Ghid din 18 octombrie 2010

GHID din 18 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea reumatologie*) - "GHID TRATAMENT ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ" - Anexa 3 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 784 bis din 24 noiembrie 2010 ---------- Notă ... *) Aprobat de Ordinul nr. 1.322 din 18 octombrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 784 din 24 noiembrie 2010.

Artropatia psoriazică este definită dacă sunt cumulate ≥ 3 puncte prin sumarea următoarelor:

Factorii de risc pentru prognosticul rezervat al bolii (boala cu potenţial distructiv eroziv articular) sunt [3]:

Remisiunea bolii apare la un număr mic de pacienţi (18%) în absenţa terapiei continue, aceasta având o durată medie de 2,6 ani urmată de obicei de perioade de recădere [4] Morbiditatea şi mortalitatea - Pacienţii cu artropatie psoriazică au risc crescut pentru apariţia de afecţiuni cardiovasculare (HTA, angor, infarct de miocard)[5] cu creşterea mortalităţii [6-8].

Managementul optim al pacienţilor cu artropatie psoriazică constă în combinaţia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor două terapii impunând deseori tratament ortopedic. Cele două tipuri de terapii trebuie să fie complementare.

Tratamentul trebuie ghidat în funcţie de [9,10]: a. Manifestări clinice actuale ale bolii (axiale, periferice) b. Simptomatologia pacientului şi factori de prognostic

În epoca medicinei bazate pe dovezi recomandările de tratament ţin cont de nivelele de evidenţă rezultate din studii clinice şi /sau bazate pe opinia experţilor:

Nivel evidenţă Ia - meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib - studii clinice control randomizate, IIa - studii clinice controlate, IIb terapie cvasiexperimentală III studii descriptive (comparative, de corelaţie,caz control) IV raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor Pe baza acestora se stabilesc gradele de recomandare terapeutică după cum urmează:

A = categoria I de evidenţă B = categoria II de evidenţă sau extrapolare din I C = categoria III de evidenţă sau extrapolare din I sau II D = categoria IV de evidenţă sau extrapolare din II sau III 4. RECOMANDĂRILE GRAPPA (Group for research and assessment of Psoriasis and psoriatic athritis) GRAPPA recomandă alegerea tratamentului optimal în funcţie de severitatea bolii. ┌───────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │ │ Forma uşoară │ Forma moderată │ Forma severă │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │Artrite periferice │< 5articulaţii │> 5articulaţii │> 5articulaţii │ │ │afectate │afectate │afectate │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │Fără leziuni │Prezenţa leziunilor │Leziuni │ │ │radiologice │radiologice │radiologice severe│ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │Fără afectare │Afectare funcţională│Afectare │ │ │funcţională │moderată │funcţională severă│ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │Impact minim pe │Impact moderat pe │Impact sever pe │ │ │calitatea vieţii │calitatea vieţii │calitatea vieţii │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │Evaluarea pacient │Evaluarea pacient │Evaluarea pacient │ │ │- forma uşoară │- forma moderată │- forma severă │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │Afectarea │< 5% din S │< 10% din S │> 10% din S │ │cutanată │corporală │corporală │corporală │ │ │PASI < 5 │PASI, DQLI < 10 │PASI > 10, │ │ │asimptomatic │Fără răspuns la │DLQI > 10 │ │ │ │terapia topică │Fără răspuns la │ │ │ │ │terapia topică │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │Afectarea axială │Durere uşoară, │BASDAI > 4, │Afectare │ │ │fără afectare │afectare │funcţională │ │ │funcţională │funcţională │ │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │Entezite │1-2 locuri fără │> 2 locuri, afectare│> 2 locuri, afec- │ │ │afectare │funcţională │tare funcţională │ │ │funcţională │ │sau absenţa │ │ │ │ │răspunsului │ ├───────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │Dactilita │Durere absentă │Forme erozive sau │Absenţa │ │ │uşoară fără │afectare │răspunsului │ │ │afectare │funcţională │ │ │ │funcţională │ │ │ └───────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ PASI- psoriasis activity score index, DLQI- dermatology life quality index

Recomandări de tratament ┌───────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐ │ FORME DE BOALĂ │ TRATAMENT │ NIVEL DE │ │ │ │ RECOMANDARE │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │Forme periferice │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ Uşoare │ AINS │ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Corticosteroizi │ D │ │ │ intraarticular │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Sulfasalazină │ A │ │ Moderate │ │ │ │ Severe │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Leflunomide │ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Metotrexat │ B │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Ciclosporină │ B │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Inhibitori TNF alpha│ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │Forme axiale │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ Uşoare │ AINS │ A │ │ │ │ │ │ Moderate │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Kinetoterapie │ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Analgezice │ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Măsuri educaţionale │ A │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Injectare │ A │ │ │ intraarticulară │ │ │ │ corticosteroizi │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │Inhibitori TNF alpha│ A │ │ │ │ │ │ Moderate │ │ │ │ Severe │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │Entezite │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ AINS │ D │ │ │ │ │ │ Uşoare │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Fizioterapie │ D │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Corticosteroizi │ D │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ DMARDs │ D │ │ │ │ │ │ Moderate │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│ │Inhibitori TNF alpha│ A │ │ │ │ │ │ Severe │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │Dactilite │ AINS │ D │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Corticosteroizi │ D │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ DMARDs │ D │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ Rezistente│Inhibitori TNF alpha│ A │ │ │ (Infliximab) │ │ ├───────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘ ┌───────────┐ │RECOMANDĂRI│ │ GRAPPA │ └─────┬─────┘ │ │ ┌───────────────┬───────────────┼───────────────┬───────────────┐ │ │ │ │ │ ┌─────┴─────┐ ┌─────┴─────┐ ┌─────┴─────┐ ┌─────┴─────┐ ┌─────┴─────┐ │ ARTRITA │ │ AFECTARE │ │ AFECTARE │ │ │ │ │ │PERIFERICĂ │ │CUTANATĂ ŞI│ │ AXIALĂ │ │ DACTILITA │ │ ENTESITA │ │ │ │ UNGHIALĂ │ │ │ │ │ │ │ └─────┬─────┘ └─────┬─────┘ └─────┬─────┘ └─────┬─────┘ └─────┬─────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌────┴────┐ ┌────┴────┐ ┌────┴────┐ ┌────┴────┐ ┌────┴────┐ │ AINS │ │PUVA/UVB │ │FIZIOTERA│ │ AINS │ │ AINS │ │STEROIZI │ │ TERAPIE │ │ PIE │ │BIOLOGICE│ │FIZIOTERA│ │ IA │ │ SISTEMA │ │BIOLOGICE│ │ │ │ PIE │ │DMARDURI │ │ TICA │ │ │ │ │ │BIOLOGICE│ │MTX, CSA,│ │(MTX,CSA)│ │ │ │ │ │ │ │SZS, LEF │ │BIOLOGICE│ │ │ │ │ │ │ │BIOLOGICE│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ 5. METODE DE TRATAMENT 5.1. Terapia non-farmacologică cuprinde măsuri educative şi terapia fizicală ● Exerciţiul fizic (grad de recomandare A în afectarea axială şi D în entezite) ● Măsurile educative (grad de recomandare în afectarea axială) au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fără efect asupra durerii, fiind însă considerate cost-eficiente.

5.2. Terapia farmacologică A. Antiinflamatoarele non-steroidiene (grad de recomandare A în afectarea periferică uşoară, axială uşoară şi entesita uşoară, D în dactilită) Indicaţie AINS reprezintă prima alegere în formele uşoare de boală şi în special în afectarea de tip spondilită secundară[9,10]. Există câteva semnale legate de posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriazis concomitentă administrării acestora, fapt care însă nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo controlate[11,12].

Tipul de AINS ales Nu există niciun studiu care să ateste o eficacitate superioară a unui AINS asupra celorlalte. Se pot utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specifice[13].

În alegerea între AINS se va ţine cont de factori individuali ai pacientului (afecţiuni gastrointestinale, astm, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, boli cardiovasculare) Probleme legate de toxicitatea AINS

AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestivă actuală/recentă şi vor fi folosite cu precauţie, obligatoriu cu protecţie gastrică dacă există antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicaţii în caz de ulcer sau hemoragie digestivă active.

Pentru diminuarea riscului apariţiei toxicităţii gastrointestinale se recomandă

Deşi blocanţii H2 scad riscul ulceraţiilor duodenale, iar doza dublă scade riscul ulceraţiilor gastrice (mult mai frecvente), niciunul nu este aprobat pentru reducerea toxicităţii gastrointestinale a AINS.

B. Corticoterapia - Utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie să fie evitată la pacienţii cu artropatie psoriazică deoarece poate duce la apariţia psoriazisului pustular. În ceea ce priveşte administrarea intraarticulară (grad de recomandare A în afectarea sacroiliacă uşoară, D în afectarea articulară periferică uşoară, dactilită, entezite) trebuie evitată injectarea prin placa psoriazică[11,12].

C. Medicamentele ce modifică evoluţia bolilor reumatice- DMARDs Pacienţii cu forme moderate sau severe de boală necesită de la început medicaţie remisivă. Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu în toate formele active ale bolii şi trebuie început cât mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 6 săptămâni de la diagnostic).

I) Metotrexatul (grad de recomandare B în artrită, D în entesita moderată/severă, A în psoriazisul cutanat) În pofida faptului că există foarte puţine studii clinice randomizate care să ateste eficacitatea acestei terapii, metotrexatul rămâne alegerea de primă intenţie în tratarea artropatiei psoriazice, fiind util în egală măsură în controlul afectării cutanate[14-17].

Se pot folosi doze de 7,5-25mg/săpt oral sau injectabil[18].

Pacienţii care nu răspund la dozele de 25 mg/săptămână administrate timp de 6 până la 8 săptămâni este puţin probabil să răspundă ulterior la această schemă terapeutică.

Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt: intoleranţa digestivă, creşterea enzimelor hepatice[19], anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacţii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoză bucală, alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroză pulmonară) şi renale (la doze mari poate determina insuficienţă renală acută prin precipitarea în tubi). Acestea impun monitorizare lunară TGO, TGP, hemograma şi creatinina în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni, radiografie pulmonară la iniţierea terapiei apoi la un an/în funcţie de simptomatologia pacienţilor. Administrarea concomitentă a acidului folic 1mg/zi în zilele fără metotrexat scade toxicitatea acestuia.

În ceea ce priveşte biopsia hepatică anterioară administrării metotrexatului, nu există un consens general; Academia Americana de Dermatologie (AAD) şi Fundaţia Naţională de Psoriazis nu recomandă în mod curent biopsia hepatică[20,21], în timp ce Colegiul American de Reumatologie (ACR) o recomandă la pacienţii cu istoric de consum de alcool, creştere persistentă a transaminazelor, infecţie cronică cu virusul hepatitic B sau C[22].

II) Leflunomide (grad de recomandare A în artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat şi D în entesita moderată) Poate fi utilizată inclusiv ca primă alegere, fiind o alternativă la metotrexat sau când metotrexatul este contraindicat.

Există câteva studii clinice randomizate care atestă eficacitatea acestei terapii în controlul atât al afectării articulare cât şi cutanate[23,24].

Se folosesc doze de 20 mg/zi Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt: intoleranţa digestivă (diaree), creşterea enzimelor hepatice. Acestea impun monitorizare lunară TGO, TGP, în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.

III) Sulfasalazina (grad de recomandare A în artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat şi D în entesita moderată) Utilitatea ei în artropatia psoriazică a fost dovedită, ameliorând de asemenea şi leziunile cutanate de psoriazis[25-30].

Nu influenţează evoluţia formelor axiale, Doza eficientă de sulfasalazină este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniţiat cu 500mg/zi şi crescut progresiv până la doza eficientă.

Sulfasalazina este bine tolerată. Reacţiile adverse care pot apărea sunt: intoleranţa digestivă (greaţă,vărsături, dureri abdominale), citoliza hepatică, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, hemoliza-subiecţii cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroasă a tratamentului prin hemogramă şi transaminaze la interval de 2-4 săptămâni în primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

IV) Ciclosporina (grad de recomandare B în artrita moderată/severă, D în entesita moderată, A în psoriazisul cutanat şi C în cel unghial) Datele de eficienţă terapeutică sunt obţinute din 2 studii clinice randomizate, dublu orb, controlate[31,32].

Doza eficientă este de 3-5 mg/kc/zi Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt: toxicitate renală, HTA, manifestări neurologice diverse. Se recomandă anterior instituirii terapiei evaluarea riguroasă a funcţiei renale precum şi monitorizare lunară a creatininei în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni V) Alte DMARDs Hidroxicloroquina - există studii izolate referitor la utilizarea ei în doze de 400 mg/zi la pacienţii cu artropatie psoriazică. Se poate utiliza de asemenea cloroquina la o doza de 3,5 mg/kg/zi [33]. Există însă câteva raportări legate de exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis secundare administrării acesteia.

Sărurile de aur - în special forma injectabilă pot fi o alternativă terapeutică în doza de 50 mg/săptămână [34] sub control hematologic (supresie medulară) şi renal (sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase) Azatioprina - beneficiază de un singur studiu clinic controlat care dovedeşte eficienţă atât articulară cât şi cutanată la doze de 150 mg/zi[35,36]. Necesită monitorizare hematologică, hepatică şi renală VI) Psoralen şi lumina ultravioletă (PUVA) Sugestii legate de eficienţa PUVA în tratamentul artropatiei psoriazice survin în urma unor studii necontrolate care au constatat ameliorarea artritei în special la pacienţii care au avut ameliorarea leziunilor cutanate. Utilizarea acesteia este recomandată pacienţilor cu psoriazis sever [37]. Se poate utiliza în combinaţie cu DMARD-uri (date neconcludente). Fototerapia şi terapiile topice vor fi recomandate ţn colaborare cu servicii de dermatologie.

VII) Derivaţii de acid retinoic Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea răspunsului terapeutic este lentă (4 luni)[38]. Pot produce sindrom sicca sever şi hiperlipemie.

Studiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar acesta a fost retras de pe piaţă datorită toxicităţii sale. Eficienţa terapiei cu acitretin (alt derivat) este nesigură în artropatia psoriazică.

VIII. Terapia biologică Inhibitorii de TNF α (grad de recomandare A în psoriazisul cutanat, unghial, artrita periferică, afectarea axială, entesita şi dactilita severe) Studii de imunohistochimie au demonstrat că citokina majoră care întreţine procesul inflamator cronic este TNFα, la fel ca în poliartrita reumatoidă, ceea ce a dus la încercarea utilizării terapiei anti TNF şi la pacienţii cu artropatie psoriazică. În baza studiilor clinice, care au evidenţiat o ameliorare rapidă, semnificativă şi de durată a simptomatologiei şi statusului funcţional, trei tipuri de inhibitori de TNFα sunt actual aprobaţi pentru utilizare la pacienţii cu artropatie psoriazică: Infliximab şi Etanercept - 2003, Adalimumab - 2006. Ei şi-au dovedit eficienţa atât asupra manifestărilor articulare cât şi cutanate ale bolii [39-54).

Criterii de includere a pacienţilor cu artropatie psoriazică în tratamentul cu blocanţi de TNF α (Infliximabum, Adalimumabum, Etanerceptum, Golimumabum) 1. Diagnostic cert de artropatie psoriazică.

Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic.

Ţinând cont de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice se impune la iniţierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs şi Ac VHC.

Scheme terapeutice cu blocanţi de TNF α La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

În cazul în care preparatul blocant TNF nu se foloseşte asociat cu Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcţie de particularităţile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.

Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24 săptămâni de tratament efectiv.

Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulaţii tumefiate şi/sau dureroase, a reactanţilor de fază acută a inflamaţiei, a evaluării globale a pacientului şi a medicului.

Pacientul este considerat ameliorat şi poate continua tratamentul cu condiţia existenţei unui răspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puţin 2 parametri din cei 4 urmăriţi (între care cel puţin un scor articular), în lipsa înrăutăţirii oricărui parametru urmărit.

Pentru Golimumab: Datele disponibile sugerează că răspunsul clinic se obţine de obicei între 12 şi 14 săptămâni de tratament (după 3-4 doze).

La pacienţii a căror greutate depăşeşte 100 kg şi la care nu se obţine un răspuns clinic adecvat după 3 sau 4 doze, poate fi luată în considerare creşterea dozei de golimumab la 100 mg o dată pe lună.

1.1. scăderea cu cel puţin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaţii dureroase, nr. articulaţii tumefiate);

1.2. scăderea cu cel puţin o unitate a evaluărilor globale (VAS) (pacient şi medic);

2.1. creşterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaţii dureroase, nr. articulaţii tumefiate);

2.2. creşterea cu o unitate sau mai mult a evaluărilor globale (VAS) (pacient şi medic).

Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate încadra cazul ca non responder sau parţial responder la tratamentul administrat.

Se consideră cazul ca non responder/responder parţial dacă după 24 săptămâni de tratament nu indeplineşte criteriile de ameliorare menţionate anterior sau prezintă un criteriu de înrăutăţire.

În aceste condiţii, în cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se creşte doza cu reevaluare ulterioară.

La pacienţii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai încercat).

În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul administrat sau apariţia unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate.

Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de către medicul curant întru-un centru de specialitate reumatologie.

Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de TNF α a pacienţilor:

Precauţii pentru tratamentul cu blocanţi de TNF α a pacienţilor:

Blocanţii TNF se evită la pacienţii cu infecţie cronică VHB datorită posibilităţii reactivării infecţiei virale şi se folosesc cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu avizul şi recomandarea terapeutică a medicului hepatolog/boli infecţioase şi cu monitorizare atentă.

Algoritm de tratament artropatie psoriazică ┌─────────────────────────┐ │ Terapii de fond │ │Methotrexatum 20 mg/sapt.│ │ Leflunomidum 20 mg/zi │ │Sulfasalazinum 2000 mg/zi│ │Ciclosporinum 3- 5 mg/kg │ └──────────┬──────────────┘ │ │ ▼ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │Boala activă după minim 2 cure DMARD la doze maxime │ │ recomandate/tolerate minim 12 săpt.: │ │ ┐ │ │≥ 5 articulaţii dureroase şi tumefiate│ │ │≥ 2 din următoarele 4 │ │ │VSH > 28 mm/h │ 2 evaluări │ │ ┘ │ │repetate la interval de minim o lună │ │CRP > 20 mg/l │ │VAS pacient > 6 │ │VAS medic > 6 │ └──────────────────────────┬─────────────────────────────┘ │ │ │ ▼ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │Iniţiere anti TNF alpha: │ │ ┐ │ │Infliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 săpt. │ │ │Etanerceptum 25 mg sc X2/săpt. sau 50 mg/săpt.│asociate │ │cu MTX ┘ │ │Adalimumabum 40 mg sc X2/lună │ │Golimumabum 50mg sc X1/lună │ └──────────────────────────┬─────────────────────────────┘ │ │ ▼ ┌────────────────────────┐ │ Reevaluare la 24 săpt. │ └───────────┬────────────┘ │ │ ▼ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Ameliorarea se defineşte: │ │scăderea cu cel puţin 30% a scorurilor articulare; │ │scăderea cu cel puţin o unitate a evaluărilor globale │ │ (VAS) │ └──────────────────────────┬─────────────────────────────┘ │ │ ▼ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Înrăutăţirea se defineşte: │ │ creşterea cu cel puţin 30% a scorurilor articulare; │ │creşterea cu cel puţin o unitate a evaluărilor globale │ │ (VAS) │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ Reacţii adverse ale terapiei anti TNFa ● reacţii adverse acute legate de perfuzie (febră, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee) sau reacţii adverse la locul injectării ● creşterea frecvenţei infecţiilor, în special reactivarea unei tuberculoze latente ● apariţia anticorpilor antimoleculă chimerică cu creşterea reacţiilor adverse legate de perfuzie şi pierderea în timp a eficacităţii ● fenomene autoimune, inclusiv lupus-like ● fenomene cardiovasculare (agravarea insuficienţei cardiace, aritmii, tromboflebite) ● fenomene digestive (greaţă, diaree, dureri abdominale) ● fenomene neurologice (sindrome demielinizante) ● fenomene hematologice (anemie, trombocitopenie, leucopenie, afecţiuni limfoproliferative) Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este legată de reactivarea tuberculozei latente, în condiţiile în care România este una dintre ţările cu o prevalenţă ridicată a tuberculozei. Acestea impune la iniţierea tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau latente:

Pentru pacienţii cu IDR la PPD > 5mm şi/sau testaţi pozitiv la Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu hidrazidă sau rifampicină. Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic.

Ţinând cont de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice la iniţierea terapiei biologice se recomandă screening pentru AgHBs şi Ac antiVHC 5.3. Tratamentul chirurgical Eşecul terapiei farmacologice şi nonfarmacologice la pacienţii cu boală agresivă impune corectarea chirurgicala a complicaţiilor.

Probabilitatea intervenţiei chirurgicale creşte o dată cu durata bolii[68].

Cele mai frecvente manevre sunt[69,70]: