9 Afs 59/2007 — Nejvyšší správní soud

11 Ad 3/2023- 64 - text 13 11 Ad 3/2023 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátu složeném z předsedy Mgr. Marka Bedřicha, soudce Mgr. Marka Zimy a soudkyně JUDr. Jitky Hroudové ve věci žalobce: R. S. bytem X zastoupen advokátem JUDr. Václavem Veselým sídlem Gutova 3297/4, 100 00 Praha 10 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované z 22. 2. 2023, čj. VZP-23-01147286-D4GE, sp. zn. S-ZP-VZP-22-02783294-E45A takto: I. Žaloba se zamítá. II. Žalovanému se nepřiznává náhrada nákladů řízení. Odůvodnění: 1. Vymezení věci 1. Žalobce si v dubnu 2019 zlomil hlavičku pravé vřetenní kosti. Zlomenina byla řešena osteosyntézou, nicméně další hojení zkomplikoval X. Žalobce se léčil v lázních Velichovky a v červnu požádal žalovanou, aby mu prodloužila základní rozsah lázeňského pobytu. 2. Žalovaná jeho návrh 8. 6. 2022 zamítla, proti čemuž se žalobce odvolal. Revizní komise žalované nejprve prvostupňové rozhodnutí zrušila a řízení zastavila pro zjevnou bezpředmětnost. Její rozhodnutí však zrušil zdejší soud rozsudkem z 23. 11. 2022, čj. 18 Ad 10/2022-54, a vrátil věc žalované k dalšímu řízení. Její revizní komise poté napadeným rozhodnutím žalobcovo odvolání zamítla a rozhodnutí z 8. 6. 2022 potvrdila. Správní orgány dospěly k závěru, že v žalobcově případě nejsou splněny podmínky dle § 16 zákona č. 18/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP), protože komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče není nehrazenou službou, nejedná se o jedinou možnost z hlediska žalobcova zdravotního stavu a jeho případ není výjimečný. 2. Žalobní argumentace 3. Žalobce má za to, že napadené rozhodnutí je nicotné a nezákonné. Řízení před žalovanou bylo navíc stiženo řadou vad. Navrhuje proto, aby soud zrušil napadené i prvostupňové rozhodnutí a přiznal mu náhradu nákladů řízení. V žalobě vymezil šest argumentačních okruhů. 4. V prvním namítá, že žalovaná vychází z nesprávného pojetí výjimečné úhrady dle § 16 ZVZP. Žalovaná pojímá tento institut jako dobrodiní. Tento nárok má však základ v právu na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny základních práv a svobod (LZPS). I z judikatury Nejvyššího správního soudu (NSS) plyne, že pojištěnec má při splnění podmínek § 16 ZVZP nárok na úhradu zdravotní služby a žalovaná nemá v takovém případě žádný prostor k vlastní úvaze, zda službu uhradí, či ne. 5. V druhém okruhu žalobce namítá, že ačkoliv je napadené rozhodnutí obsáhlé, argumentace žalované je obecná a povšechná. Takto pojaté odůvodnění je paušální a judikatura podobný způsob odůvodňování odmítla jako nedostatečný. 6. V třetím okruhu námitek se žalobce zaměřil na lékaře, kteří se podíleli na podání jeho žádosti a rozhodování o ní, a namítá nedostatečně zjištěný skutkový stav. Zdůraznil, že revizní lékařka MUDr. P. je atestována pro lékařskou genetiku a pediatrii. Správní orgány si pro posouzení žalobcovy žádosti neopatřily odborné podklady z oboru traumatologie/ortopedie a rehabilitační lékařství. Přitom fakticky zpochybňují odborné doporučení pěti atestovaných lékařů, již se shodli na tom, že léčba žalobcovy X je komplikovaná a ambulantní léčba je v jeho případě nedostatečná, pročež doporučili, aby byla žalobcova lázeňská léčba realizována v délce 42 dní. Zatímco ambulantní léčba řeší v žalobcově případě pouze mechanickou stránku, lázeňský pobyt řeší stránku neurologickou. U žalobce je zároveň vyloučena medikamentózní léčba, i proto je nezbytný delší lázeňský pobyt, který pro žalobce představuje jedinou efektivní možnost léčby. Žalobce dále uvedl, že revizní lékař zdravotní pojišťovny nemusí mít specializovanou způsobilost z oborů, v nichž rozhoduje, ale jako správní orgán si musí pro své závěry opatřit odpovídající odborný podklad. Pokud revizní lékař nedisponuje příslušnou způsobilostí, může dle žalobce vzít za své závěry poskytovatele zdravotních služeb, nebo si musí opatřit konkurující odborný podklad formou znaleckého posudku. Z § 42 odst. 5 ZVZP plyne, že revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru své specializace. Toto ustanovení žalovaná ignorovala. 7. Dle žalobce existuje ustálená praxe, že odborné závěry v medicínské oblasti činí lékař, který disponuje příslušnou specializovanou způsobilostí. To ilustroval na případu posuzování zdravotního stavu pro účely invalidity, kde je dle jeho názoru vyžadováno, aby posudkový lékař disponoval specializovanou způsobilostí, ač to zákon nevyžaduje. Pokud jí nedisponuje, musí posudek aprobovat lékař, který takovou specializovanou způsobilost má. Žalobce požádal zdravotní pojišťovny, aby mu sdělily, v kolika případech rozhodoval revizní lékař bez způsobilosti z oboru stomatologie při kontrolní činnosti a řešení stížností pojištěnců ve vztahu k stomatologické péči. Pojišťovny žalobci sdělily, že se to nikdy nestalo. Stejně by se mělo postupovat i v případě rozhodování o žádostech dle § 16 ZVZP. 8. Dále žalobce v rámci třetího okruhu svých námitek upozornil, že mu v letech 2020 a 2021 revizní lékař schválil prodloužení opakovaného lázeňského pobytu. Žalobce proto mohl legitimně očekávat, že se tak stane i nyní. Nesouhlasí s vyjádřením správního orgánu prvního stupně, že k předchozím prodloužením nedošlo na základě § 16 ZVZP, ale prostřednictvím analogie. Žalobce zdůraznil, že k prodloužení mohlo dojít pouze skrze výjimečnou úhradu dle § 16 ZVZP, což vyplynulo i z telefonické konzultace ošetřující lázeňské lékařky s revizním lékařem regionální pobočky, které byl žalobce osobně přítomen. O prodloužení navíc rozhodovala stejná pobočka jako nyní. 9. Ve čtvrtém okruhu žalobce namítal, že žalovaná nesprávně posoudila naplnění podmínek dle § 16 ZVZP, neboť jsou v žalobcově případě splněny všechny podmínky pro jeho aplikaci. Požadovaná zdravotní služba je službou nehrazenou, neboť v žalobcem požadovaném rozsahu není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Jde též o jedinou možnost z hlediska žalobcova zdravotního stavu. Žalovanou navrhovaná alternativní léčba má s ohledem na žalobcův stav nejisté výsledky. Naopak lázeňský pobyt má prokázaný pozitivní dlouhodobý efekt. V hrazeném rozsahu je však léčba podstatně méně účinná. X, kterou žalobce trpí, je komplikována kombinací několika onemocnění, které znemožňují použít obvyklé léčebné postupy. Žalobce zároveň upozornil, že neměl žádnou kontrolu nad obsahem návrhu na úhradu zdravotní služby, neboť tento návrh zpracovává a podává poskytovatel zdravotních služeb. Žalobce může nedostatky návrhu napravovat až v odvolání. O žádosti navíc rozhoduje revizní lékař, který nemá přístup k žalobcově zdravotní dokumentaci. To samé platí i pro revizní komisi. Nedostatky návrhu nelze klást k tíži žalobce jako pacienta. Pokud měla žalovaná za to, že je návrh nedostatečný, měla vyzvat poskytovatele zdravotních služeb, aby ho doplnil. Žalovaná podceňuje úlohu, kterou má v řízení o návrhu na úhradu dle § 16 ZVZP hrát revizní lékař, jenž má být garantem odbornosti. Splněna je též třetí podmínka, neboť žalobcův případ je výjimečný, což plyne z návrhu na mimořádné uhrazení zdravotní služby a lékařských zpráv. Žalovanou navrhovaná analgetická léčba má řadu nežádoucích účinků, a žalovaná by tak měla vítat žalobcovu snahu řešit situaci doporučeným alternativním způsobem. Požadovaná zdravotní služba je navíc pravděpodobně levnější než ambulantní rehabilitace. 10. V pátém okruhu žalobce namítl, že o jeho žádosti rozhodoval v prvním stupni místně nepříslušný správní orgán (regionální pobočka žalované). Zdůraznil, že si je vědom toho, že zdejší soud v předchozím řízení shledal tuto námitku nedůvodnou. Dle žalobce však argumentace soudu nemůže z ústavněprávního hlediska obstát. Zdravotní pojišťovny uplatňují státní moc, kterou lze vykonávat pouze v mezích a způsoby, které stanoví zákon. Místní a funkční příslušnost správních orgánů musí mít zákonný podklad. Dle § 12 odst. 1 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, je organizační struktura žalované tvořena ústředím, regionálními pobočkami a dalšími klientskými pracovišti. Dle odst. 2 tohoto ustanovení upraví organizační řád žalované mj. územní působnost a úkoly regionálních poboček. Zákon tudíž počítá s úpravou místní příslušnosti pro jednotlivé pobočky. Dle organizačního řádu žalované nemají regionální pobočky samostatnou právní osobnost, a žalovaná tudíž vystupuje jako celek. Místní a funkční příslušnost organizační řád neupravuje, pouze v čl. 28 odst. 1 stanoví, že regionální pobočky provádějí veřejné zdravotní pojištění v rámci své územní působnosti. Dle žalobce je v takové situaci třeba určit místně příslušnou regionální pobočku dle obecné úpravy ve správním řádu, tedy dle evidenčního trvalého pobytu pojištěnce. Není možné, aby si žalovaná určovala místní příslušnost poboček pouze na základě své libovůle. V souladu s tím žalobce postupoval a svoji žádost adresoval regionální pobočce v Jihlavě. O jeho žádosti však rozhodovala region