32 Cdo 3245/2018 — Nejvyšší soud

32 Cdo 3245/2018 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:27. 4. 2020 Spisová značka:32 Cdo 3245/2018 ECLI:ECLI:CZ:NS:2020:32.CDO.3245.2018.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Zdravotní pojištění Zdravotnictví Dotčené předpisy:§ 67b předpisu č. 20/1966Sb. § 1 předpisu č. 385/2006Sb. ve znění od 01.04.2007 do 01.04.2012 § 2 předpisu č. 385/2006Sb. ve znění od 01.04.2007 do 01.04.2012 § 5 odst. 1 předpisu č. 385/2006Sb. ve znění od 01.04.2007 do 01.04.2012 § 17 odst. 5 předpisu č. 48/1997Sb. ve znění do 30.11.2011 § 40 odst. 2 předpisu č. 48/1997Sb. ve znění do 30.11.2011 § 42 předpisu č. 48/1997Sb. předpisu č. 134/1998Sb. ve znění do 31.12.2011 Kategorie rozhodnutí:C Zveřejněno na webu:27. 7. 2020 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 32 Cdo 3245/2018-498 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Miroslava Galluse a Mgr. Jiřího Němce ve věci žalobkyně Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví se sídlem v Praze 4, Roškotova 1225/1, PSČ 140 00, identifikační číslo osoby 47114321, proti žalované J. U., se sídlem XY, identifikační číslo osoby XY, zastoupené JUDr. Janem Vavruškou, advokátem, se sídlem v Liberci, Rumjancevova 696/3, o zaplacení částky 242 042,21 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Liberci pod sp. zn. 27 C 91/2012, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem – pobočky v Liberci ze dne 20. 3. 2018, č. j. 36 Co 348/2017-475, takto: I. Dovolání se zamítá. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradu nákladů dovolacího řízení částku 300 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku. Odůvodnění: Žalující zdravotní pojišťovna se po žalované v pozici zdravotnického zařízení (resp. poskytovatele zdravotní péče) domáhala vrácení plnění, jež jí bylo na základě smlouvy o poskytování zdravotní péče vyplaceno za poskytování zdravotní péče pojištěncům žalobkyně v období od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011, a to z důvodu porušení povinnosti předložit ke kontrole zdravotní dokumentaci a poskytnout součinnost. Žalovaná se bránila tvrzením, že dokumentaci nemohla předložit, protože byla bez jejího zavinění zničena při rekonstrukci domu. Okresní soud v Liberci rozsudkem ze dne 21. 9. 2017, č. j. 27 C 91/2012-443, v pořadí druhým v této věci, žalobu zamítl a uložil žalobkyni nahradit žalované náklady řízení ve výši 125 355 Kč. Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že mezi účastnicemi byla dne 6. 6. 2008 uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče, v níž se žalovaná jako „zdravotnické zařízení“ zavázala poskytovat pojištěncům žalobkyně hrazenou zdravotní péči, konkrétně tzv. domácí zdravotní péči (ta zahrnovala odběry biologického materiálu, aplikaci injekcí, přípravu léků, rehabilitaci a převazy podle plánu domácí péče schváleného ošetřujícím lékařem). V čl. II odst. 7 smlouvy se žalovaná zavázala vést pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče včetně dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v ní doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření. V článku III obsahujícím úpravu úhrady se žalovaná zavázala vyúčtovávat výkony do 15 dnů měsíce následujícího po provedení výkonu, nejpozději do 6 měsíců po jejich provedení, žalobkyně se zavázala vydat v návaznosti na provedenou platbu za poskytnutou zdravotní péči zúčtovací zprávu, a bylo dohodnuto, že zjistí-li žalobkyně při kontrole vyúčtování vady nebo chyby, nesprávné údaje nebo nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou zdravotní péči nebo vzniknou-li pochybnosti o správnosti, pravdivosti, průkaznosti nebo úplnosti vyúčtování a přiložených dokladů, neprovede výplatu v požadované výši, ale jen v potvrzené výši, a vyzve žalovanou k opravě vyúčtování a doložení poskytnuté péče. V čl. IV bylo ujednáno, že žalobkyně provádí kontrolu využívání a poskytování hrazené zdravotní péče, při čemž žalovaná jí poskytne při výkonu kontroly nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení, umožní revizním lékařům a odborným pracovníkům zdravotní pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do zdravotnické dokumentace pojištěnců a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků. V článku V obsahujícím sankční ujednání bylo dohodnuto, že uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a hrazenou zdravotní péči. Soud prvního stupně dále zjistil, dílem ze shodných tvrzení účastníků, dílem na základě provedeného dokazování, že žalovaná době od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011 poskytovala domácí péči celkem devíti pacientům tří lékařů v městě Liberci, „četnost frekvence“ těchto výkonů se však prokázat nezdařilo, zejména proto, neboť dokumentace nebyla vedena ani žalovanou ani ošetřujícími lékaři. Žalobkyně žalované na základě faktur vystavených za péči, kterou měla v uvedeném období poskytovat pojištěncům žalobkyně, zaplatila celkem částku 242 042,21 Kč. Přes opakované výzvy, aby předložila ke kontrole zdravotnickou dokumentaci, žalovaná žalobkyni součinnost k provedení kontroly neposkytla a dokumentaci jí nepředložila; tvrdila, že dokumentaci vedla v papírové podobě, ale došlo k jejímu zničení politím barvou. Na základě toho soud prvního stupně dovodil, že jestli žalovaná péči poskytovala, zaslouží si, aby jí za tuto péči bylo poskytnuto plnění, což se také stalo. Usoudil, že povinnost vrátit poskytnuté plnění ze smlouvy nevyplývá; jako sankce za nevedení zdravotní dokumentace byla sjednána možnost pozastavení plateb, případně smluvní pokuta, nikoliv však vrácení plnění. Krajský soud v Ústí nad Labem – pobočka v Liberci v záhlaví označeným rozsudkem k odvolání obou účastníků, z nichž odvolání žalované směřovalo proti rozhodnutí o nákladech řízení, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalované uložil do 6 měsíců od právní moci tohoto rozsudku zaplatit žalobkyni částku 242 042,21 Kč s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % ročně z této částky od 1. 2. 2012 do zaplacení, a žádnému z účastníků nepřiznal právo na náhradu nákladů řízení před soudy obou stupňů. Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně a shrnul, že spornou v řízení zůstala otázka, zda žalovaná lékaři indikované úkony zdravotní péče nejen prováděla, ale i zda o tom vedla řádnou dokumentaci. Konstatoval, že vedení zdravotnické dokumentace upravoval v předmětném období od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011 zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a prováděcí vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Dovodil, že z ustanovení § 67b zákona č. 20/1966 Sb. a z obecných pravidel pro vykazování výkonů zdravotní péče v příloze vyhlášky č. 134/1998 Sb. vyplývá povinnost zdravotnických zařízení vést o provedených zdravotních úkonech řádnou dokumentaci. V § 42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je pak zdravotním pojišťovnám uložena povinnost kontrolovat využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců, přičemž podle odst. 3 písm. c) tohoto ustanovení revizní lékaři a další odborní pracovníci kontrolují mj., zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, a pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí. Odvolací soud zdůraznil, že v řízení před soudem prvního stupně po zrušení jeho rozsudku ze dne 7. 4. 2016 měla žalovaná možnost dotvrdit a prokázat navrženými důkazy, že o žalobkyni vykázaných úkonech zdravotní péče vedla i příslušnou dokumentaci, tedy že vykazovala k proplacení jen úplně provedené úkony, ze svědeckých výpovědí indikujících lékařů však vyplynulo, že ani oni nevedli ve zdravotních kartách pacientů řádnou dokumentaci o četnosti návštěv žalované u pacientů a že jim nebylo známo nic o vedení zdravotnické dokumentace žalovanou; obrana žalované, že dokumentaci fakticky vedla, tak nebyla těmito důkazy prokázána. Dodal, že k věrohodnosti žalované nepřispělo ani to, že měnila v průběhu řízení svá tvrzení ohledně existence zdravotnické dokumentace, když nejprve uváděla její znehodnocení politím barvou a později tvrdila, že dokumentaci vedla v elektronické podobě. Při jednání před odvolacím soudem se účastníci shodli v tom, že tato elektronická dokumentace nem