5 C 438/2022-285 — Obvodní soud pro Prahu 5

1. Žalobce se žalobou podanou dne 17. 10. 2022 domáhal po žalované zaplacení nejprve částky 12 000 Kč, následně žalobu rozšířil až na částku 164 700 Kč včetně příslušenství, a to z titulu smlouvy o životním pojištění. Uvedl, že mezi žalobcem a právním předchůdcem žalovaného (společností , právnická osoba, ., IČO: , IČO, ) byla dne 10. 3. 2015 uzavřena smlouva o životním pojištění č. , hodnota, (dále jen jako Smlouva), na základě které se žalovaný zavázal poskytnout žalobci pojistné plnění, nastane-li u žalobce sjednaná pojistná událost, tj. mj. úraz, tělesné poškození či nemoc, hospitalizace, pracovní neschopnost připojištění pracovní neschopnosti od 29. dne, invalidita 1. stupně, připojištění invalidity 1. stupně s klesající pojistnou částkou. V souvislosti se sjednáváním Smlouvy žalobce vyplňoval zdravotní dotazník, jehož součástí byl také dotaz č. 4, který zněl takto: „Byl jste v období 5 let před počátkem pojištění invalidní v jakémkoliv stupni a/nebo léčíte (léčil jste se) nebo máte (měl jste) zdravotní obtíže v souvislosti s onemocněním smyslových orgánů (např. oči, uši) nebo pohybového aparátu (např. páteře)? Jestliže ANO, uveďte důvod (diagnóza nebo onemocnění).” Žalobce k bodu 4 ve zdravotním dotazníku neuvedl ve vztahu k dotazovanému období žádné obtíže s pohybovým aparátem ani žádné jiné zdravotní obtíže, neboť žádnými netrpěl a o žádných nevěděl; stejně tak žalobce v souladu se skutečností ve vztahu k dotazovanému období neuvedl léčbu smyslových orgánů ani pohybového aparátu, neboť ji nepodstoupil. Dne 28. 1. 2019 v 16:30 hod. žalobce při vyvážení popelnice v , adresa, ve , Anonymizováno, na místo určení spadnul na zledovatělé komunikaci na levý bok (tj. žalobce utrpěl úraz ve smyslu Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob). a) Hospitalizace: Několik dnů po uvedeném úrazu byl žalobce hospitalizován v nemocnici a po propuštění z nemocnice a vyšetření u ortopeda byl žalobce operován (žalobci byla provedena totální endoprotéza levé kyčle) a znovu hospitalizován. Tato hospitalizace žalobce probíhala: - od 25. 4. 2019 do 2. 5. 2019 v , právnická osoba, na Ortopedickém oddělení v , adresa, (tj. 7 nocí - následně od 2. 5. 2019 do 15. 5. 2019 v , právnická osoba, na oddělení Rehabilitace v , adresa, (tj. 13 nocí), od 26. 6. 2019 do 4. 7. 2019 v , právnická osoba, Lůžka standard (tj. 8 nocí), od 4. 7. 2019 do 12. 7. 2019 v , právnická osoba, na Ortopedickém oddělení , adresa, (tj. 8 nocí),od 10. 1. 2020 do 17. 1. 2020 v , právnická osoba, na Neurologickém oddělení , adresa, (tj. 7 nocí),od 23. 4. 2020 do 4. 5. 2020 v , právnická osoba, na Ortopedickém oddělení Litomyšl (tj. 11 nocí), od 8. 6. 2020 do 9. 6. 2020 v , právnická osoba, . na Ortopedickém oddělení , adresa, (tj. 1 noc),od 9. 6. 2020 do 23. 6. 2020 v , právnická osoba, . na Rehabilitaci , adresa, (tj. 14 nocí). Žalobce byl hospitalizován (ve smyslu Zvláštních pojistných podmínek, Připojištění hospitalizace) celkem 69 nocí (68 dní). Za toto období mu mělo být vyplaceno pojistné plnění ve výši 20 700 Kč, tj. denní dávka ve výši , částka, krát 69 nocí hospitalizace (viz Smlouva ve spojení s čl. 2 odst. 8 Zvláštních pojistných podmínek, Připojištění hospitalizace). Žalobce uplatnil nárok na výplatu pojistného plnění hlášením škodní události - hospitalizace (škodná událost evidovaná pod číslem 72141). Žalovaný však nárok žalobce na výplatu pojistného plnění odmítnul, a to výhradně z důvodu dle § 2809 občanského zákoníku (viz dopis žalovaného ze dne 21. 8. 2019), neboť ze zdravotnické dokumentace žalobce (konkrétně z lékařské zprávy , tituly před jménem, , jméno FO, ze dne 11. 4. 2014) mělo dle názoru žalovaného vyplynout, že žalobce byl odeslán k lékařskému vyšetření pro posouzení způsobilosti k práci pro bolest L kyčle, RTG: dysplazie, artróza II. st., závěr: Coxartrosis (tj. artróza kyčelního kloubu) l. sin postydyspl. Gr II. Žalovaný proto dospěl k závěru, že mu žalobce při sjednávání Smlouvy nesdělil tuto podstatnou skutečnost přesto, že se na ni žalovaný žalobce ptal v dotazníku před uzavřením Smlouvy (viz bod I. výše), a že pokud by žalovaný touto informací disponoval před uzavřením Smlouvy, Smlouvu by uzavřel za jiných podmínek. Jelikož s tímto závěrem žalovaného žalobce nesouhlasil, neboť žalovanému nic nezamlčel, zaslal nakonec žalobce žalovanému po předchozí déletrvající komunikaci se žalovaným mj. dne 14. 2. 2022 předžalobní výzvu a spolu s ní také potvrzení zaměstnavatele žalobce a potvrzení , jméno FO, , v nichž tito jednoznačně potvrdili, že žalobce byl odeslán na pracovnělékařskou prohlídku, jejímž výsledkem byla lékařská zpráva , jméno FO, ze dne 11. 4. 2014 (na tuto zprávu odkazoval žalovaný, když odmítnul poskytnout pojistné plnění), výhradně z administrativních důvodů na straně zaměstnavatele. Tyto administrativní důvody spočívaly ve zřízení ordinace nového posudkového lékaře zaměstnavatele žalobce a v povinnosti podrobit se každé dva roky pracovnělékařské prohlídce. Důvodem lékařské prohlídky nebyly zdravotní obtíže na straně žalobce, tj. žalobce žalovanému při sjednání Smlouvy ničeho nezamlčel. Přestože tedy nebyly naplněny podmínky pro odmítnutí pojistného plnění dle § 2809 občanského zákoníku, žalovaný žalobci na pojistné plnění nevyplatil ničeho. Žalobce žalobou nejprve uplatnil pouze nárok na pojistné plnění ve výši 4 200 Kč za období od 25. 4. 2019 do 9. 5. 2019, tj. za 14 nocí hospitalizace v důsledku nemoci či úrazu. b) Pracovní neschopnost: V Souvislosti s operací a hospitalizací uvedou výše byl žalobce uznán dočasně práce neschopným (ve smyslu Zvláštních pojistných podmínek, připojištění pracovní neschopnosti od 29. dne), a to v období od 23. 4. 2019 do 6. 2. 2021. Od 29. dne trvání pracovní neschopnosti vzniknul žalobci za dobu pracovní neschopnosti nárok na pojistné plnění ve výši 109 200 Kč, tj. denní dávka ve výši 300 Kč krát 364 dní pracovní neschopnosti (viz Smlouva ve spojení s čl. 2 odst. 9 a 10 Zvláštních´pojistných podmínek, Připojištění pracovní neschopnosti od 29. dne). Žalobce uplatnil nárok na výplatu pojistného plnění hlášením škodní události - pracovní neschopnost (škodná událost evidovaná pod číslem 72470). Žalovaný však nárok žalobce na výplatu pojistného plnění odmítnul, a to výhradně z důvodu dle § 2809 občanského zákoníku (viz dopis žalovaného ze dne 21. 8. 2019), a to se shodným odůvodněním jako nárok žalobce na výplatu pojistného plnění z důvodu hospitalizace. Shodně jako v případě nároku na výplatu pojistného plnění z důvodu hospitalizace žalobce tento závěr žalovaného sporoval, neboť nebyly naplněny podmínky pro odmítnutí pojistného plnění dle § 2809 občanského zákoníku. Přesto žalovaný žalobci na pojistné plnění nevyplatil ničeho. Dne 3. 2. 2021 byl vydán posudek o invaliditě č. j. , Anonymizováno, , podle kterého byla míra poklesu pracovní schopnosti žalobce stanovena na 45%. Rozhodnutím , adresa, ze dne 31. 3. 2021, č. j. , datum, byl žalobce uznán invalidním 1. stupně a byl mu přiznán invalidní důchod ve smyslu Zvláštních pojistných podmínek, Připojištění invalidity 1. stupně s klesající pojistnou částkou. Žalobci tak vzniknul nárok na pojistné plnění ve výši 206 522 Kč (viz Smlouva ve spojení s čl. 2 odst. 7 Zvláštních pojistných podmínek, Připojištění invalidity 1. stupně s klesající pojistnou částkou). Žalobce uplatnil nárok na výplatu pojistného plnění hlášením škodní události - invalidita (škodná událost evidovaná pod číslem 93831). Žalovaný však nárok žalobce na výplatu pojistného plnění odmítnul, a to výhradně z důvodu dle § 2809 občanského zákoníku (viz dopis žalovaného ze dne 19. 3. 2021), a to se shodným odůvodněním jako nárok žalobce na výplatu pojistného plnění z důvodu hospitalizace a pracovní neschopnosti. Shodně jako v případě nároku na výplatu pojistného plnění z důvodu hospitalizace a pracovní neschopnosti žalobce tento závěr žalovaného sporoval, neboť nebyly naplněny podmínky pro odmítnutí pojistného plnění dle § 2809 občanského zákoníku.2. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Uvedla, že nárok žalobce je neoprávněný, neboť to byl právě žalobce, kdo ve Zdravotním dotazníku zatajil stěžejní informace o svém zdravotním stavu. Jakkoli žalobce ve svých vyjádřeních opakovaně popírá, že by v období 5 let před sjednáním Pojistné smlouvy trpěl jakýmikoli obtížemi souvisejícími s pohybovým aparátem, je takové tvrzení v přímém rozporu se Zprávou , jméno FO, , ve které je výslovně uvedeno, že k němu byl žalobce odeslán pro bolesti levého kyčelního kloubu. Zpráva , jméno FO, hovoří o závěru, že má žalobce omezenou hybnost levé kyčle o 25 % a rotaci dokonce o 50 %, neboť mu byla diagnostikována artróza kyčelního kloubu druhého stupně po dysplazii, přičemž Zpráva dále hovoří o tom, že žalobce jako dělník je sice práce schopen, ale se zákazem zvedání břemen. Je tedy nepochybně v řízení prokázáno, že žalobce na dotaz číslo 4 Zdravotního dotazníku odpověděl nepravdivě, když tyto své obtíže – omezenou hybnost kyčelního kloubu, občasné bolesti a související omezení výkonu práce – při