§ 6 Vyhláška, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006 – Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v…
Vyhláška, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006 · 550/2005 Sb. · § 6 · Bankovnictví, pojišťovnictví a finanční trh
Stručně: Paragraf 6 vyhlášky 550/2005 stanovuje, jak se hradí specializovaná ambulantní péče, a to podle smluv mezi pojišťovnou a zařízením, s omezením maximální úhrady na jednoho unikátního pojištěnce.
§ 6
(1) Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních se hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaných zdravotnických prostředků, s omezením maximální úhradou na unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v hodnoceném pololetí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti.
(2) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát.
(3) Referenčním obdobím je odpovídající kalendářní pololetí minulého roku.
(4) Cena bodu pro úhradu zdravotní péče podle odstavce 1 a podle odstavce 7 sjednaná pro 2. pololetí 2005 a uveřejněná ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví zůstává v platnosti pro 1. pololetí 20063).
(5) Výše úhrady podle odstavce 1, včetně regulačních omezení, se stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
(6) Zdravotní pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení měsíční úhradu
a) ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané, popřípadě zdravotní pojišťovnou uznané, zdravotní péče za příslušný měsíc, nebo
b) ve výši nejméně jedné šestiny 100 % objemu úhrady v referenčním období,
přičemž způsob měsíční úhrady podle písmene a) nebo písmene b) bude zachován v celém pololetí.
(7) Pokud zdravotnické zařízení poskytne zdravotní péči 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, odstavec 1 se nepoužije a poskytnutá zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů.
Paragraf 6 vyhlášky 550/2005 stanovuje, jak se hradí specializovaná ambulantní péče, a to podle smluv mezi pojišťovnou a zařízením, s omezením maximální úhrady na jednoho unikátního pojištěnce.
Co to znamená v praxi
Zdravotní pojišťovny platí specializovaným ambulancím za provedené výkony, léky a zdravotnické prostředky.
Pojišťovna má limit, kolik zaplatí za péči pro jednoho unikátního pojištěnce v daném pololetí.
Unikátní pojištěnec je ten, kdo byl v dané ambulanci a odbornosti ošetřen alespoň jednou za pololetí. I když přijde vícekrát, počítá se jen jednou.
Pokud ambulance ošetří 50 a méně unikátních pojištěnců dané pojišťovny, úhrada probíhá bez omezení maximální úhrady na unikátního pojištěnce.
Příklad
Pan Novák navštíví specialistu ortopeda v 1. pololetí 2006 třikrát. Pro jeho zdravotní pojišťovnu je pan Novák jeden unikátní pojištěnec u tohoto ortopeda. Pojišťovna zaplatí ortopedovi za všechny tři návštěvy, ale celková úhrada za pana Nováka nesmí překročit smluvně daný limit na unikátního pojištěnce.
Na co si dát pozor
Cena bodu pro úhradu zůstává stejná jako ve 2. pololetí 2005.
Měsíční úhrada od pojišťovny může být buď podle vykázané péče, nebo nejméně jedna šestina 100 % úhrady z minulého roku. Zvolený způsob platí pro celé pololetí.
Hlídat změny § 6 – pošleme e-mail, když se paragraf novelizuje.