14 Co 254/2024-127 — Městský soud v Praze

1. Napadeným rozsudkem soud I. stupně zamítl žalobu na zaplacení částky 100 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z částky 100 000 Kč za dobu od 13. 5. 2023 do zaplacení [výrok I] a uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku 1 500 Kč, a to do tří dnů od právní moci rozsudku [výrok II].2. Soud I. stupně takto rozhodl o žalobě, kterou se žalobkyně domáhala zaplacení částky 100 000 Kč s příslušenstvím coby pojistného plnění, a to na základě pojistné smlouvy č. , hodnota, , uzavřené dne , datum, mimo jiné i pro pojistné riziko rozšířené varianty závažného onemocnění s pojistnou částkou 100 000 Kč. Pojištění zahrnovalo mimo jiné i onemocnění zhoubným nádorem. Žalobkyni byla diagnostikována , diagnóza, . Předpoklady pro vznik práva na pojistné plnění byly naplněny, neboť pro zhoubný nádor je charakteristické šíření do tkání a jiných orgánů, přičemž není nezbytné zjištění metastáz. U žalobkyně metastázy v regionálních uzlinách zjištěny nebyly, vzdálené metastázy dle lékařů nelze hodnotit, čemuž odpovídá odborný popis dle TNM klasifikace: „, podezřelý výraz, “. Žalobkyně podstoupila operační výkon a další léčbu. Žalovaná i přesto odmítla plnit.3. Žalovaná s žalobou nesouhlasila. Namítala, že podmínky předmětného pojištění rozlišují více variant pojištění a v souvislosti se zhoubnými nádory vymezují jako zvláštní případ zhoubný nádor bez šíření do tkání a jiných orgánů (metastáz), označený jako forma „in situ“, zařazený dle TNM klasifikace jako „, podezřelý výraz, “. Pojištění žalobkyně však tento zvláštní případ nezahrnovalo. U žalobkyně lékaři zatím nedokázali rozhodnout, zda došlo k založení vzdálených metastáz, proto bylo ostatně uvedeno „, podezřelý výraz, “ nikoliv „, podezřelý výraz, “. Zatím tak nebylo objektivně prokázáno, že došlo k šíření ve formě metastáz. Žalovaná uvedla, že je připravena pojistné plnění poskytnout, pokud by se u žalobkyně prokázalo šíření ve formě metastáz, avšak za stávajícího stavu právo na pojistné plnění dáno není.4. Na podkladě shodných tvrzení stran a provedeného dokazování učinil soud I. stupně tento závěr o skutkovém stavu:5. Strany uzavřely pojistnou smlouvu č. , hodnota, na životní pojištění žalobkyně označené jako „, podezřelý výraz, “, a to s počátkem pojištění od 4. 8. 2021. Pojistná smlouva byla uzavřena mimo jiné na připojištění závažných onemocnění s konstantní pojistnou částkou ve variantě označené jako „rozšířená“. Pojistná částka činila 100 000 Kč.6. Součástí pojistné smlouvy byly i Doplňkové pojistné podmínky pro životní pojištění , podezřelý výraz, [dále jen „DPP“]. Podle DPP závažná onemocnění zahrnovala i zhoubný nádor, přičemž bylo možno sjednat různé varianty pojistného krytí („základní“, „rozšířená“, „maxi“), kdy v každé variantě byla uvedena „+možnost formy in situ“. V části VIII. nazvané „Připojištění závažných onemocnění a poranění“ bylo v článku 3 vyjmenováno celkem 10 variant pojištění, z nichž pojistník jednu vybírá, a to mimo jiné „rozšířená varianta“ a „rozšířená varianta včetně formy in situ“; dále bylo v článku 4 uvedeno, že pojistnou události je „závažné onemocnění (…) vyjmenované v článku 6 této části“; v článku 6 pak bylo pod nadpisem „zhoubný nádor“ uvedeno, že tímto pojmem „pojistitel rozumí onemocnění charakterizované přítomností zhoubných novotvarů, pro které je příznačný výskyt nekontrolovaně rostoucích maligních buněk, šíření maligních buněk s následným napadnutím tkání a orgánů tedy jakýkoliv druh zhoubného nádoru se šířením do tkání a jiných orgánů (metastáz)“, že „formou ‚in situ‘ pojistitel rozumí jakýkoliv druh zhoubného nádoru bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz), tj. zhoubný nádor zařazený dle TNM klasifikace jako , podezřelý výraz, “, a že pojem nezahrnuje neoplázie děložního čípku a prekancerózy.7. Mezi stranami byla ujednána „rozšířená varianta“, nikoli však „rozšířená varianta včetně formy in situ“.8. V roce 2023 byl žalobkyni diagnostikován a posléze operačně řešen , diagnóza, , klasifikovaný v TNM klasifikaci jako „, diagnóza, “ s tím, že šíření do jiných orgánů (metastáz) nelze vyloučit, prognóza onemocnění je sice nejistá, avšak bez prokázaného výskytu metastáz.9. Žalobkyně před podáním žaloby vyzvala žalovanou k výplatě pojistného plnění, žalovaná však plnit odmítla.10. Soud I. stupně provedl k důkazu schematické obrázky a snímky z webových stránek (z internetové jazykové příručky Ústavu pro jazyk český ohledně pojmu „příznačný“, z internetových stránek „, webová stránka, “ k pojmu „šíření maligních nádorů“ a z internetových stránek , právnická osoba, k pojmům „nádorové buňky“, „metastáza“ a „zhoubný nádor“), neučinil z nich však žádná skutková zjištění, když se jednalo spíše o právní argumentaci žalobkyně, jde-li o jazykovou interpretaci pojistných podmínek. Z dalších provedených důkazů (přehled nákladů poplatků a parametrů pojištění) neučil soud I. stupně žádná pro rozhodnutí věci podstatná zjištění. Z důvodu nadbytečnosti neprovedl soud I. stupně důkaz lékařskou zprávou z neurologie, neprovedl ani důkaz odborným vyjádřením jazykovědce k části pojistných podmínek, neboť aplikace pojistných podmínek je součástí právního posouzení věci.11. Jde-li o právní stránku věci, soud I. stupně na daný případ aplikoval § 2758 odst. 1 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník [dále jen “o. z.”], a uzavřel, že nárok na pojistné plnění není dán.12. Soud I. stupně se zabýval otázkou, zda byly sjednané podmínky pojistného plnění v daném případě naplněny. Pojistnou událostí bylo závažné onemocnění zahrnující rovněž zhoubný nádor, avšak pojistné podmínky rozlišovaly různé varianty pojištění s různým rozsahem krytí pro případ zhoubného nádoru, což bylo (muselo být) dle soudu I. stupně z doplňkových podmínek i přehledu možných připojištění zcela zřejmé. Ostatně i v pojistné smlouvě byla sjednána „rozšířená“ varianta. Pokud žalobkyně nevěnovala při uzavření smlouvy volbě varianty pozornost nebo byla spokojena právě s tou variantou, kterou si vybrala, nemůže tato skutečnost vést k posouzení věci pro ni příznivému toliko z důvodu, že při sjednávání smlouvy vystupovala jako spotřebitel.13. Z DPP bylo dle názoru soudu I. stupně zcela zřejmé, že vyčleňovaly zvláštní kategorii zhoubných nádorů, a to formu „in situ“ s tím, že tato je kryta pojištěním pouze, pokud to bylo ujednáno (např. volbou varianty „rozšířená včetně formy in situ“ namísto pouze „rozšířená“). Dle názoru soudu I. stupně není podstatné, zda toto vyčlenění bylo zcela v souladu s tím, jak ho případně chápe pro své účely lékařská věda. Hranice mezi pojmy mohou být jak v obecné řeči, tak i v lékařské terminologii neostré, či se mohou vyvíjet tak, jak se vyvíjí lékařská věda. Pro účely pojistné smlouvy je však zásadní, jak si je vymezily samy strany. V tomto případě bylo výslovně uvedeno, že zhoubný nádor ve formě in situ byl definován jako nádor „bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz), tj. zhoubný nádor zařazený dle TNM klasifikace jako , podezřelý výraz, “. Kruciální proto dle názoru soudu I. stupně je, zda lze zdravotní stav žalobkyně podřadit pod pojem zhoubný nádor ve formě in situ či nikoliv. Nádor byl lékaři klasifikován jako „, podezřelý výraz, “, nikoli „, podezřelý výraz, “, neboť metastázy do vzdálenějších orgánů nebyly vyloučeny. Metastázy však zároveň ani nebyly potvrzeny. Soud I. stupně uzavřel, že dokud nebude zjištěno, že nádor metastázoval, je třeba jej (zatím) posuzovat jako nádor in situ (ve smyslu definice DPP). V případě žalobkyně bylo zjištěno šíření nádorových buněk do cév (, diagnóza, ). Dle soudu I. stupně tím nedošlo k překročení smluvně vymezeného rozhraní mezi nádorem in situ a nádorem takto již neomezeným, když DPP uváděly „bez šíření do tkání nebo jiných orgánů (metastáz)“, což nezahrnuje případ, kdy ke vzniku metastáz dosud nedošlo. Dokud ke vzniku metastázy nedojde, půjde stále o nádor in situ ve smyslu DPP.14. Soud I. stupně uzavřel, že zdravotní stav žalobkyně odpovídal tomu, co pojistná smlouva definovala jako zhoubný nádor in situ a, protože žalobkyně pro tuto variantu připojištění sjednáno neměla, nemá ani nárok na pojistné plnění.15. O nákladech řízení rozhodl soud I. stupně dle § 142 odst. 1 o. s. ř. a uložil v řízení neúspěšné žalobkyni zaplatit žalované na jejich náhradě částku 1 500 Kč, představovanou 5 paušálními náhradami hotových výdajů za 5 úkonů dle § 151 odst. o. s. ř. a podle § 2 odst. 3 vyhl. č. 254/2015 Sb.16. Proti rozsudku soudu I. stupně podala žalobkyně včasné a přípustné odvolání, které podáním z 25. 2. 2024 doplnila. Žalobkyně vytýkala soudu I. stupně, že neúplně zjistil skutkový stav věci, když neprovedl všechny navrhované důkazy, a že jeho rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci.17. Žalobkyně je spotřebitelkou, není odbornicí v medicíně ani ve výkladu pojistných smluv a podmínek. Žalobkyně je samoživitelkou, živnostnicí s měsíčním příjmem cca 25 000 Kč. Jakákoliv vážnější nemoc pro ni znamená existenční ohrožení, a proto uzavřela dne 3. 8. 2021 pojistnou smlouvu , podezřel