114 C 10/2022-207 — Okresní soud ve Frýdku-Místku

1. Žalobkyně se žalobou ze dne 14. 4. 2022 doručenou soudu dne 19. 4. 2022 domáhala po žalované zaplacení částky ve výši 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím, a to z důvodu odmítnutí úhrady vykázané zdravotní péče.2. Žalobu zdůvodnila tím, že mezi účastníky byla dne 16. 11. 2016 uzavřena smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb č. 1686P006 s účinností od 1.1. 2017, smlouva byla uzavřena na dobu určitou do 31. 12. 2024, uzavření smlouvy předcházela registrace žalované jako nestátního zdravotnického zařízení dne 31. 7. 1996 Okresním úřadem ve FrýdkuMístku, rozhodnutí nabylo právní moci dne 13. 8. 1996. Od 1.8. 1996 byla žalovaná oprávněná poskytovat zdravotní služby v oboru rehabilitace. Žalobkyně smlouvu ze dne 16. 11. 2016 jednostranně vypověděla dne 28. 5. 2021 s šestiměsíční výpovědní lhůtou, žalovaná výpověď převzala dne 3. 6. 2021 a smlouva z důvodu uplynutí výpovědní lhůty zanikla k datu 31. 12. 2021. Žalobkyně je oprávněna podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění provádět kontrolní činnost a kontrolovat, zda zdravotnické zařízení poskytuje služby v souladu se zákonem a smlouvou, zda provádí řádné vyúčtování a dodržuje ceny. Kontrolní činnost provádí prostřednictvím revizních lékařů, kteří mají přístup do centrálního úložiště receptů. Na úhradě vykázaných služeb se účastníci smluvně dohodli tak, že žalovaná do 30 dnů předloží pojišťovně doklady, která ve stejné lhůtě provede zálohovou úhradu. Podle dodatku č. 5 ze dne 4. 1. 2019 a dodatku č. 6 ze dne 21. 8. 2019 byly předběžné měsíční úhrady pro období od 1.1. 2019 do 31. 12. 2019 stanoveny ve výši 51 485 Kč, od 1.8. 2019 do 31. 12. 2019 navýšeny na částku 160 000 Kč, za rok 2019 žalobkyně žalované na zálohách uhradila celkem 1 160 395 Kč, platby byly hrazeny z účtu žalobkyně na účet žalované č. , č. účtu, . Na základě finančního vypořádání žalobkyně žalované za rok 2019 dále uhradila doplatek náhrad ve výši 378 067,64 Kč, celkem tedy za rok 2019 žalobkyně žalované vyplatila 1 537 462,60 Kč. V důsledku revize a vystavené revizní zprávy č. 934563/13, která ověřovala poskytování zdravotní péče a náležitosti vyúčtování za období od 1.1. 2017 od 31. 8. 2020 žalobkyně odmítla uhradit vykázanou péči pro rok 2019 a požadovala vrátit poskytnuté finanční prostředky ve výši 1 523 109,09 Kč, s ohledem na zápočet pohledávek ve výši 641 162,74 Kč představuje dle žalobkyně dluh za rok 2019 částku ve výši 881 946,35 Kč.3. Vrácení úhrad za rok 2020 žalobkyně zdůvodnila tím, že dle dodatku č. 8 smlouvy ze dne 16. 11. 2016 byly měsíční zálohy stanoveny pro celý rok 2020 ve výši 128 493 Kč měsíčně a tyto byly žalované uhrazeny v celkové výši 1 161 021,40 Kč prostřednictvím plateb z účtu žalobkyně dle vystavených zálohových faktur. Na základě finančního vypořádání ze dne 24. 2. 2021 za rok 2020 požadovala žalobkyně vrátit na zálohách nejprve částku ve výši 213 889,13 Kč a následně v důsledku dalších revizních zpráv č. 934563/13, č. 945066/13 a č. 980131/13, která zrevidovala období uhrazené poskytnuté péče od 1.1.2020 do 30. 6. 2021, další odmítnutou uhrazenou vykázanou péči za rok 2020. Na základě finančního vypořádání předběžných úhrad ze dne 19. 5. 2021 žalobkyně po žalované požadovala vrátit částku ve výši 920 375,95 Kč a na základě finančního vypořádání roku 2020 ze dne 9. 9. 2021 částku ve výši 50 541,06 Kč. Podle žalobkyně revize ověřovala oprávněnost a správnost vykázané péče, podle žalobkyně žalovaná poskytovala zdravotní služby v odbornosti č. 902. Revize se zaměřila na personální zajištění, rozvrh hodin, zdravotnickou techniku a zdravotnickou dokumentaci. Kontrolní činností žalobkyně dospěla k závěru, že vykázaná péče za roky 2019 a 2020 vykazuje nedostatky, protože nebyla doložena zdravotní dokumentace, výkony neodpovídaly záznamům ve zdravotní dokumentaci a chyběla identifikace osob. Všechny revizní zprávy byly žalované zaslány poštou dne 10. 12. 2020. Žalované byla poskytnuta lhůta k námitkám, námitky byly předloženy žalobkyni dne 22. 12. 2020, následně byla lhůta pro vyjádření k námitkám prodloužena do 31. 1. 2021, žalobkyně shledala námitky nedůvodnými. Podle další revize, jejíž průběh a výsledky jsou obsaženy v revizní zprávě č. 945066/13, která revidovala a kontrolovala období od 1.9. 2020 do 31. 11. 2020 (navíc červenec 2020), byly zjištěny závady ve vykázané zdravotní péči, v zápisech ve zdravotní dokumentaci i identifikaci pracovníků, v řadě případů chyběla zdravotnická dokumentace. I přesto, že žalovaná revizní zprávu převzala, žádné námitky žalobkyni nesdělila. Pokud jde o třetí revizi, která revidovala období od 1.11. do 31. 12. 2020 a dále období od 1.7. 2021 do 30. 6. 2021, podle revizní zprávy č. 980131/13 kontrola dovodila, že chybí záznamy o vykázané zdravotní péči ve zdravotní dokumentaci. Žalovaná zprávu převzala dne 20. 9. 2021 bez námitek, následně předložila námitky ze dne 16. 11. 2021, kterým žalobkyně nevyhověla. Výkony zdravotní péče byly eliminovány z úhrad, žalobkyně žalovanou výzvou ze dne 6. dubna 2022 vyzvala ke vrácení zaplacené částky v celkové výši 2 066 752,49 Kč s příslušenstvím a upozornila žalovanou na možnost soudního vymáhání pohledávky. Žalovaná doposud ničeho dobrovolně nezaplatila.4. Žalovaná se poprvé k žalobě vyjádřila na základě výzvy podle § 114b odst. 1 o. s. ř. ze dne 2. 6. 2022 a uvedla, že nárok žalobkyně neuznává, podle žalované byly finanční prostředky uhrazeny podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb. o zdravotních službách, byly uhrazeny za výkony zdravotní péče, které žalovaná reálně poskytla. Podle žalované je žalobkyně odmítla hradit bezdůvodně, a to pro vady formálního charakteru a v rozporu s ustanovením § 42 zákona č. 48/1997 Sb., podle žalované se jedná o projev svévole a překročení zákonných oprávnění žalobkyně. Podle žalované zdravotní pojišťovny obecně opravují výpočty úhrad, aby vyrovnávaly nedobré hospodaření. Pokud jde o konkrétní námitky, žalovaná uvedla, že veškeré zdravotní služby, které vykázala a vyúčtovala, skutečně poskytla lege artis, žalovaná rozšiřuje svá oprávnění, pokud bezdůvodně odmítá úhrady nad rámec stanovený zákonem. Pokud jde o vytýkaná pochybení ohledně personálního zajištění, pracovníci nebyli na pracovišti z důvodu covidové situace, rozvrh ordinačních hodin byl na pracovištích umístěn, zdravotní technika nemohla být kontrolována, protože na pracovišti z důvodu covidu nebyli zaměstnanci. Vytýkané pochybení v poukazech na vyšetřeních špatně vyplnil ošetřující lékař a z ničeho nevyplývá, že by výkon měl být důkladně popsán, včetně jeho délky, přičemž podpis pracovníka, který výkon provedl, byl v lékařské dokumentaci uveden. Z žádného předpisu nevyplývá, že zdravotní karty musí být řádně označeny a absence zdravotních karet byla způsobena nepřítomnosti pracovníků z důvodu covidu. Pokud jde o revizi č. 945066/13, chybějící zápisy ve zdravotní dokumentaci sice mohly být v rozporu se zákonem o zdravotních službách, ale jedná se maximálně o odpovědnost za přestupek, nikoli o porušení zákona č. 48/1997 Sb. Z ničeho nevyplývá, že výkony neodpovídají záznamu v dokumentaci, někteří pracovníci vykonávali zdravotní péči, přestože nebyli uvedeni v příloze, jedná se o technickou chybu a pokud jde o revizi č. 980131/13, jedná se o běžné pochybení toho, že v příloze (seznamu) smlouvy nejsou aktualizováni všichni pracovníci poskytující zdravotní péči. Žalovaná připustila, že některé výkony byly nad rámec indikace, ale v každém případě ošetřující lékaři péči indikovali, k vykázané zdravotní péči lze dohledat všechny zápisy ve zdravotní dokumentaci, specifikace výkonu ve zdravotní dokumentaci je dle žalované dostačující, pokud chybí čas výkonu, není to v rozporu se zákonem. Podle žalované nejsou žádné zákonné důvody pro odmítnutí úhrady vykázané zdravotní péče a je třeba žalobu zamítnout. Žalovaná se bránila tím, že vykázaná zdravotní péče byla poskytnuta, připustila možné dílčí nesprávnosti týkající se nesprávného vedení zdravotnické dokumentace, což nemůže vést k odmítnutí úhrady, žalobkyně jí ani nesdělila, jaké konkrétní výhrady jí vyčítá u konkrétních pacientů, nenechala žalované prostor, aby věc napravila, s námitkami žalované se nijak nevypořádala. Podle žalované revizní zpráva není veřejným aktem, ale pouze výsledkem výkonu činnosti soukromoprávního subjektu, vznesla námitku promlčení.5. Žalobkyně k námitkám žalované uvedla, že odmítnutí úhrad je v souladu se zákonem, výsledky kontrolní činnosti jsou objektivní, pochybení na straně žalované byla dohledána a proto byly úhrady eliminovány, zdravotní péče byla vyloučena z úhrad a žalobkyně důvodně požaduje vrácení uhrazených záloh, žalobkyně ve svém vyjádření zopakovala pochybení v personálním zajištění pracoviště, rozvrhu hodin poskytované péče, zdravotnické technice, poukazech na vyšetření, zdravotnické dokumentaci, kartách pojištěnců i toho, že ve zdravotní dokumentaci nebo poukazech byli evidováni lékaři, kteří zdravotní péči vůbec neindikovali. Revizní a kontrolní činností žalobkyně zjistila nedostatky při vykazování poskytované zdravotní slu