhradě doprovodu žalobkyně v ozdravovně nerozhodla, ačkoli příslušný návrh byl podán již v říjnu 2018. Žalobkyně rovněž upozornila na skutečnost, že k jiným žádostem žalovaná písemné rozhodnutí ve vztahu k úhradě doprovodu vydala, např. ohledně starší sestry žalobkyně R. H. v roce 2017. II. Posouzení věci městským soudem [2] Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem žalobě vyhověl a žalované uložil povinnost rozhodnout o žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 o úhradu doprovodu žalobkyně při jejím pobytu v dětské ozdravovně (pobyt v roce 2019) do 60 dnů od právní moci rozsudku, jakož i povinnost uhradit žalobkyni náklady řízení. [3] Městský soud poukázal na postavení žalované jako zdravotní pojišťovny ve vztahu k pojištěnci. Zdravotní pojišťovna v případě právní úpravy podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem. Předmětná úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení. Je to žalovaná, kdo rozhoduje podle zákona o veřejném zdravotním pojištění o tom, jestli bude pojištěncům poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění či nikoli. V souzené věci jde o nárok žalobkyně jako pojištěnce vůči zdravotní pojišťovně na poskytnutí plnění ze zdravotního pojištění garantovaného jí zákonem. Zdravotní pojišťovna je v § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění povolána plnění poskytnout za podmínek stanovených zákonem. Je proto na pojišťovně (na nikom jiném), aby v součinnosti s ošetřujícím, potažmo s revizním lékařem uvážila o podmínkách pro poskytnutí úhrady. Právní úprava v § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění nestanoví meze rozhodovací pravomoci zdravotní pojišťovny, nýbrž stanoví okolnosti (podmínky) doprovodu dítěte, nezbytné pro splnění nároku na úhradu doprovodu jak u dítěte mladšího 6 let, tak u dítěte ve věku nad 6 let. [4] Městský soud nepřisvědčil názoru žalované, že rozhodovací pravomoc pojišťovny je třeba rozlišovat z hlediska věku dítěte, tedy, že věk dítěte je kritériem, které určuje, kdy zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě doprovodu dítěte do ozdravovny a kdy nikoliv. Takový názor nemá oporu v zákoně. Názor žalované, že toto rozlišení vyplývá z odkazovaného § 25, je mylné, neboť toto ustanovení pouze upravuje podmínky přítomnosti průvodce dítěte po dobu pobytu v lůžkovém zařízení, a to pro doprovod dítěte ve věku mladším než 6 let (zdravotní stav a zaškolení průvodce) jako základní podmínky pro všechny pojištěnce v dětském věku a další přistupující podmínku (souhlas revizního lékaře) pro úhradu doprovodu dítěte staršího 6 let, přičemž stanoví, že pobyt průvodce hradí pojišťovna. Je tedy na pojišťovně, aby v každém případě, v součinnosti s ošetřujícím lékařem, lékařem ozdravovny, případně revizním lékařem, zvážila nezbytnost přítomnosti průvodce z hlediska potřeb dítěte a jeho věku a rozhodla o úhradě doprovodu. Obdobně ostatně učinila i v případě starší sestry žalobkyně R. H. v rozhodnutí ze dne 17. 1. 2017, č. j. VZP-17-00196660-U447 (poznámka NSS: věc byla vedena u Městského soudu v Praze pod sp. zn. 10 Ad 2/2017, který o ní rozhodl rozsudkem ze dne 30. 4. 2019; kasační stížnost nebyla podána). Byť se věc starší sestry žalobkyně týkala úhrady komplexní lázeňské rehabilitační péče, šlo stejně o lůžkovou péči jako v případě žalobkyně a i v případě starší sestry žalobkyně byl k žádosti o úhradu doprovodu aplikován § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Městský soud nepřisvědčil ani obhajobě žalované, že jí nepřísluší preautorizace podmínek pro posouzení úhrady doprovodu dítěte při pobytu v ozdravovně. Jestliže zákon stanoví podmínky pro přiznání úhrady, je na žalované, aby měla zavedenu takovou správní praxi, která jí umožní posouzení existence všech podmínek stanovených zákonem. III. Obsah kasační stížnosti [5] Proti rozsudku městského soudu podala žalovaná (stěžovatelka) kasační stížnost z důvodů nesprávného posouzení právní otázky městským soudem podle § 103 odst. 1 písm. a) zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen „s. ř. s.), konkrétně otázky, zda je stěžovatelka povinna rozhodnout o žádosti pojištěnce o schválení pobytu průvodce v lůžkové péči v případě, kdy se jedná o pojištěnce mladšího 6 let. [6] Podle stěžovatelky rozsudek neodpovídá právní úpravě systému zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Základní kritéria pro vyhodnocení určité zdravotní služby jako hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou obsažena v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a v § 13 odst. 2 téhož zákona zákonodárce stanovil výčet těchto hrazených zdravotních služeb. Současně nelze přehlédnout, jak vyplývá ostatně z § 1 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, že tento zákon stanoví rovněž rozsah hrazených služeb a podmínky jejich úhrady. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy v řadě svých ustanovení navazujících na § 13 upravuje kritéria rozhodná pro určení, zda se v konkrétním případě bude jednat o hrazenou službu (např. věkové limity pro čerpání hrazených služeb, časová omezení, množstevní omezení nebo finanční spoluúčast). V případě pobytu průvodce pojištěnce v lůžkové péči stanoví zákon úhradová kritéria v § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto ustanovení vyplývá, že pobyt průvodce je hrazenou službou za podmínky, že celodenní přítomnost průvodce je nutná vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nebo k nutnosti zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce. Mimo to však zákon o veřejném zdravotním pojištění dále rozděluje případy pobytu průvodce na dvě kategorie lišící se věkem doprovázeného pojištěnce. Souhlas revizního lékaře zdravotní pojišťovny je ze zákona výslovně vyžadován pouze u pojištěnce staršího 6 let. A contrario tak podle stěžovatelky platí, že u pojištěnců do dovršení šestého roku není úhrada pobytu průvodce podmíněna schválením, ale pouze splněním podmínek uvedených v § 25 odst. 1 písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. [7] U nejmenších dětí do věku 6