36 C 253/2020-247 — Okresní soud v Ostravě

1. Žalobkyně se svou žalobou došlou soudu dne 1. 7. 2020 domáhala po žalované zaplacení částky 4 818 788 Kč s příslušenstvím. Žalobkyně žalobu odůvodnila tím, že je státní příspěvkovou organizací, jejím zřizovatelem je Česká republika Ministerstvo zdravotnictví, zřízena byla za účelem poskytování zdravotních služeb na základě rozhodnutí ministra zdravotnictví z 25. 11. 1990. Účel, pro který byla žalobkyně zřízena je stanoven ve zřizovací listině státní příspěvkové organizace [nemocnice] vydané ministerstvem zdravotnictví dne 29. 5. 2021. Žalovaná je soukromou právnickou osobou, zdravotní pojišťovnou, se sídlem na území České republiky, žalovaná je nositelem všeobecného zdravotního pojištění pro pojištěnce, kteří jsou u ní zaregistrováni a za tímto účelem žalovaná zejména provádí výběr pojistného za zdravotní pojištění, kontroluje výběr pojistného a zprostředkovává úhradu nákladů za poskytnutou zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění v souladu s platnými právními předpisy a na základě uzavřených platných mezistátních smluv. Žalobkyně uvedla v žalobě, že zakládá svůj žalobní nárok na závěrech vyplývajících z rozhodovací praxe Ústavního soudu v tom smyslu, že v podmínkách cenové regulace dané Úhradovou vyhláškou a omezené smluvní volností se smyslu Vyhlášky o rámcových smlouvách by měla úhrada za poskytnuté zdravotní služby co do výše odpovídat alespoň účelně vynaloženým nákladům na tyto služby, při absenci jiných zdrojů financování poskytnutých služeb. Tento požadavek v případě hospitalizační péče poskytnuté žalobkyní pojištěncům žalované není splněn. Předmětem žaloby je proto nárok žalobkyně na doplatek za žalobkyní poskytnuté zdravotní služby ve formě hospitalizací pojištěncům žalované v roce 2015 a to ve výši rozdílu mezi reálnými náklady účelně vynaloženými na tyto služby a úhradami za tyto služby žalobkyni od žalované, neboť žalobkyně objektivně neměla a nemá jiných zdrojů k financování zdravotních služeb žalobkyní poskytovaných pojištěncům žalované. Žalobkyně se podanou žalobou domáhala úhrady částky 4 818 788 Kč odpovídající neuhrazenému doplatku za poskytnuté zdravotní služby v roce 2015. Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají zdravotní pojišťovny, včetně žalované, s poskytovateli zdravotních služeb včetně žalobkyně ve smyslu ust. § 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb mezi pojišťovnou a poskytovatelem se zároveň řídí Rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazu zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Rámcová smlouva je pak vydávána Ministerstvem zdravotnictví jako vyhláška, tj. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy stanovují dohodou v dohodovacím řízení na následující kalendářní rok, pokud je tato dohoda Ministerstvem zdravotnictví posouzena jako v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako Vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví tzv. Úhradovou vyhlášku v termínu do 31. 10. kalendářního roku. Ve všech případech platí, že Úhradová vyhláška se použije tehdy, pokud se poskytovatel zdravotní péče a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak. Pro rok 2015 byla s účinností od 1. 1. 2015 vydána Úhradová vyhláška č. 324/2014 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezeních pro rok 2015. Dne 5. 2. 2013 uzavřela žalobkyně se žalovanou Smlouvu [číslo] o poskytování a úhradě hrazených služeb, jejíž forma a obsah v podstatném ohledu vychází z Vyhlášky o Rámcových smlouvách a jejich příloh. Primárním závazkem žalobkyně dle této smlouvy je poskytovat hrazené zdravotní služby pojištěncům žalované, k čemuž přiléhá povinnost žalované poskytnout žalobkyni za tyto služby úhradu za podmínek sjednaných ve Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb. Pro účely stanovení pravidel jak budou hrazeny hrazené služby poskytované žalobkyní pojištěncům žalované v roce 2015 uzavřely žalobkyně a žalovaná dne 13. 3. 2015 Dodatek [číslo] ke Smlouvě [číslo] o poskytování a úhradě hrazených služeb, jimž v souladu a s odkazem na Úhradovou vyhlášku pro rok 2015 byla stanovena hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro rok 2015. Náklady vynaložené na poskytování zdravotní péče v roce 2015 činily celkem 2 613 771 035 Kč a výnosy celkem v roce 2015 činily 2 645 377 975 Kč. Žalobkyně dále uvedla, že z prvotních zpracování podkladů byly vyřazeny z oceňování analytické účty nákladů a výnosů, které nejsou relevantní pro oceňování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o účty 504 prodané zboží, 513 náklady na reprezentaci, 541 smluvní pokuty a úroky z prodlení atd. V následující fázi došlo k ponížení hodnoty nákladů o hodnoty výnosových účtů označených jako relevantní, jedná se zejména o výnosy z vedlejší činnosti, jejíž náklady nelze identifikovat přímo, proto jsou náklady na tyto činnosti stanoveny ve výši 100 % výnosu a od tyto výnosy jsou poníženy náklady, které vstupují do kalkulace nákladů na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Po provedení těchto operací byly náklady zjištěny v celkové výši 2 403 190 724 Kč, které byly následně rozděleny dle typu pracovišť a to přímá pracoviště 1 967 497 521 Kč, nepřímá pracoviště 420 274 328 Kč, vyloučená pracoviště 15 418 874 Kč. Po přeúčtování nákladů nepřímých pracovišť na přímá a vyloučená pracoviště pak přímá pracoviště 2 385 241 059 Kč a vyloučená pracoviště 17 949 665 Kč Náklady vyloučených pracovišť byly z dalšího zpracování vyloučeny do kalkulace nákladů za zdravotní péče hrazenou z veřejného zdravotního pojištění vstupují jen náklady přímých pracovišť ve výši 2 385 241 059 Kč. Z těchto uvedených nákladů vynaložených v roce 2015 na poskytování zdravotní péče pacientům na přímá pracoviště připadá na pojištěnce žalované částka 8 830 463 Kč, z toho částka připadající na náklady na akutní hospitalizační péči činí 6 190 498 Kč. Kalkulace jednotlivých segmentů i možnost vydělit samostatně náklady na hospitalizační péči pro konkrétní pojišťovnu vyplývají z příslušných sestav pro rok 2015. Na základě Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb a na základě Dodatku k této smlouvě byla ze strany žalované v roce 2015 žalobkyní provedena úhrada ve výši 7 704 221 Kč, z toho na akutní hospitalizační péči připadá částka ve výši 1 371 710 Kč. Výše finanční úhrady ze strany žalované za rok 2015 vyplývá mimo jiné z příslušného vyúčtování, které je závěrečnou roční sumarizací hrazených služeb poskytnutých žalobkyní. Žalobkyně dále uvedla, že s použitím sestav pro rok 2015 lze pak provést rozpad rozdílu mezi nutně vynaloženými náklady žalobkyně na poskytování hrazených služeb – zdravotní péče v roce 2015, očištěnými od jiných relevantních zdrojů financování a úhradami provedeným i žalovanou za totéž časové období v jednotlivých segmentech zdravotní péče. V segmentu akutní hospitalizační péče pak tento rozdíl činí částku ve výši 4 818 788 Kč a tuto částku žalobce po žalované požaduje. Žalobkyně nejprve vyzvala žalovanou k úhradě částky ve výši 1 324 802,56 Kč, představující rozdíl mezi celkovou úhradou za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům žalované v roce 2015 a celkovými náklady žalobkyně na tyto zdravotní služby vynaložené, přičemž náklady byly kalkulovány na základě metodiky DRG, upomínka ze dne 12. 9. 2019 byla žalované doručena dne 13. 9. 2019, žalovaná ve stanovené lhůtě ničeho neuhradila, pročež se ke dni 19. 9. 2019 dostala do prodlení s úhradou doplatku. Následně zaslala žalobkyně žalované 18. 6. 2020 předžalobní upomínku s výzvou k úhradě již splatného doplatku a to částky ve výši 4 818 788 Kč, žalovaná dosud nic neuhradil. Žalobkyně proto požaduje zaplacení jistiny ve výši 4 818 788 Kč a zákonného úroku z prodlení. V doplnění žaloby pak žalobkyně dále uvedla, že se žalobou domáhá pouze náhrady nákladů nutně vynaložených na zdravotní péči o pojištěnce žalované a částka 4 818 788 Kč odpovídá neuhrazenému doplatku za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům žalované v roce 2015. 2. Žalovaná ve svém písemném vyjádření k žalobě navrhovala zamítnutí žaloby v celém rozsahu, coby nedůvodné a žalovaná vznesla námitku promlčení nároku žalobkyně. Námitku promlčení nároku žalovaná odůvodnila tím, že žalobkyně uplatňuje vůči žal