31 C 234/2018-69 — Obvodní soud pro Prahu 2

1) Žalobce se žalobou podanou 1. 11. 2018 domáhal po žalované zaplacení výše uvedené částky jako nároku z pojistné smlouvy ze dne 25.6. 2013, [číslo] kterou bylo sjednáno připojištění trvalých následků úrazu s progresí od 0,5 % na pojistnou částku 2 mil. Kč. Tvrdil, že 23.3. 2014 utrpěl úraz pravého kolene s trvalými následky (poranění menisků a vazu), následně požádal žalovanou o vyplacení pojistného plnění, ta věc vedla pod [číslo]. Na základě dopisu ze dne 27.6. 2016 žalovaná žalobci poskytla za podvrtnutí kolene 60 000 Kč (3%) a na základě dopisu ze dne 23.11. 2016 uhradila dalších 100 000 Kč (5 %). Žalobce si poté nechal vypracovat od znalce [příjmení] [jméno] [příjmení] znalecký posudek, v němž byly posouzeny trvalé následky dle oceňovacích tabulek, a to za omezení hybnosti kolenního kloubu dle položky 917 v rozsahu 5 % a za viklavost kolenního kloubu dle položky 921 v rozsahu 10 %. Žalobci by tedy mělo být doplaceno dalších 140 000 Kč (5% za položku 917 a 2 % za položku 921). 2) Žalovaná v podání ze dne 6. 12. 2018 navrhla žalobu zamítnout s tím, že nárok je promlčen, jelikož úraz se stal 23.3. 2014. Dále se žalovaná bránila tvrzením, že vyplacení trvalých následků v rozsahu 8 % je dostatečné, když žalobci bylo doporučeno léčení operativním způsobem, což žalobce odmítl, a proto nelze o trvalých následcích vůbec hovořit, když bylo možné pomocí běžných lékařských zákroků zlepšit zdravotní stav žalobce. Žalovaná v tomto ohledu poukázala na čl. XIII písm. h) Všeobecných pojistných podmínek. Konečně žalovaná uvedla, že podle těchto podmínek je třeba trvalé následky hodnotit 1 rok od úrazu, nejpozději ke 3 letům od úrazu, MUDr. [příjmení] ale hodnotil zdravotní stav žalobce ke dni 23.3. 2018, tedy k pozdějšímu datu, a ze znaleckého posudku nevyplývá, že by znalec žalobce prohlédl. 3) V podání ze dne 10.1. 2019 žalobce reagoval na obranu žalované tak, že nárok promlčen není, jelikož žaloba byla podána již 22.3. 2018. Navíc pojistnou událostí, od níž se nárok promlčoval v 3 leté objektivní promlčecí době, není úraz samotný, ale teprve trvalé následky. Konečně promlčecí lhůta není tříletá, ale desetiletá dle § 635 občanského zákoníku (obdobně i u zákona č. 37/2004 Sb.) MUDr. [příjmení] žalobce prohlédl, hybnost kolene byla zjištěna v rozsahu [číslo] stejně jako 12.4. 2016, k žádné změně hybnosti tedy nedošlo. 4) U jednání 15.5. 2019 učinili účastnící nesporným žalobní tvrzení uvedená v pod bodem I. žaloby, tedy že dne 25.6. 2013 uzavřeli pojistnou smlouvu [příjmení] životního pojištění maXiefekt [číslo] že touto smlouvou bylo sjednáno mj. připojištění trvalých následků úrazu s progresí plnění od 0,5 % na pojistnou částku 2 000 000 Kč, že se smlouva řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami pro životní rizikové pojištění Maxiefekt (VPP/902-4, dále též VPP) a oceňovacími tabulkami platnými v době vzniku pojistné události, dále že žalobce utrpěl 23.3. 2014 úraz pravého kolene a že pojistnou událost nahlásil 25.5. 2016. 5) Ze spisu zdejšího soudu 10C 65/2018 zjistil zdejší soud, že týž žalobce se žalobou podanou u zdejšího soudu dne 22.3. 2018 domáhal po [právnická osoba] zaplacení 50 696 Kč jako pojistného plnění z pojistné smlouvy, které mělo představovat odškodnění trvalých následků téhož úrazu žalobce (z 23.3. 2014). Jak je zřejmé ze Záznamu o ověření el. podání z 22.3. 2018, pořadové číslo zprávy [číslo] (č.l. 25 spisu 10C), byla v tomto el. podání obsažena toliko tato žaloba (10C 65/2018) a přílohy, nikoli žaloba ve věci 31C 234/2018. Usnesením ze dne 12.9. 2019, č.j. 10C 65/2018-116, byl schválen smír účastníků, v němž se žalovaná zavázala žalobci uhradit žalovanou částku. 6) Ze smlouvy o Rizikovém životním pojištění maXiefekt [číslo] ze dne 25.6. 2013 zjistil zdejší soud, že žalobce jako pojistník a žalovaná jako pojistitel sjednali touto smlouvou pojištění pro případ smrti ve výši 10 000 Kč a připojištění trvalých následků úrazu s progresí plnění od 0,5 % na pojistnou částku 2 mil. Kč s počátkem pojištění od 1.7. 2013 a koncem pojištění v roce 2047. Žalobce ve smlouvě prohlásil, že byl před jejím uzavřením seznámen se zněním VPP pro životní rizikové pojištění Maxiefekt, které jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. 7) Z Všeobecných pojistných podmínek pro životní rizikové pojištění Maxiefekt (VPP/902-04) soud zjistil následující skutečnosti. V čl. I. Základní pojmy byla Pojistná událost definována jako nahodilá skutečnost, blíže označená v pojistné smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. [příjmení] [příjmení] událost byla definována skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění. Úrazem se rozumělo poškození zdraví nebo smrt pojištěného, které bylo způsobeno neočekávaným a náhlým působením zevních sil nebo„ vlastní tělesné síle“ nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění. V čl. II., písm. E. Připojištění trvalých následků úrazu, bylo uvedeno, že zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, pojistitel vyplatí z pojistné částky tolik procent, kolika procentům odpovídá podle tabulky pro oceňování rozsah trvalých následků po jejich ustálení, a v případě, že se neustálily do tří let od úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této lhůty (E.), že rozsah trvalých následků určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem (E.) a že po ustálení trvalých následků (nejpozději za 3 roky po vzniku pojistné události) je pojištěný povinen nahlásit pojistnou událost. Termín ohodnocení rozsahu trvalých následků stanoví pojistitel (E.). V čl. XIII. písm. h) se žalobce zavázal řídit se pokyny lékaře, podrobit se nařízeným či doporučeným léčebným výkonům a dodržovat léčebný režim a v čl. XIII. písm. i) se zavázal pokud možno přispívat ke zmírnění následků pojistné události, tj. chovat se tak, aby následky pojistné události byly minimální. V čl. XIV. odst. 7 bylo uvedeno, že pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, zjistí-li, že pojištěný nedodržoval řádně léčebný režim stanovený lékařem až do jeho ukončení. 8) Z Tabulky pro oceňování trvalých následků (dále též TN) úrazu zjistil zdejší soud, že za omezení pohyblivosti kolenního kloubu lehkého stupně náleží pojistné plnění do 10 % (položka 917), za viklavost kolenního kloubu v důsledku nedostatečnosti postranního vazu náleží pojistné plnění do 5 % (položka 920) a za viklavost kolenního kloubu v důsledku nedostatečnosti předního zkříženého vazu náleží pojistné plnění do 15 % (položka 921). V tabulce je k poškození kolene uvedeno, že při izolovaném poranění vazů nebo menisků nelze při hodnocení podle položek [číslo] současně hodnotit omezení pohyblivosti kolenního kloubu podle pol. [číslo], ale že při současném poranění vazů a menisků lze hodnocení trvalých následků (dále též TN) podle těchto položek sčítat, přičemž je nutné vycházet z hodnocení posudkového lékaře. 9) Z oznámení pojistné události-trvalé následky úrazu ze dne 22.5. 2016, opatřeného razítkem žalované 25.5. 2016, soud zjistil, že žalobce žalované 25.5. 2016 pojistnou událost oznámil, popsal své obtíže (nestabilita pravého kolene, neschopnost udělat plný dřep, pokleknout, viklavost, vyskakování kolene, píchání v něm…). Součástí tohoto oznámení je lékařská zpráva z 11.4. 2016 od MUDr. [jméno] [příjmení] z [právnická osoba], který uvedl, že u pravého kolene došlo k ruptuře předního zkříženého vazu a vnitřního menisku, konstatoval předozadní nestabilitu pravého kolene středního stupně, jakož i to, že omezení hybnosti je ustáleno. 10) Z dopisu žalované žalobci ze dne 27.6. 2016 soud zjistil, že žalovaná žalobci oznámila, že ukončila šetření pojistné události [číslo] z pojistné smlouvy [číslo] ve vztahu k pojistné události ze dne 23.3. 2014, kdy příčinou bylo odškodnění trvalých následků úrazu-podvrtnutí kolene. Žalovaná uvedla, že bude plnit 3% z pojistné částky 2 mil. Kč, tedy 60 000 Kč, a že žalobci byla doporučena AS operace (artroskopie), která by významně přispěla k vylepšení stavu pohyblivosti/omezení hybnosti kolene, ale k její realizaci nedošlo. Z dopisu žalované žalobci ze dne 23.11. 2016 pak soud zjistil, že žalovaná žalobci sdělila, že za poranění kolene doplatí 5%, tedy 100 000 Kč. 11) Ze zprávy posudkového lékaře MUDr. [jméno] [příjmení] ze dne 20.6. 2016, vypracované k pojistné události [číslo] soud zjistil následující skutečnosti. Žalobce utrpěl 23.3. 2014 při běhu po mokré trávě úraz pravého kolene, ošetřen byl v [obec], následná péče v [obec], kde indikována magnetická rezonance:rozvlákněn LCA, parc. ruptura zadního rohu med. menisku. Byla doporučena AS (artroskopie) -ošetření leze menisku a ev. plastika LCA (přední zkřížený vaz). Pacient operaci nepodstoupil, nechce operaci. Nyní se stěžuje na opakované blokády, nestabilitu kloubu a jeho vypadávání. Neprovede klek, bolest při zátěži, chůzi do kopce. Diagnoza byla laesio menisku med gen dx, distensio LCA, MUDr. [anonymizováno] uzavřel, že ž