11 C 191/2022-486 — Obvodní soud pro Prahu 3

1. Žalobkyně se žalobou doručenou soudu dne 29. 6. 2022 domáhala na žalované zaplacení ve výroku rozsudku uvedené částky s příslušenstvím představující dle ní ze strany žalované neprovedenou úhradu za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům žalované žalobkyní v roce 2011. K odůvodnění žaloby uvedla, že výrokem I. rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3, č. j. 12 C 150/2011-696 ze dne 31. 10. 2018, jenž byl potvrzen rozsudkem Městského soudu v Praze, č. j. 20 Co 120/2019-751 ze dne 23. 5. 2019 (dále jen„ rozsudek“) byla žalované uložena povinnost uhradit žalobkyni částku 4 443 318,97 spolu s úrokem z prodlení. Žalobkyně se domáhala touto žalobou úhrady za poskytnutou zdravotní péči za rok 2009, přičemž jádrem řešené předběžné otázky bylo zařazení sporných případů do klasifikace DRG (Klasifikační systém CZ-DRG je pacientský klasifikační systém, který v rámci akutní lůžkové péče ČR umožňuje třídění pacientů hospitalizovaných do konečného počtu navzájem disjunktních skupin na základě jejich známých charakteristik). To, jak byly konkrétní případy poskytnuté zdravotní péče za rok 2009 do tohoto DRG systému zařazovány, bylo určující pro celkovou výši nároku žalobkyně na úhradu za poskytnutí zdravotní péče v roce 2009. Ve výše uvedených řízeních byl žalobkyni přiznán nárok na úhradu za poskytnutou zdravotní péči v roce 2009. Žalovaná se tehdy žalobě bránila tvrzením, že všechny hospitalizační případy uhradila a tedy že nedluží ničeho. V průběhu řízení ovšem vyšlo najevo, že 178 hospitalizačních případů, které žalobkyně vůči žalované vykázala, žalovaná z vyúčtování vyloučila; žalovaná je neuznala ani zčásti, ačkoliv žalobkyně odbornou péči pojištěncům žalované poskytla; sporu o tom, že tato péče byla poskytnuta lege artis, přitom mezi stranami nebylo. Žalovaná následně přišla s obranou, že žalobkyně chybně žaluje na zaplacení a že správně má žalovat na určení správného zařazení těchto 178 hospitalizačních případů do DRG systému. V té souvislosti pak ve svém písemném podání ze dne 5. 6. 2018 (adresovaném zdejšímu soudu ke sp. zn. 12 C 150/2011) uvedla:„ Neboť žalovala-li by žalobkyně správně na určení a určil-li by soud povahu výkonů z hlediska DRG, nebyl by zde již žádný důvod, aby žalovaná nevyplatila žalobkyni částky, které jí náleží. Bez tohoto určení ale není co vyplácet.“ Žalobkyně tedy očekávala, že žalovaná provede ve prospěch žalobkyně přeúčtování. Z hlediska řízení zahajovaného touto žalobou je tedy spor ohledně úhrady a potažmo i vykazování poskytnuté zdravotní péče do systému DRG za rok 2009 naprosto zásadní. Tento spor trval od roku 2011 až do jeho pravomocného skončení dne 11. 7. 2019. Rozhodnutí ve sporu 12 C 150/2011 je určující pro výši úhrady za poskytnutou zdravotní péči za rok 2011, neboť rok 2009 je referenčním obdobím podle vyhlášky č. 396/2010 Sb. pro výpočet úhrady za rok 2011. Jinak řečeno, před vyřešením sporu ve věci vedené Obvodním soudem pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 150/2011 týkající se zařazování konkrétních případů do systému DRG a úhrady za rok 2009 nebylo možné pokládat rok 2009 za uzavřený a určit výši úhrady za rok 2011. 2. Žalobkyně dále uvedla, že uzavřela s žalovanou smlouvu č. [anonymizováno] o poskytování a úhradě zdravotní péče ze dne 16. 1. 2008 (dále jen„ smlouva“). V čl. III. odst. 3 písm. a) smlouvy se žalovaná zavázala k tomu, že uhradí žalobkyni provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i pojištěncům z EU. Žalobkyně uzavřela ke smlouvě s žalovanou dodatek č. 37 ze dne 27. 4. 2011, podle kterého bylo dohodnuto, že úhrada poskytnuté zdravotní péče v období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2011 bude prováděna podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011 (dále jen„ vyhláška“). Podle přílohy 1 odst. 1 vyhlášky„ zdravotní péče se v roce 2011 hradí paušální úhradou ve výši 98 % celkové úhrady náležející zdravotnickému zařízení v referenčním období. Referenčním obdobím se rozumí rok 2009, hodnoceným obdobím se rozumí rok 2011. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2009, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. 5. 2010 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. 9. 2010“. S ohledem na to, že žalobkyně byla ve výše uvedeném sporu o výši úhrady za poskytnutou zdravotní péči za rok 2009 úspěšná, musela žalovaná předmětnou zdravotní péči uhradit – a tím se rozumí i uznat (dle terminologie vyhlášky). K úhradě došlo dne 12. 7. 2019. Žalobkyně zdůraznila, že musí jako řádný hospodář požadovat v souladu s výše uvedenými smluvními ujednáními po žalované doplacení úhrady za poskytnutou zdravotní péči za rok 2011 v žalované výši 4 354 452,59 Kč, která odpovídá 98 % částky 4 443 318,97 Kč, jež byla žalobkyní vysouzena ve výše uvedeném sporu s žalovanou. Vzhledem k tomu, že žalovaná vznesla v rámci smírčího jednání námitku promlčení nároku žalobkyně za rok 2011, žalobkyně rozvedla, že výsledkem každého vyúčtování je doplatek nebo výzva k vydání přeplatku. Předpokladem každého vyúčtování je uznání zdravotní péče pojišťovnou. Proto žalobkyně vychází z toho, že finanční plnění provedené žalovanou podle rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 23. 5. 2019, č. j. 20 Co 120/2019/751 ve spojení s rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. 10. 2018, č. j. 12 C 150/2011-696 znamená ze strany žalované provedení posledního vyúčtování péče poskytnuté žalobkyní v roce 2009 a tudíž také uznání této péče. Žalobkyně zdůraznila, že v okamžiku, kdy žalovaná platila podle shora uvedených rozsudků žalobkyni, uznala zařazení hospitalizačních případů v takovém stavu, v jakém bylo (v řízení vedeném zdejším soudem po sp. zn. 12C 150/2011) stanoveno posudkem ad hoc znalce [příjmení] [jméno] [příjmení]. Takto zařazenou zdravotní péči je potřeba v ten okamžik zahrnout do referenčního období a provést jeho přepočet. 3. Žalobkyně dále argumentovala, že v daném případě (mělo-li by být právo žalobkyně promlčeno, jak tvrdí žalovaná) je s ohledem na konkrétní okolnosti vznesená námitka promlčení ze strany žalované v rozporu s dobrými mravy, v té souvislosti odkázala na rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 21 Cdo 85/2010 a dále zdůvodnila, že žalobkyně své právo na zaplacení žalované částky před pravomocným skončením výše uvedeného sporu uplatnit s ohledem na dané okolnosti nemohla, neboť těžko lze za uplatnitelné právo považovat právo závislé na výsledku jiného soudního sporu. S tím rovněž souvisí dle žalobkyně značná míra nejistoty ve vztahu k uplatnitelnosti dané pohledávky, když teprve až po skončení předchozího sporu vydáním rozsudku mohla být pohledávka v daném případě uplatněna poprvé. Žalovaná navíc v předchozím sporu uplatňovala argument, že žalobkyně měla žalovat na určení toho, jak správně vykazovat v systému DRG s tím, že až bude toto vyřešeno, zaplatí žalobkyni, co jí náleží. V tomto kontextu, kdy sama žalovaná nerozporovala svoji povinnost uhradit žalobkyni poskytnutou zdravotní péči, ale tvrdila, že jí jde pouze o to, aby bylo postaveno na jisto, jak správně vykazovat, nelze na žalobkyni spravedlivě požadovat, aby podala žalobu již v době probíhajícího sporu, když s ohledem na argumentaci žalované nemohla předpokládat, že žalovaná bude zcela nemravně v rozporu s tím, co uváděla, namítat promlčení. Teprve až skončením sporu, když žalovaná neprovedla další přeúčtování (pro rok 2011 i 2013), žalobkyně mohla zjistit, že žalovaná v rozporu s dobrými mravy nedodrží to, čím sama argumentovala. Vznesenou námitkou promlčení se žalovaná dovolává a chce těžit z toho, že popírala a rozporovala později soudním rozhodnutím přiznané právo žalobkyně. To je v rozporu se základní zásadou soukromého práva, že nikdo nesmí těžit z vlastní nepoctivosti nebo protiprávního činu. Pakliže daný slib zavazuje a smlouvy mají být splněny, je nepoctivé dovolávat se námitky promlčení, když by současně promlčecí lhůta měla počít plynout v důsledku porušení ujednání smlouvy žalovanou (neuhrazení vykázané zdravotní péče za rok 2009), tedy v důsledku protiprávního jednání toho, komu je vznesená námitka promlčení ku prospěchu. Pokud by žalovaná předmětné hospitalizační případy z roku 2009 nevyřadila z vyúčtování, tedy plnila by svou povinnost ze smlouvy, neprobíhal by až do roku 2019 soudní spor vyvolaný porušením smluvní povinnosti žalované a žalobkyně by se rovněž nemusela domáhat svého nároku prostřednictvím této žaloby, protože tento by byl žalovanou dávno uhrazen. Pakliže žalobkyně uplatňuje svoje právo na uhrazení pohledávky ke dni podání této žaloby k příslušnému soudu, činí tak v souladu s ust. § 619 občanského zákoníku před uplynutím promlčecí lhůty, neboť žalobkyni nelze přičítat k tíži porušení smlouvy žalovanou, v důsledku čehož se pohledávka uplatňovaná touto žalobou stala vymahatelnou a uplatnitelnou až placením dle pravomocného rozhodnutí sporu o výši úhrady