10 Ad 11/2025 – Městský soud v Praze

10 Ad 11/2025- 75 - text 8 10 Ad 11/2025 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Ing. Viery Horčicové a soudců JUDr. Vladimíra Gabriela Navrátila a JUDr. Jaromíra Klepše ve věci žalobkyně: N. V. zastoupena advokátem Mgr. Bc. Miroslavem Březinou sídlem Zelný trh 332/12, 602 00 Brno proti žalované: Revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí žalované č. j. VZP-25-04854190-D4GE z 25. 6. 2025 takto: I. Rozhodnutí žalované č. j. VZP-25-04854190-D4GE z 25. 6. 2025 se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení 29 986,82 Kč do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jejího zástupce. Odůvodnění: 1. Vymezení věci. 1. Předmětem sporu je to, zda žalobkyně splňuje podmínky pro úhradu myoelektrické protézy pravé horní končetiny z veřejného zdravotního pojištění, obsažené v příloze 3 k zákonu č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále „ZVZP“). Konkrétně jde o indikační omezení uvedené v oddílu C, tabulce 2, u úhradové skupiny 3.2.4. – protézy horních končetin – myoelektrické – na zakázku: „pacienti s oboustrannou amputací horní končetiny nebo jednostrannou ztrátou horní končetiny a funkčním poškozením úchopu druhostranné končetiny; u vrozených defektů horních končetin s jednostranným postižením.“ 2. Dne 23. 6. 2023 byl k Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky (dále „pojišťovna“) prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb podán návrh na posouzení naplnění podmínek žalobkynina nároku na poskytnutí zdravotních služeb – myoelektrické protézy jako hrazených dle § 19 odst. 1 písm. h) ZVZP. Pojišťovna návrh rozhodnutím z 18. 7. 2023 zamítla. Žalobkyně se proti němu odvolala, ale žalovaná její odvolání 13. 9. 2023 zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. Ve shodě s pojišťovnou seznala, že žalobkyně netrpí funkčním poškozením úchopu druhostranné končetiny (ruky). 3. Žalobkyně s tímto závěrem nesouhlasila a podala proti rozhodnutí žalované žalobu, které zdejší soud rozsudkem 9 Ad 17/2023 z 12. 3. 2025 vyhověl, napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Soud shledal rozhodnutí žalované nepřezkoumatelným, jelikož z něj nebylo zřejmé, proč nepovažovala za splněné sporné indikační kritérium, když ze všech žalobkyní předložených lékařských zpráv jednoznačně vyplývá závěr o „druhostr. postižení LHK, které se navíc v čase zhoršují“, „úchopová porucha na LHK z přetížení,“ a „přetížený úchop na LHK“. Nad rámec zjištěné nepřezkoumatelnosti soud poukázal na to, že tvrzení žalované, podle nějž by vybavení nákladnou myoelektrickou protézou s ohledem na její odlišné vlastnosti oproti dosud užívané „kosmetické“ protéze a na nedostatek žalobkynina zácviku neodpovídalo účelu, jejž má být poskytnutím protézy dosaženo, odporuje spisové dokumentaci. 4. Žalovaná poté vydala nyní přezkoumávané rozhodnutí, jímž závěr pojišťovny opět potvrdila. Citovala obsah lékařských zpráv, jež zachycují parestézii levé ruky, lehké oslabení úchopu z přetížení, lehký syndrom karpálního tunelu, a naopak nepřítomnost otoku. Následně shrnula, že žalobkyně prokazatelně trpí obtížemi s levou rukou, nejedná se však o funkční postižení úchopu, pro který je myoprotéza určena, neboť úchop je nadále možný. Žalovaná dodala, že syndrom karpálního tunelu je operovatelný. 2. Průběh soudního řízení. 5. Žalobkyně v žalobě namítla, že se žalovaná neřídila závazným právním názorem vyjádřeným ve zrušujícím rozsudku. Podivila se nad tím, proč žalovaná odvolání nevyhověla, když sama uznala, že žalobkyně trpí problémy s levou horní končetinou, a když je z lékařské dokumentace zřejmé, že úchop je omezený a postižený. Zdůraznila, že úhrada myoelektrické protézy je určena pro pacienty s funkčním postižením úchopu druhostranné končetiny. Postižení úchopu přitom nelze brát pouze jako jeho nemožnost. Žalobkyně rovněž vyjádřila přesvědčení, že nárok na úhradu zdravotnického prostředku je třeba posuzovat individuálně, a uvedla, že žalovaná nezohlednila mimořádné okolnosti vznesené v průběhu správního řízení, včetně zhoršujícího se žalobkynina stavu a toho, že žalobkyně má tři nezletilé děti, takže v budoucnu lze očekávat další přetěžování levé ruky. Poukaz žalované na operovatelnost karpálního tunelu označila žalobkyně za absurdní, jelikož rekonvalescence po operaci se pohybuje v řádech měsíců, během nichž by byla absolutně nesamostatná a odkázaná na péči jiné osoby; nynější protéza přitom plní pouze estetickou funkci. 6. Žalovaná ve vyjádření k žalobě předeslala, že městský soud zrušil její předchozí rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost, aniž by mohl posoudit meritum věci. Žalovaná je přesvědčena, že žádost posoudila v souladu se zákonem. Podmínka „funkční postižení úchopu druhostranné končetiny“ neudává žádné procento nebo rozsah postižení úchopu. To však neznamená, že stačí doložit zdravotní potíže jakékoli intenzity. Již zvolená formulace míří na klinicky významné poruchy, v jejichž důsledku je úchop předmětů druhostrannou končetinou velmi obtížný nebo dokonce nemožný, což významně ovlivňuje pacientovu běžnou soběstačnost. V opačném případě by indikační omezení ztratilo smysl. Toto kritérium tak je nezbytné vykládat jako stav, kdy druhostranná končetina prakticky neplní úchopovou funkci v běžném životě pojištěnce, a tento stav není možné rozumně kompenzovat jiným způsobem. S ohledem na doložené lékařské zprávy je zřejmé, že žalobkyně má dostatečně zachovanou funkci levé ruky a úchop je možný. 7. Žalobkyně v replice označila postoj žalované za bagatelizaci svého zdravotního stavu. Dále poukázala na to, že soud již indikaci myoelektrické protézy z předložených lékařských zpráv dovodil, a žalovaná poté neodůvodnila odlišnost svých skutkových závěrů. Její rozhodnutí tak nese znaky zjevné svévole. Kromě toho soud ve zrušujícím rozsudku odůvodnil neprovedení některých navržených důkazů tím, že bude úkolem žalované zabývat se jimi v dalším řízení. Mezi těmito důkazy byl také návrh na zpracování znaleckého posudku prokazujícího poškození úchopu na žalobkynině levé ruce. Žalovaná však tuto povinnost nijak nereflektovala. Žalobkyně proto navrhla zpracování tohoto posudku v soudním řízení. 8. Při jednání 11. 12. 2025 obě účastnice řízení shrnuly obsah svých podání a setrvaly na svých procesních návrzích. Návrh na provedení znaleckého posudku soud zamítl pro nadbytečnost. Ostatní písemnosti potřebné pro rozhodnutí soudu jsou součástí správního spisu, jímž se dokazování neprovádí (rozsudek NSS 9 Afs 8/2008-117 z 29. 1. 2009). 3. Posouzení věci. 9. Soud nejprve shledal, že jsou splněny podmínky řízení, žaloba je přípustná, byla podána včas a osobou oprávněnou. Následně vycházeje ze skutkového a právního stavu, jenž zde byl v době vydání napadeného rozhodnutí, přezkoumal je na základě podané žaloby v mezích žalobních bodů [§ 75 odst. 1 a 2 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále „s. ř. s.“)], včetně řízení předcházejícího jeho vydání, jakož i z hlediska vad, k nimž by byl povinen přihlédnout z úřední povinnosti. 10. K určení žalované soud poznamenává, že na počátku řízení jednal jako s žalovanou se samotnou pojišťovnou, neboť takový postup měl oporu v tehdejší judikatuře správních soudů (srov. rozsudek NSS 2 Ads 279/2024 z 30. 4. 2025, bod 19). V návaznosti na rozsudek rozšířeného senátu NSS 8 Ads 164/2022-97 z 1. 10. 2025 však soud vyrozuměl obě účastnice řízení o tom, že nadále bude jednat jako s žalovanou s revizní komisí pojišťovny. Následně soud zopakoval veškeré dosavadní procesní úkony ve vztahu k této nové žalované, jež se také vyjádřila k žalobě a zúčastnila se soudního jednání. 11. Podmínky poskytování zdravotní péče ze zdravotního pojištění jsou upraveny v § 13 a násl. ZVZP. Podle § 13 odst. 1 se z něj hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. 12. Ze zdravotního pojištění se na základě předepsání na poukaz hradí zdravotnické prostředky v rozsahu a za podmínek stanovených v části sedmé a v příloze č. 3 k tomuto zákonu [§ 15 odst. 13 písm. a)]. Zdravotní pojišťovna posuzuje před poskytnutím zdravotních služeb naplnění podmínek nároku pojištěnce na jejich poskytnutí jako hrazených v případě vyjmenovaných zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz podle přílohy č. 3 k tomuto zákonu [§ 19 odst. 1 písm. h)]. ZVZP dále stanoví, že zdravotnické prostředky na zakázku se neohlašují a hradí se ve výši a za podmínek stanovených v příloze č. 3 k tomuto zákonu. 13. Pro posouzení nynější věci je stěžejní indikační omezení obsažené v příloze 3 k ZVZP – Kateg