§ 13 zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů · 48/1997 Sb. · účinné od 1. 1. 2026 · Zdravotnické a farmaceutické právo
Stručně: Paragraf § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění definuje, jaká zdravotní péče je hrazena ze zdravotního pojištění, a stanovuje podmínky, které musí tato péče splňovat. Zdravotní pojišťovna hradí pouze takovou péči, která je v souladu se současnými vědeckými poznatky a prokazatelně účinná. (§ 13 zákona č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, znění účinné od 1. 1. 2026)
Klíčová fakta
- Předmět úpravy: Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění
- Týká se: dítě, zdravotní pojišťovna
- Judikatura: na § 13 odkazuje 44 soudních rozhodnutí (NS, ÚS, NSS)
- Právní otázky k tomuto ustanovení: Co znamená „Podmínky poskytování hrazených služeb“ podle zákona? a 1 další
- Účinnost: znění účinné od (předchozí znění: co se změnilo); novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Zdroj: e-Sbírka, 48/1997 Sb.
(1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,
b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,
c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
(2) Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a zákonem o kategorizaci zdravotnických prostředků
a) zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, farmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách,
b) poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,
c) přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů,
d) odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření),
e) přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů,
f) přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa,
g) přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů,
h) prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy,
i) pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče,
j) zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem; tuto péči hradí zdravotní pojišťovna, kterou na základě identifikačních údajů pojištěnce o úhradu požádá příslušný poskytovatel.
Srozumitelný výklad
Co to znamená v praxi
- Zdravotní pojišťovna hradí pouze takovou péči, která je v souladu se současnými vědeckými poznatky a prokazatelně účinná.
- Hrazeny jsou různé typy zdravotní péče, jako je preventivní, diagnostická, léčebná, rehabilitační, ale i péče o dárce orgánů nebo přeprava pojištěnců.
- Součástí hrazených služeb je také poskytování léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků.
- Pojišťovna hradí i pobyt průvodce pojištěnce v lůžkovém zdravotnickém zařízení nebo péči související s utajeným porodem.
Na co si dát pozor
- Zdravotní péče musí vždy odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a být pro něj přiměřeně bezpečná.
- Pojišťovna nehradí péči, která není v souladu s aktuálními poznatky lékařské vědy nebo u níž chybí důkazy o účinnosti.
Generováno z textu ustanovení, orientační – nenahrazuje radu advokáta.
Judikatura k § 13
Jak soudy aplikují § 13
Plnění poskytnuté na léčení poškozeného vzniklo v daném případě v přímém důsledku poškození zdraví pojištěnce oprávněného úmyslným protiprávním jednáním obou povinných, přičemž povinnost hradit lékařskou péči vznikla zdravotní pojišťovně přímo ze zákona (srov. § 13 zákona č. 48/1997 Sb.).
Lze dodat, že tomu v podstatě odpovídá i úprava služeb hrazených ze zdravotního pojištění v § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle nějž se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, jsou v souladu se současnými …
Napadené rozhodnutí považuje za rozporné s § 13 zákona č. 48/1997 Sb., který „stanoví, že hrazené služby se ze zdravotního pojištění hradí, a dále specifikuje: hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem“, a poukazuje na to, že postup pro odmítnutí nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovaných zdravotních služeb je stanoven ve vyhlášce č. 618/2006 Sb. Argumentuje, že pro vyúčtování zdravotních …
Právní otázky
Související
§ 2 Hospodaření Pojišťovny (Zákon České národní rady o Všeobecné zdr)§ 3 Průměrné náklady na jednoho pojištěnce v syst (Vyhláška o pravidlech hospodaření se zvl)§ 14 (Zákon, kterým se mění zákon č. 48/1997 S)§ 2 Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním po (Zákon České národní rady o všeobecném zd)§ 15 (Nález Ústavního soudu ze dne 30. května )