30 C 185/2024-129 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobce se v řízení domáhal na žalované zaplacení částky 115 000 Kč s příslušenstvím. Žalobu odůvodnil tak, že je pojistníkem a pojištěným z titulu pojistné smlouvy č. , hodnota, , uzavřené s žalovanou jakožto pojistitelem dne 23. 3. 2019 s počátkem pojištění ode dne následujícího (dále jen „Smlouva“). Předmětem Smlouvy bylo mj. pojištění pro případ úrazu s trvalými následky „s plněním od 10 % PLUS“ s pojistnou částkou 1 000 000 Kč. Nárok na výplatu pojistného plnění dle tohoto pojistného produktu vznikne, pokud trvalé následky úrazu budou hodnoceny nejméně v rozsahu 10 % dle oceňovacích tabulek žalované pro pojištění NA PŘÁNÍ platných od 1. 1. 2019 (dále jen „oceňovací tabulky“), které jsou nedílnou součástí Smlouvy. Dne 7. 8. 2020 došlo k úrazu žalobce při cykloturistice v Rakousku. Žalobce si v důsledku pádu na cyklostezce zhmoždil a odřel levé rameno a zlomil si loket levé horní končetiny. Žalovaná žalobci uhradila pojistné plnění za denní odškodné za následky úrazu v celkové výši 22 400 Kč, nikoliv však pojistné plnění za trvalé následky úrazu s odůvodněním, že žalobce nebyl trvalými následky postižen v oněch 10 % celku. Žalovaná pak nezměnila názor ani poté, co jí žalobkyně dodala znalecký posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , v němž byly trvalé následky líčeného úrazu znalcem ohodnoceny celkem na 11,5 % (6 % za omezení hybnosti lokte, 5 % za omezení přivrácení a odvrácení lokte a 0,5 % za zjizvení), čemuž odpovídá žalobní nárok ve výši 115 000 Kč.2. Žalovaná v rámci vyjádření k žalobě sporovala (toliko) rozsah trvalých následků úrazu žalobce ze dne 7. 8. 2020. Uvedla, že dle jím osloveného ortopeda , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , který žalobce vyšetřil v souladu s pojistnými podmínkami zjistil trvalé poškození spočívající v omezení hybnosti loketního kloubu, a to v rozsahu 4 %, omezení přivrácení a odvrácení předloktí lehkého stupně v rozsahu 2 % a rozsáhlém plošném zjizvení v rozsahu 0,5 %, tj. celkem , hodnota, %. Žalovaná odmítala žalobkyní dodaný znalecký posudek s odkazem na skutečnost, že přestože znalec Gürlich zjistil omezení hybnosti levého lokte o 20 % oproti zdravé končetině, ohodnotil tento výsledek šetření na 6 % celkového trvalého tělesného poškození dle oceňovacích tabulek, čemuž by však dle názoru žalované odpovídalo jedině omezení přesně o 33 %, k čemuž v podrobnostech odkazovala na oceňovací tabulky. Ohledně pronosupinačního pohybu (přivrácení a odvrácení lokte) pak v rozporu s Oceňovacími tabulkami zcela absentovalo komparační poměření rozsahu pohybu se zdravou horní končetinou. Znalec bez dalšího odůvodnění ohodnotil tuto položku maximální možnou mírou (pro lehké omezení pohybu) 5 %. Žalovaná navrhla žalobu v celém rozsahu zamítnout a uložit žalobci povinnost uhradit jí náhradu nákladů řízení.3. Žalobkyně v replice namítala, že oceňovací tabulky v odst. 2 na straně 6 stanovují určení trvalého tělesného poškození nikoliv toliko na základě rozsahu trvalého tělesného poškození, nýbrž i na základě povahy. Znalec Gürlich proto nepochybil, vzal-li v úvahu obtíže subjektivního charakteru, tj. jakým způsobem žalobce vnímá tělesná omezení trvalého charakteru a jakým způsobem se v jeho životě projevují, na základě čehož stanovil částku trvalého tělesného poškození vyšší, než toliko s ohledem na rozsah omezení bez dalšího. Žalobce též poukázal na to, že výklad daného ustanovení v oceňovacích tabulkách by měl jít k tíži žalované, jelikož je to ona sama, kdo výraz „povaha a rozsah“ použil ve svých oceňovacích tabulkách.4. Z provedených důkazů soud zjistil následující skutkový stav.K pojistnému vztahu mezi účastníky řízení5. Mezi žalobcem a žalovanou byla uzavřena Smlouva, jejíž nedílnou součástí jsou Pojistné podmínky pro pojištění NA PŘÁNÍ a oceňovací tabulky (zjištěno ze Smlouvy). Smlouvou je mj. kryto riziko pro případ úrazu s trvalými následky s tím, že pojistné plnění náleží žalobci pouze v případě, kdy trvalé následky stanovené dle oceňovacích tabulek dosáhnou 10 % a více (nesporná tvrzení mezi účastníky). Dle zásad pro hodnocení a stanovení pojistného plnění za trvalé následky úrazu (dále jen „zásady“) na straně 6 oceňovacích tabulek, zanechá-li úraz pojištěnému nejpozději do tří let některý z trvalých následků uvedený v „Oceňovací tabulce trvalých následků úrazu“ (dále jen „oceňovací tabulka pro TN“), ohodnocení jednotlivých trvalých následků je provedeno příslušným procentem podle této oceňovací tabulky a pojistné plnění žalovaná vyplácí jako procentní podíl z pojistné částky. Toto procento ohodnocení trvalých následků musí odpovídat rozsahu trvalých následků po jejích ustálení, k čemuž dochází zpravidla do dvou let od úrazu s výjimkou případů, kdy je rozsah trvalého tělesného poškození jednoznačně zřejmý před uplynutím této doby. Pokud se však trvalé následky neustálí ani do tří let od úrazu, pak ohodnocení proběhne podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. Je-li příslušný trvalý následek v oceňovací tabulce pro TN ohodnocen procentním rozpětím, pojišťovna určí příslušné procento trvalého tělesného poškození tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození způsobeného úrazem (odst. 2). V případě omezení hybnosti, kdy se používá rozdělení na lehký, střední a těžký stupeň, se za lehký stupeň omezení hybnosti považuje omezení do 33 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. Za střední stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 33 % do 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách a za těžký stupeň omezení hybnosti se považuje omezení nad 66 % odchylky od fyziologického rozsahu pohybu ve všech rovinách. U končetin se fyziologicky rozsah pohybu stanoví jako rozsah pohybu zdravé končetiny (odst. 8). Omezení hybnosti loketního kloubu se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód 1134, procentní rozpětí 0 %–6 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód 1135, procentní rozpětí 7 %–12 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód 1136, procentní rozpětí 13 %–18 % procentního podílu z pojistné částky (strana 30 oceňovacích tabulek). Omezení přivrácení a odvrácení předloktí se dle oceňovacích tabulek dělí na omezení lehkého stupně, kód 1137, procentní rozpětí 0 %–5 % procentního podílu z pojistné částky; středního stupně, kód 1138, procentní rozpětí 6 %–10 % procentního podílu z pojistné částky a těžkého stupně, kód 1139, procentní rozpětí 11 %–20 % procentního podílu z pojistné částky (strana 30 oceňovacích tabulek).K pojistné události6. Mezi stranami nebylo ve smyslu § 120 odst. 3 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o. s. ř.“), sporu o tom, že dne 7. 8. 2020 došlo k úrazu, jenž je krytý pojistným vztahem založeným mezi účastníky řízení Smlouvou. Sporný není ani nehodový děj.K výši pojistného plnění, tj. k povaze a rozsahu trvalého tělesného poškození žalobce7. Ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , č. 12/2024, soud zjistil, že znalec dne 12. 1. 2024 provedl klinické vyšetření žalobce a zajistil vyšetření téhož dne též konzultantem specialistou – ortopedem , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, Ze znaleckého posudku plyne, že levý loket žalobce je hybný v úhlu 120° oproti pravému loktu, který je ohebný až do 150°. Pronačně (přivrácení lokte) je pacient omezen v 15° a supinačně (odvrácení lokte) ve 30°. Z toho vyplývá závěr, že úraz zanechal na žalobci trvalé následky v podobě lehkého omezení flexe a extenze levého lokte a středně těžkého omezení hybnosti levého předloktí. Žalobce není schopen větší fyzické zátěže a trvalé následky zasahují do jeho rodinných a volnočasových aktivit. Byl nucen omezit sport a zvedání a nošení těžších věcí. Zvládá nošení předmětů do 10 kg, pak již pociťuje bolesti levé horní končetiny. Občasně se objevují obtíže při oblékání do dlouhého rukávu a při řízení (větší zatočení volantem). Žalobce je též omezen v domácích pracích. Znalec ohodnotil trvalé následky dle oceňovacích tabulek tak, že v rámci kódu 1134 uvedl rozsah poškození 6 %, v rámci kódu 1137 5 % a v rámci kódu 1282 (rozsáhlé plošné jizvy) 0,5 %.8. Při výslechu znalec Gürlich setrval na výsledcích svého znaleckého zkoumání. Potvrdil, že údaje udávané v souvislosti s fyzickými omezeními žalobce jsou vyjádřené ve stupních a že pronosupinační pohyb u postižené levé horní končetiny byl poměřován se zdravou končetinou, u níž je žalobce schopen vyvinout pohyb v úhlu celkově 180°. Znalec uvedl, že při výsledném procentuálním hodnocení vzal v úvahu též skutečnost, jak žalobce projevy potíží subjektivně vnímá a jak se v jeho životě projevují. Metodika žalované přitom nikde závazně nestanovila, jak se má konkrétně postupovat při ohodnocení toho kterého poškození.9. Z listiny „e-posudek Žádost o posouzení – , Jméno žalobce, (1974)“ soud zjistil, že , tituly před jménem, , jméno FO, ohodnotil ke dni 27. 7. 2023 trvalé následky žalobce v důsledku předmětné