21 Ads 197/2025 – Nejvyšší správní soud

21 Ads 197/2025- 34 - text  21 Ads 197/2025 - 38 pokračování [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Mgr. Radovana Havelce a soudců JUDr. Faisala Husseiniho a JUDr. Tomáše Rychlého v právní věci žalobkyně: Mgr. Š. M., zastoupená advokátem Mgr. Daliborem Slavíkem, se sídlem Na Florenci 2116, Praha 1, proti žalované: revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, v řízení o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 28. 8. 2025, č. j. 15 Ad 9/202537, takto: I. Kasační stížnost se zamítá. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení v celkové výši 6 134,70 Kč k rukám zástupce žalobkyně Mgr. Dalibora Slavíka, advokáta, do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku. Odůvodnění: [1] Žalobkyně se léčí z glioblastomu (nádoru mozku). Prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře požádala podle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky (dále jen „VZP“) o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené spočívající v terapii Optune. Tato léčba spočívá v působení střídavých elektrických polí nízké intenzity, neboli „polí léčících nádory“ (tumor treating fields – TTF), které selektivně ničí či pozastavují růst rychle se dělících buněk glioblastomu. Aplikace probíhá sadou elektrod, které jsou neinvazivně uloženy na pacientově hlavě. [2] VZP rozhodnutím ze dne 13. 2. 2025, č. j. VZP2501578994A479, žádost žalobkyně zamítla. Proti tomuto rozhodnutí se žalobkyně odvolala. Revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (žalovaná) její odvolání zamítla rozhodnutím ze dne 21. 5. 2025, č. j. VZP2504062250D4GE, a napadené rozhodnutí VZP potvrdila. [3] Proti rozhodnutí žalované podala žalobkyně žalobu k Městskému soudu v Praze. Ten její žalobu shledal důvodnou, a proto zrušil rozhodnutí žalované a vrátil věc VZP k dalšímu řízení. [4] Městský soud ve svém rozsudku shledal, že byly naplněny všechny podmínky pro mimořádnou úhradu žalobkyní požadované zdravotní služby. O tom, že se jednalo o zdravotní službu standardně nehrazenou, přitom mezi účastníky řízení nebylo sporu. Sporné zůstaly zbylé dvě podmínky spočívající v jediné možnosti léčby a výjimečnosti případu. V dalším řízení měla žalovaná podle městského soudu rovněž posoudit nákladovou efektivitu žalobkyní požadované zdravotní služby, která představuje poslední a výjimečnou možnost zdravotní pojišťovny pro odmítnutí mimořádné úhrady zdravotní služby i při splnění všech výše uvedených podmínek. [5] Proti rozsudku městského soudu podala žalovaná (dále stěžovatelka) kasační stížnost, to z důvodů dle § 103 odst. 1 písm. a) a d) soudního řádu správního (dále jen „s ř. s.“). [6] V prvním okruhu kasačních námitek stěžovatelka napadla závěr městského soudu o splnění podmínky jediné možnosti léčby. Podle stěžovatelky v prvé řadě na stávající případ nedopadají závěry rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 12. 2019, č. j. 4 Ads 394/2019110, ze kterého vyšel městský soud. Tento rozsudek Nejvyššího správního soudu se týkal zastaralé lékařské metody, zatímco žalobkyně byla léčena široce akceptovaným a dosud nepřekonaným typem léčby. Léčba temozolomidem, která je žalobkyni ze strany VZP hrazena, je bezpochyby postupem lege artis. Monoterapie temozolomidem, kterou VZP hradí žalobkyni, má podle stěžovatelky stejnou úroveň doporučení jako léčba kombinací temozolomidu a terapie Optune, jejíž mimořádné úhrady se žalobkyně domáhá. Podle stěžovatelky proto nelze bez dalšího konstatovat, že monoterapie temozolomidem je pro žalobkyni podstatně méně účinná alternativa. Žalobkyně ani její ošetřující lékař žádný takový důkaz nepředložili a k tomuto závěru nelze dospět jen z toho, že ošetřující lékař žalobkyni léčbu doplněnou o terapii Optune doporučil. Městský soud rovněž vyvodil nesprávné závěry ze studie EF14, což vyplývá z neznalosti městského soudu o obsahu použitých pojmů a rovněž z toho, že městský soud nevzal v úvahu individuální okolnosti případu žalobkyně. Navíc výsledky této studie jsou v rozporu s jinými listinnými podklady, ze kterých vycházela stěžovatelka, a které nepovažují léčbu doplněnou o terapii Optune za účinnější. [7] Ve druhém okruhu kasačních námitek stěžovatelka napadla závěr městského soudu o splnění podmínky výjimečnosti případu. Zde stěžovatelka upozornila, že si je vědoma judikatury správních soudů, podle které spolu podmínky jediné možnosti léčby a výjimečnosti případu mohou úzce souviset. I zde však stěžovatelka připomněla že nezpochybňuje, že žalobkyní požadovaná kombinovaná léčba směřuje ke zlepšení jejího zdravotního stavu, resp. relevantnímu prodloužení jejího života; k těmto výsledkům však podle stěžovatelky vede i léčba výlučně temozolomidem. Jako výjimečné okolnosti případu žalobkyně městský soud dle stěžovatelky považoval zcela obecné a standardní okolnosti, které nejsou ničím jedinečné. Stěžovatelka nijak nezpochybňuje, že onemocnění žalobkyně je závažné, na druhou stranu se však shodné onemocnění týká dalších 350 pojištěnců. [8] V posledním okruhu kasačních námitek stěžovatelka nesouhlasí s tím, že jí městský soud uložil povinnost, aby se v dalším řízení zabývala hodnocením nákladové efektivity případu ve smyslu již výše zmíněného rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 394/2019110. Stěžovatelka upozorňuje, že nákladovou efektivitou se má smysl zabývat až v případě, kdy jsou splněny podmínky jediné možnosti léčby a výjimečnosti případu, které však stěžovatelka nepovažuje za splněné. Proto se stěžovatelka ve svém rozhodnutí nákladovou efektivitou nezabývala a nepostavila na ní svůj zamítavý závěr. [9] Ke kasační stížnosti se vyjádřila žalobkyně, která navrhla její zamítnutí. Žalobkyně v prvé řadě odkázala na další rozhodnutí městského soudu, resp. Nejvyššího správního soudu, ve kterých správní soudy ve shodných případech jako je ten její vyhověly žadatelům o mimořádnou úhradu nyní posuzované léčby. Žalobkyně rovněž upozornila, že od 1. 10. 2025 je terapie Optune zařazena v úhradovém katalogu VZP a je plně proplácena. Ke dni podání žádosti žalobkyně dle svého přesvědčení splňovala všechny podmínky, které jsou nyní VZP vyžadovány pro plnou úhradu terapie. Rozsudek městského soudu není ani nepřezkoumatelný, neboť městský soud reagoval na všechny námitky žalobkyně a při jejich hodnocení rovněž zohlednil stěžovatelčiny závěry vyřčené v jejím rozhodnutí i v následném vyjádření k žalobě. Žalobkyně je přesvědčena, že splňuje všechny podmínku pro úhradu dané léčby a městský soud věc správně posoudil, když jí dal za pravdu a rozhodnutí stěžovatelky zrušil. [10] Nejvyšší správní soud přezkoumal zákonnost napadeného rozsudku v rozsahu kasační stížnosti a z důvodů v ní uvedených (§ 109 odst. 3 a 4 s. ř. s.). Neshledal přitom vady, ke kterým je povinen přihlížet z úřední povinnosti (§ 109 odst. 4 s. ř. s.). Ve věci rozhodl bez nařízení jednání za podmínek vyplývajících z § 109 odst. 2 věty první s. ř. s. [11] Kasační stížnost není důvodná. [12] Již městský soud ve svém rozsudku a následně i účastníci nynějšího kasačního řízení upozornili na bohatou a ustálenou judikaturu správních soudů k problematice mimořádných úhrad zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených podle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. [13] Podle ustálené judikatury musí žadatel pro mimořádnou úhradu splnit tři podmínky spočívající v tom, že a) se jedná se o zdravotní službu jinak nehrazenou; b) případ je výjimečný; c) jedná se o zdravotní službu, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu žadatele (srov. např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 31. 1. 2023, č. j. 10 Ads 334/202241, č. 4457/2023 Sb. NSS, odst. [8], ze dne 6. 9. 2023, č. j. 7 Ads 37/202338, odst. [25], ze dne 24. 10. 2025, č. j. 1 Ads 173/202554, odst. [34], či ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/201981, č. 3991/2020 Sb. NSS, odst. [53] i s citací další judikatury). [14] Dle rozsudku č. j. 5 Ads 228/201981 lze podmínku ad c), tj. jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, „považovat za splněnou i tehdy, pokud má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, který je však prokazatelně podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu“ (obdobně též rozsudek č. j. 4 Ads 394/2019110). V rozsudku ze dne 22. 2. 2023, č. j. 2 Ads 206/202266, poté Nejvyšší správní soud s ohledem na dosavadní judikaturu shrnul, že „pokud hrazená léčebná alternativa nevykazuje srovnatelnou účinnost jako léčivý přípravek, jehož úhrady se stěžovatel domáhá, je namístě aktivovat § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.“ To však pochopitelně pouze tehdy, jeli splněna i poslední zákonem stanovená podmínk