GHID din 4 decembrie 2009

(1987)19.3. Scorul RMI

(2)19.4. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce

(1)19.5. Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene

(3)Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Florin Paul Popescu - Ilioniu Membri Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Viorica Nagy Conferenţiar Dr. Alin Rancea Abrevieri AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) APTT Timpul de tromboplastină parţial activată BRCA Breast Cancer gene CA 125 Cancer antigen 125 CO Contraceptive orale cm Centimetri HLG Hemoleucograma HP Histo-patologic INR International Normalised Ratio iv Intravenos l Litri mý Metri pătraţi mg Miligrame min Minut ml Mililitri mm Milimetri mmc Milimetri cubi NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite ORL Otorinolaringologie RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate) RMN Rezonanţă magnetică nucleară TC Tomografie computerizată TQ Timpul Quick TS Timpul de sângerare UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) U/ml Unitaţi per mililitru 1. INTRODUCERE Cancerul ovarian se află pe locul 7 ca incidenţă a tumorilor maligne ce pot să apară la sexul feminin şi survine cu incidenţă maximă între 40 şi 65 de ani. Riscul său de apariţie pe parcursul vieţii unei femei este de 1,4-1,8%, cu o incidenţă anuală de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vârsta de 75-79 de ani, reprezentând a cincea cauză de deces feminin prin cancer. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru toate stadiile este cuprinsă între 35-38%.

(1)În SUA, cancerul de ovar ocupă locul 5 ca şi cauză de mortalitate prin cancer la femei şi locul 1 ca şi cauză de mortalitate în rândul cancerelor ginecologice. Cancerul ovarian este al doilea ca frecvenţă în rândul cancerelor ginecologice.

(1)În România, cancerul ovarian se află pe locul 5 în categoria cancerelor feminine, după cancerul de sân, cel al colului uterin, colo-rectal şi pulmonar. Incidenţa sa este de 4% în rândul cancerelor femeii, iar supravieţuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticului, variind între 50-55%.

(2)Incidenţa cancerului ovarian este mai crescută la: - Nulipare - Primipare în vârstă - Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar Au fost identificaţi şi o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar: - Folosirea CO - Multiparitatea - Ligatură tubară - Tratamentul cu progestative - Alăptarea Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

1. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian, pentru a creşte numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive. Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
2. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie
3. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa
4. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie
5. 3.
6. Principii Ghidul clinic pe tema "Cancerul ovarian" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa
7. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
8. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare şi diagnostic - Conduită - Urmărire şi monitorizare - Aspecte administrative
9. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.
10. Screening Recomandare Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de rutină pentru depistarea cancerului ovarian. A Argumentare Studiile clinice au demonstrat că screeningul (prin examen clinic, ecografie transvaginală sau CA 125) nu este util în depistarea precoce a cancerului ovarian decât în cazurile cu risc crescut (istoric familial). (3-5) Ib 5.
11. Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare Standard În cazul descoperirii unei formaţiuni tumorale suspecte la nivelul pelvisului, medicul trebuie să indice efectuarea unei examinări ecografice transvaginale, cu examen Doppler color. B Argumentare Ecografia transvaginală are acurateţe mai mare decât cea abdominală (6-9) şi examinarea Doppler creşte specificitatea examenului ecografic pentru identificarea unei tumori maligne ovariene. (10,11) IIa Standard În cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian, medicul trebuie să indice determinarea CA
12. B Argumentare CA 125 este crescut în 80% din cancerele de ovar în stadii avansate şi în 50% în stadiul I. CA 125 este mai util însă pentru monitorizarea post-terapeutică. (12-16) IIb Standard În cazul diagnosticării unei mase tumorale ovariene suspecte, medicul trebuie să calculeze RMI. Dacă RMI > 200 (vezi Anexa 4), pacienta trebuie să fie îndrumată spre un centru cu experienţă în conduita legată de cancerului ovarian. (17-21) E Standard Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic al pacientei să cuprindă ca investigaţii minime obligatorii: - radioscopia pulmonară - ecografia hepatică - electrocardiograma - analize de laborator: HLG completă, teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS), CA 125, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree B Argumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea unor eventuale metastaze, dar şi a statusului biologic al pacientei.

(22)IIa Opţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate solicita medicului de specialitate imagistică efectuarea TC, RMN, scintigrafia osoasă, colonoscopia. B Argumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei bolii.

(23)III Standard Medicul trebuie să efectueze examenul senologic al pacientei. B Argumentare Tumora ovariană poate să fie o metastază a unui cancer mamar.

(24)IIb Standard La descoperirea unei formaţiuni tumorale mamare medicul trebuie să solicite medicului de specialitate imagistică efectuarea unei mamografii bilaterale. B Argumentare Este relativ frecventă asocierea cancerului mamar cu cel ovarian în mutaţiile genetice BRCA1 şi BRCA2. (25-28) Ib Standard Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie să practice laparotomia exploratorie. B Argumentare Explorarea chirurgicală trebuie să fie minuţioasă pentru stadializarea corectă a cancerului de ovar. Tratamentul depinde de stadiul clinic.

(29)IIa Standard Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian, medicul trebuie să practice laparotomia exploratorie printr-o incizie mediană. B Argumentare Diagnosticul de cancer este un diagnostic anatomo-patologic.

(29)Incizia mediană oferă un acces larg. (55-57) IIa Standard Odată stabilit diagnosticul intraoperator de cancer ovarian prin examen histopatologic extemporaneu, medicul trebuie să realizeze stadializarea chirurgicală prin: - citologie din lavaj peritoneal/ascită - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm) - limfadenectomie pelvină - biopsie ganglionară lomboaortică - omentectomie B Argumentare Stadializarea chirurgicală este factor prognostic şi terapeutic

(29). IIa

1. CONDUITĂ 6.
2. Tratamentul cancerului de ovar Recomandare Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog să efectueze tratamentul chirurgical al cancerului ovarian suspectat preoperator. A Argumentare Şansele de vindecare ale pacientei depind de corectitudinea stadializării şi a tratamentului iniţial. (1-14) Ia Recomandare Se recomandă medicului care nu are supraspecializare în oncologie şi care depistează intraoperator un cancer de ovar, să stabilească diagnosticul de certitudine prin examen HP şi să îndrume pacienta către un centru de specialitate. E Standard Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia bolii tromboembolice cu heparinum sau heparine cu greutate moleculară mică. A Argumentare Riscul de tromboembolism creşte în operaţiile ginecologice extinse. (15, 16) Ib Standard Preoperator, medicul trebuie să efectueze antibioprofilaxie. A Argumentare Riscul de infecţie este crescut datorită timpului septic al intervenţiei (deschiderea intraoperatorie a vaginului) şi duratei crescute a intervenţiei chirurgicale.

(17)(A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie"). Ib Standard În toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie să practice citoreducţie: - histerectomie totală cu anexectomie bilaterală - omentectomie - rezecţia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm B Argumentare Citoreducţia îmbunătăţeşte supravieţuirea şi oferă condiţii optime pentru chimioterapie. (22, 23) IIb Standard În cazurile constatate intraoperator ca fiind inoperabile tehnic, medicul trebuie să practice numai biopsia diagnostică şi să îndrume pacienta pentru chimioterapie. E Standard În cazul unei tumori ovariene încapsulate, medicul trebuie să încerce extirparea intactă a acesteia. B Argumentare Extirparea intactă a tumorii ovariene limitează posibila diseminare a celulelor neoplazice. Efracţia intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu componentă chistică, nu modifică stadiul bolii, însă înrăutăţeşte prognosticul

(24)şi impune chimioterapia. III Standard În tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie să practice apendicectomia. B Argumentare Apendicele este interesat în 15% din cazurile de tumori ovariene mucinoase. (25-27) III Standard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul cancerului de ovar avansat. A Argumentare Chiar şi în cazurile avansate, vindecarea se poate obţine prin răspuns favorabil la terapia sistemică, după chirurgia citoreductivă. (29-31) Ia Standard Medicul trebuie să fixeze ca obiectiv citoreducţia optimală, care înseamnă masă reziduală tumorală cu dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include: - rezecţia implantelor tumorale peritoneale - rezecţia organelor invadate tumoral A Argumentare Citoreducţia optimală este factorul cel mai important în creşterea supravieţuirii pacientei. (28, 32, 33) Ia Standard Medicul trebuie să recomande pacientei chimioterapia pentru tumorile ovariene încadrate în stadiile II, III, IV şi pentru cele aflate în stadiul I cu gradul 3 de diferenţiere, în serviciile de specialitate oncologice. E 6.2. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian 6.2.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii Opţiune La pacientele aflate în stadiul Ia şi care doresc păstrarea fertilităţii, medicul poate practica anexectomia unilaterală, dacă ovarul contralateral este de aspect normal. B Argumentare Riscul de recidivă este de aproximativ 10%, iar după naştere, medicul trebuie să completeze intervenţia chirurgicală cu histerectomie totală şi anexectomie controlaterală.

(47)III Standard Dacă pacienta doreşte păstrarea fertilităţii, medicul trebuie să practice o stadializare corectă prin biopsii peritoneale, omentectomie, limfadenectomie pelvină bilaterală. B Argumentare Păstrarea fertilităţii necesită o stadializare corectă şi este posibilă în stadiul Ia.

(48)IIb 6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii Standard În cazul diagnosticării unei mase tumorale anexiale în timpul sarcinii, medicul trebuie să indice ecografie pelvină Doppler sau transvaginală (în trimestrul I) şi determinarea CA

1. B Argumentare Până la 2% din sarcini se complică cu apariţia unei formaţiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea 3-5% sunt maligne. (49-51) IIb Standard Medicul trebuie să intervină chirurgical dacă există o suspiciune mare de cancer ovarian (masă solidă sau mixtă, cu caractere ecografice puternic sugestive pentru neoplazie) B Argumentare Intervenţia chirurgicală este justificată pentru diagnosticul de certitudine al cancerului IIa ovarian, pentru evitarea complicaţiilor (ruptură, torsiune) şi în cazurile de urgenţă când a apărut o complicaţie. (52-54) Standard Dacă este posibil, medicul trebuie să intervină chirurgical între săptămânile 16 şi 24 de amenoree. B Argumentare În această perioadă riscul de avort este scăzut, iar dimensiunile uterului permit încă un acces bun în cavitatea peritoneală. (54, 58) III Standard În cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de cancer ovarian, medicul trebuie să practice o stadializare corectă, iar în cazurile avansate să îşi fixeze ca obiectiv citoreducţia optimală, cu păstrarea sarcinii în funcţie de opţiunea pacientei şi de vârsta gestaţională. B Argumentare Chirurgia cu intenţie de radicalitate poate fi amânată până în momentul naşterii. (59-61) III Standard După 6 săptămâni de la naştere, medicul trebuie să recomande completarea intervenţiei chirurgicale cu histerectomie şi anexectomie contralaterală dacă aceasta din urmă nu s-a efectuat iniţial. A Argumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor prognostic. (28, 32, 33) Ia Standard În trimestrul I de sarcină medicul trebuie să recomande pacientei întreruperea cursului sarcinii. Argumentare Chimioterapia în trimestrul I de sarcină are efecte teratogene. Recomandare Dacă este indicată chimioterapia, şi pacienta refuză întreruperea sarcinii, se recomandă medicului să amâne chimioterapia până în trimestrul al doilea de sarcină. B Argumentare În general, chimioterapia este indicată. Raportul risc/beneficii este în favoarea începerii tratamentului după încheierea organogenezei. (62-70) IIb Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în cursul chimioterapiei. B Argumentare Medicamentele chimioterapice trec în lapte şi pot determina la copil: - imunosupresie - efecte negative asupra creşterii - pot avea un rol în carcinogeneză (71, 72) III 6.2.
2. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator (anatomopatologic) Standard Când diagnosticul de cancer ovarian este stabilit postoperator (nu a fost posibil examenul histo-patologic extemporaneu), medicul trebuie să reevalueze cazul. B Argumentare Prognosticul pacientei se îmbunataţeşte dacă se efectuează o stadializare corectă care permite un tratament complet.

(21)IIb Standard Dacă s-a practicat o stadializare corectă intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul trebuie să indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II, III, IV şi pentru stadiul I cu gradul 3 de diferenţiere. E Standard Dacă nu s-a practicat o stadializare corectă intraoperatorie, medicul trebuie să reintervină chirurgical: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, limfadanectomie pelvină bilaterală, omentectomie, biopsii peritoneale, citoreducţie optimală. A Argumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor prognostic. Supravieţuirea pacientei depinde de stadializarea şi tratamentul corect efectuate. (28, 32, 33) Ia 6.

1. Tratamentul cancerului ovarian recidivat Standard În recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie să intervină chirurgical pentru citoreducţie secundară sau chirurgie paliativă. B Argumentare Citoreducţia oferă şanse mai bune chimioterapiei, iar chirurgia paliativă are ca scop prelungirea supravieţuirii şi creşterea calităţii vieţii. (73-76) IIb Standard Medicul trebuie să practice citoreducţie secundară dacă există: - un interval liber de boală de cel puţin 12 luni - implante neoplazice potenţial rezecabile - un răspuns bun la terapia de primă linie - recidivă locală - un status biologic bun B Argumentare Excizia bolii reziduale este cel mai important factor prognostic. După citoreducţia secundară optimală supravieţuirea pacientei creşte cu 8-34 luni. (77-82) IIa Standard Când apare recidiva cancerului ovarian după terminarea terapiei iniţiale, medicul trebuie să indrume pacienta către un serviciu de oncologie. E
2. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE Standard Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru cancer ovarian să revină la controale periodice astfel: - în primul an - la 3 luni - în al doilea an - la 4-6 luni - în anul al treilea - la 6 luni - ulterior - anual B Argumentare Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de recidivă scade. (1, 2) IIb Standard La fiecare vizită, medicul trebuie să efectueze examinarea clinică a pacientei, să indice ecografia abdominală şi pelvină endovaginală, şi să indice dozarea CA
3. B Argumentare Ecografia poate să evidenţieze o recidivă locală sau o metastază hepatică.

(1)Creşterea CA125, după normalizarea valorilor post-terapie iniţială, semnifică recidiva. (3, 4) IIb Opţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate să indice efectuarea unui examen TC sau RMN. B Argumentare TC şi RMN sunt utile mai ales în diagnosticarea metastazelor.

(5)IIb Recomandare Se recomandă medicului să nu practice laparotomie second-look la pacientele asimptomatice. B Argumentare Studiile clinice nu au arătat o îmbunătăţire a supravieţuirii după second-look, iar aproximativ 40% dintre pacientele aparent indemne la second-look au dezvoltat recidivă în urmatoarele luni. (6-9) IIa

1. ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu cancer de ovar, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E Standard Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog), şi anatomopatolog. E Standard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer ovarian pre- sau posttratament către consiliere psihologică. E Recomandare Se recomandă ca medicul ginecolog/chirurg generalist să deţină supraspecializare în oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu cancer de ovar. E Standard Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de ovar trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcţional. Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure: - examenul extemporaneu, - examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor - imunohistochimie E Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există laborator de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra acestuia. E Standard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o unitate specializată. E
2. BIBLIOGRAFIE Introducere
3. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics,
4. CA Cancer J Clin 2007; 57:
6. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2003 Evaluare şi diagnostic
7. Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses în postmenopausal women. Obstet Gynecol 1987;70:578-
9. Jacobs IJ, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for ovarian cancer în postmenopausal women by CA 125 measurements and ultrasonography. BMJ 1993;306:1030-
11. NHS Executive. Guidance oncommissioningcancer services: improving outcomes în gynecological cancer: the research evidence. London: The executive; 1999;27-
12. Available from url: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/38/46/04083846.pdf
13. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffael LJ, Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, a phenotypic variant of familian ovarian cancer: implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1999;180

(4);917-

2. Moller P, Borg A, Heimdal K, Apold J, Vallon-Christersson J, Hovrig E, et al. The BRCA1 syndrome and other inherited breast or breast-ovarian cancers în a Norwegian prosrective series. Eur J Cancer 2001;37

(8):

2. van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer screening. Cancer 1995;76:286-
4. Naţional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994; 55:S
6. Aslam, N, Banerjee, S, Carr, JV, et al. Prospective evaluation of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000; 96:
8. Aslam, N, Tailor, A, Lawton, F, Carr, J. Prospective evaluation of three different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG
10. Ueland FR, DePriest PD, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Dopper flow sonography. Gynecol Oncol 2003;91:46-
12. Malkasian, GD Jr, Knapp, RC, Lavin, PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels în premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:341; 107:
14. Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:
16. Brooks, SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S
18. Cooper, BC, Sood, AK, Davis, CS, et al. Preoperative CA 125 levels: An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100:
20. Saygili, U, Guclu, S, Uslu, T, et al. Can Serum CA-125 Levels Predict the Optimal Primary Cytoreduction în Patients with Advanced Ovarian Carcinoma?. Gynecol Oncol 2002; 86:
22. Gemer, O, Segal, S, Kopmar, A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:
24. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. B J Obstet Gynaecol 1990; 97

(10):922-

2. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status în the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103

(8):826-

2. Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy risk indices based on serum CA 125,ultrasound score and menopausal status în the diagnosis of ovarian masses.
3. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective evaluation of three different models for the preoperative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000; 107

(11):1347-

2. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy în adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. B J Obstet Gynaecol 1997;10

(1):41-

2. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35-
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Epithelial ovarian cancer. Edinburgh: SIGN
5. SIGN Publication no.
6. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/index.html.
7. Tserkezoglou, A, Kontou, S, Hadjieleftheriou, G, et al. Primary and metastatic ovarian cancer în patients with prior breast carcinoma. Pre-operative markers and treatment results. Anticancer Res 2006; 26:
9. Wilson, CA, Ramos, L, Villasenor, MR, et al. Localization of human BRCA1 and its loss în high-grade, noninherited breast carcinomas. Nat Genet 1999; 21:
11. Bieche, I, Nogues, C, Lidereau, R. Overexpression of BRCA2 gene în sporadic breast tumours. Oncogene 1999; 18:
13. Chan, KY, Ozcelik, H, Cheung, AN, et al. Epigenetic factors controlling the BRCA1 and BRCA2 genes în sporadic ovarian cancer. Cancer Res 2002; 62:
15. Hughes-Davies, L, Huntsman, D, Ruas, M, et al. EMSY links the BRCA2 pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115:
17. NIH Consensus Conference: Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. JAMA 1995; 273:
18. Conduită
19. Goff, BA, Matthews, BJ, Larson, EH, et al. Predictors of comprehensive surgical treatment în patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:
21. Petignat, P, Vajda, D, Joris, F, Obrist, R. Surgical management of epithelial ovarian cancer at community hospitals: A population-based study. J Surg Oncol 2000; 75:
23. Munstedt, K, Georgi, R, Misselwitz, B, et al. Centralizing surgery for gynecologic oncology-A strategy assuring better quality treatment?. Gynecol Oncol 2003; 89:
25. Giede, KC, Kieser, K, Dodge, J, Rosen, B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005; 99:
27. Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: rationale and benefits. The Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2000; 78:S
29. Schrag, D, Earle, C, Xu, F, et al. Associations between hospital and surgeon procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl Cancer Inst 2006; 98:
31. Earle, CC, Schrag, D, Neville, BA, et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 2006; 98:
33. Engelen, MJ, Kos, HE, Willemse, PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival în patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:
35. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995; 273:
37. Bristow, RE, Berek, JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet 2006; 367:
39. Paulsen, T, Kjaerheim, K, Kaern, J, et al. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1:
41. Vernooij, F, Heintz, P, Witteveen, E, van der, Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and în specialized hospitals: A systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105:
43. Chan, JK, Kapp, DS, Shin, JY, et al. Influence of the Gynecologic Oncologist on the Survival of Ovarian Cancer Patients. Obstet Gynecol 2007; 109:
45. du Bois A,Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005; 16 Suppl 8:viii7-viii
47. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction în fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials în general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).
48. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN
49. SIGN Publication no.
50. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.
51. Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie.2007;5-
52. http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.
53. Young, RC, Decker, DG, Wharton, JT, et al. Staging laparotomy în early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:
55. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery în the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:
57. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial Organizaţion OC01-
58. J Clin Oncol 2007; 25:
60. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Ovarian cancer.V.I.
61. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.
62. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S
64. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, în Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2005: 919-
66. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cystic rupture în stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-
68. Ramirez PT; Slomovitz BM; McQuinn L; Levenback C; Coleman RL. Role of appendectomy at the time of primary surgery în patients with early-stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103

(3):888-

1. Epub 2006 Jun
3. Ayhan A; Gultekin M; Taskiran C; Salman MC; Celik NY; Yuce K; Usubutun A; Kucukali T. Routine appendectomy în epithelial ovarian carcinoma: is it necessary? Obstet Gynecol. 2005 Apr;105

(4):719-

2. Westermann C; Mann WJ; Chumas J; Rochelson B; Stone ML. Routine appendectomy în extensive gynecologic operations. Surg Gynecol Obstet 1986 Apr;162

(4):307-

2. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of prognostic factors în advanced ovarian cancer with median survival and overall survival measured with the log(relative risk) as main objectives. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25

(4):711-

2. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of residual disease and survival în stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1995;16

(5):349-

2. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival în advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 352:2489-
4. Chi, DS, Franklin, CC, Levine, DA, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change în surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:
6. Aletti, GD, Dowdy, SC, Gostout, BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival în advancedstage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:
8. Eisenhauer, EL, Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival în patients with stages IIIC-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:
10. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer (Cochrane Review). În: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.
11. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, S°rensen PG, Hansen M, Sessa C, de Swart CM, et al. Exploratory Phase III Study of Paclitaxel and Cisplatin Versus Paclitaxel and Carboplatin în Advanced Ovarian Cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 17 (September), 2000: 3084-
13. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomised intergroup trial of cisplatin - paxitaxel versus cisplatin - cyclophosphamide în women with advanced epithelial ovarian cancer; three-year results. J Nat Cancer Inst 2000; 92

(9):699-

2. ICON2: randomized trial of single - agent carboplatin against three - drug combination of CAP în women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998;352

(9140):1571-

2. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus paclitaxel and cisplatin în patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2000; 18

(1):106-

2. Bristow, RE, Tomacruz, RS, Armstrong, DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:
4. Armstrong, DK, Bundy, B, Wenzel, L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel în ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354:
6. Marth, C, Walker, JL, Barakat, RR, et al. Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy în patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:
8. Markman, M, Walker, JI. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian Cancer: A Review, With a Focus on Practical Aspects of Treatment. J Clin Oncol 2006; 24:
10. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS: Adjuvant therapy în stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials. N Engl J Med, 1990; 322:
12. Hepp R, Baeza R, Olfos P: Adjuvant whole abdominal radiotherapy în epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53:
14. Sedlacek TV, Spyropoulus P, Cifaldi R: Whole-abdomen radiation therapy as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am, 1997; 3:
16. Corn BW, Lanciano RM, Boente M: Recurrent ovarian cancer. Effective radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cancer, 1994; 74:
18. Kottemeir HL. Surgical treatement - conservative surgery. În:Gentil F, Junqueira AC, editors. Ovarian cancer. New York: Springer Verlag
19. IUCC monograph series no.
21. Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Maneo A, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma în women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104

(9):1030-

2. Leiserowitz, GS, Xing, G, Cress, R, et al. Adnexal masses în pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:
4. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses în pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:
6. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy în California, 1992 through
7. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:
9. Wang, PH, Chao, HT, Yuan, CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:
11. Lee, GS, Hur, SY, Shin, JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors în pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:
13. Leiserowitz, GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:
15. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:
17. Buller, RE, Darrow, V, Manetta, A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:
19. Horbelt, D, Delmore, J, Meisel, R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:
21. El-Shawarby SA, Henderson AF, Mossa MA. Ovarian cysts during pregnancy: dilemmas în diagnosis and management. J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;25

(7):669-

2. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses în pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:
4. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:
6. Machado, F, Vegas, C, Leon, J, et al. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol 2007; 105:
8. Leslie, KK, Koil, C, Rayburn, WF. Chemotherapeutic drugs în pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:
10. Ebert, U, Loffler, H, Kirch, W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74:
12. Nicholson, HO. Cytotoxic drugs în pregnancy. Review of reported cases. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:
14. Doll, DC, Ringenberg, QS, Yarbro, JW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 1988; 148:
16. Mendez, LE, Mueller, A, Salom, E, Gonzalez-Quintero, VH. Paclitaxel and carboplatin chemotherapy administered during pregnancy for advanced epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 102:
18. Sood, AK, Shahin, MS, Sorosky, JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:
20. Henderson, CE, Elia, G, Garfinkel, D, et al. Platinum chemotherapy during pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1993; 49:
22. Raffles, A, Williams, J, Costeloe, K, Clark, P. Transplacental effects of maternal cancer chemotherapy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:
24. Picone, O, Lhomme, C, Tournaire, M, et al. Preservation of pregnancy în a patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review. Gynecol Oncol 2004; 94:
26. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:
28. Egan, PC, Costanza, ME, Dodion, P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:
30. Jong, P, Sturgeon, J, Jamieson, CG. Benefit of palliative surgery for bowel obstruction în advanced ovarian cancer. Can J Surg 1995; 38:
32. Gungor, M, Ortac, F, Arvas, M, et al. The role of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:
34. Berek, JS, Bertelsen, K, du Bois, A, et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 1:
36. Benedetti Panici, P, De Vivo, A, Bellati, F, et al. Secondary cytoreductive surgery în patients with platinumsensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14:
38. Munkarah, AR, Coleman, RL. Critical evaluation of secondary cytoreduction în recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95:
40. Onda, T, Yoshikawa, H, Yasugi, T, et al. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian carcinoma: proposal for patients selection. Br J Cancer 2005; 92:
42. Salani, R, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Secondary cytoreductive surgery for localized, recurrent epithelial ovarian cancer: analysis of prognostic factors and survival outcome. Cancer 2007; 109:
44. Chi, DS, McCaughty, K, Diaz, JP, et al. Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery în patients with recurrent, platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:
46. Tebes, SJ, Sayer, RA, Palmer, JM, et al. Cytoreductive surgery for patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 106:
48. Santillan, A, Karam, AK, Li, AJ, et al. Secondary cytoreductive surgery for isolated nodal recurrence în patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007; 104:
50. Feuer, DJ, Broadley, KE, Shepherd, JH, Barton, DP. Surgery for the resolution of symptoms în malignant bowel obstruction în advanced gynaecological and gastrointestinal cancer (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; CD
52. Pothuri, B, Vaidya, A, Aghajanian, C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction în recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:
54. Tamussino, KF, Lim, PC, Webb, MJ, et al. Gastrointestinal surgery în patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:
56. Pothuri, B, Montemarano, M, Gerardi, M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement în patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:
58. Harter, P, Bois, A, Hahmann, M, et al. Surgery în recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:
60. Markman, M, Markman, J, Webster, K, et al. Duration of response to second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 2004; 22:
62. Doyle, C, Crump, M, Pintilie, M, Oza, AM. Does palliative chemotherapy palliate? Evaluation of expectations, outcomes, and costs în women receiving chemotherapy for advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:
64. Blackledge G, Lawton F, Redman C, Kelly K. Response of patients în phase II studies of chemotherapy în ovarian cancer: implications for patient treatement and the design of phase II trials. Br J Cancer 1989; 59

(4):650-

2. Cantu MG, Buda A, Parma G, Rossi R, Floriani I, et al. Randomised controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin în patients with recurrent ovarian cancer who responded to firs-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20

(5):1232-

2. 125.Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB,et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus convenţional platinum-based chemotherapy în women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR2.2 trialLancet 2003;361

(9375):2099-

2. Cantu, MG, Buda, A, Parma, G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, Doxorubicin, and Cisplatin în patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:
4. Ferrandina, G, Ludovisi, M, De Vincenzo, R, et al. Docetaxel and oxaliplatin în the second-line treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: a phase II study. Ann Oncol 2007
5. Sehouli, J, Sommer, H, Klare, P, et al. A randomized multicenter phase III trial of topotecan monotherapy versus topotecan + etoposide versus topotecan + gemcitabine for second-line treatment of recurrent ovarian cancer (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:18s. (Abstract available online at www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_view&confID=40&abstractID=31169, accessed July 23, 2007).
6. Bolis, G, Parazzini, F, Scarfone, G, et al. Paclitaxel vs epidoxorubicin plus paclitaxel as second-line therapy for platinum-refractory and -resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:60
7. Eisenhauer EA, ten Bokkel Huinink, WW, Swenerton, KD, et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel în relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion. J Clin Oncol 1994; 12:
9. Kushner, DM, Connor, JP, Sanchez, F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007; 105:
11. Rose, PG, Blessing, JA, Mayer, AR, Homesley, HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:
13. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:
15. Rose, PG, Maxson, JH, Fusco, N, et al. Liposomal doxorubicin în ovarian, peritoneal, and tubal carcinoma: a retrospective comparative study of single-agent dosages. Gynecol Oncol 2001; 82:
17. Clarke-Pearson, DL, Van Le, L, Iveson, T, et al. Oral topotecan as single-agent second-line chemotherapy în patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:
19. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of ovarian cancer (Cochrane Review). În: The Cochrane Library, Issue 1,
20. Oxford: Update Software. Urmărire şi monitorizare
21. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2001; 81

(1):63-

2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994;70

(2):363-

2. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a north Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996;7

(4):361-

2. Van der Berg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 în the early diagnosis of progressive disease în ovarian cancer. Ann Oncol 1990;1

(4):301-

2. Low RN, Saleh F, Song SY, Shiftan TA, Barone RM, Lacey CG, Goldfarb PM. Treated ovarian cancer: comparison of MR imaging with serum CA125 level and physical examination - a longitudinal study. Radiology 1999;211

(2):519-

2. Dowdy SC, Constantinou CL, Hartmann LC, Keeney GL, Suman VJ, Hillman DW, Podratz KC. Long-term follow-up of women with ovarian cancer after positive second-look laparotomy. Gynecol Oncol 2003; 91:
4. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Poth T, Resnick B, Nieberg RK. Secon-look laparotomy în stage III epithelial ovarian cancer: clinical variables associated with disease status. Obstet Gynecol 1984; 64:207-
6. Bolis G, Villa A, Guarnerio P, Ferraris C, Gavoni N, Giardina G, et al. Survival of women with advanced ovarian cancer and complete pathologic response at second-look laparotomy. Cancer 1996; 77:128-
8. Friedman JB, Weiss NS. Second thoughts about second-look laparotomy în advanced ovarian cancer. N Engl J Med 1990; 322:1079-
9. Anexe
10. Modificată după Berek JS, Epithelial Ovarian Cancer în Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Berek JS, Hacker NF (eds), 2005; pag.
12. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status în the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103

(8):826-

1. ANEXE 19.
2. Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian

(1987)19.

1. Scorul RMI 19.
2. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce 19.
3. Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene

(2003)19.

1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel
2. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Tabel
3. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Tabel
4. Clasificarea nivelelor de dovezi 19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian

(1987)┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │Tumora limitată la ovare. │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IA │Tumora limitată la un ovar. Fără ascită malignă. Capsula tumorală │ │ │ │intactă, fără vegetaţii externe. │ │ Stadiul I ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IB │Tumora limitată la ambele ovare. Fără ascită malignă. Capsula │ │ │ │intactă, fără vegetaţii externe. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IC │Tumora în stadiul IA sau IB, dar cu vegetaţii capsulare externe pe │ │ │ │unul sau ambele ovare; sau ruptura capsulei; sau ascită malignă sau│ │ │ │lavaj peritoneal pozitiv. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectând unul sau ambele ovare cu extensie pelvină │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIA │Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare. │ │ Stadiul II ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIB │ Extensie la alte structuri pelvine. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIC │Tumora în stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetaţii pe capsula externă│ │ │ │a unuia sau ambelor ovare; sau efracţie capsulară; sau ascită │ │ │ │malignă sau lavaj peritoneal pozitiv. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectează unul sau ambele ovare, existând implante peritoneale în afara │ │ │pelvisului şi/sau metastaze ganglionare retroperitoneale sau inghinale. │ │ │Metastazele capsulare hepatice caracterizează de asemenea stadiul III. Tumora │ │ │este limitată la pelvis, dar exista o extensie probată histologic la intestinul │ │ │subţire şi epiplon. │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Stadiul III │Stadiul IIIA│Tumora limitată la pelvis, cu ganglioni negativi, dar cu extensie, │ │ │ │probată histologic, la peritoneul cavităţii abdominale. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIIB│Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante peritoneale │ │ │ │abdominale confirmate histologic cu diametru ≤ 2 cm. Ganglioni │ │ │ │negativi. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIIC│Implante abdominale > 2 cm şi/sau ganglioni retroperitoneali sau │ │ │ │inghinali pozitivi. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectează unul sau ambele ovare, cu metastaze la distanţă. Dacă pleurezia│ │ Stadiul IV │este prezentă, ea trebuie obiectivată prin citologie pozitivă pentru a considera│ │ │cazul în stadiul IV. │ └───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 19.3 Scorul RMI

(2)Sensibilitate - 74-80% Specificitate - 89-92% Valoare predictivă pozitivă - 80% 19.4 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce

(1)19.5 Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene

(3)Tumori epiteliale comune:

1. Tumori seroase ● Benigne - Chistadenom - Chistadenom papilar - Papilom de suprafaţă - Adenofibrom - Chistadenofibrom ● Borderline - Chistadenom - Chistadenom papilar - Papilom de suprafaţă - Adenofibrom - Chistadenofibrom ● Maligne - Adenocarcinom - Carcinoma papilar de suprafaţă - Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)
2. Tumori mucinoase ● Benigne - Chistadenom - Adenofibrom - Chistadenofibrom - Tumoră mucinoasă chistică cu pseudomixoma peritonei ● Borderline - Tip intestinal - Tip mullerian (endocervical-like) ● Maligne - Adenocarcinom - Adenocarcinofibrom
3. Tumori endometrioide ● Benigne - Chistadenom - Chistadenofibrom ● Borderline - Chistadenom - Chistadenofibrom ● Maligne - Adenocarcinom - Adenocarcinofibrom - Tumoră mixtă mulleriană - Sacom endometrioid stromal de grad scăzut - Sarcom nediferenţiat
4. Tumori cu celule clare ● Benigne - Adenofibrom ● Borderline - Adenofibrom ● Maligne - Adenocarcinom
5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranziţie) ● Benigne - Tumora Brenner ● Borderline - Tumora Brenner proliferantă ● Maligne - Tumora Brenner malignă - Tumora cu celule tranziţionale non-Brenner
6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)
7. Tumori maligne nediferenţiate (carcinoame nediferenţiate) Tumori ale mezenchimului şi ale cordoanelor sexuale:
8. Tumori cu celule granuloase şi stromale ● Tumori cu celule de granuloasă - Tumora de granuloasă de tip juvenil - Tumora de granuloasă de tip adult ● Tumori de tip fibrotecal - Tecom - Fibrom - Fibrom cellular - Fibrosarcom - Tumoră stromală sclerogenă - Fibrotecom
9. Tumora cu celula Sertoli şi Leydig (androblastoame) - Bine diferenţiate - Cu diferenţiere intermediară - Slab diferenţiate (sarcomatoid) - Tumori cu celule Sertoli - Tumora de cordoane sexuale tubulară
10. Ginandroblastom Tumori cu celule lipidice:
11. Luteom stromal Tumori cu celule germinale:
12. Disgerminom
13. Tumora de sinus endodermic
14. Carcinom embrionar
15. Coriocarcinom
16. Teratoame - Imatur - Matur(chist dermoid) - Monodermice şi înalt specializate
17. Forme mixte Gonadoblastom Tumori neclasificabile Tumori secundare (metastatice) -------