21 Ads 198/2025 — Nejvyšší správní soud

21 Ads 198/2025- 29 - text  21 Ads 198/2025 - 34 pokračování [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Tomáše Rychlého a soudců Mgr. Radovana Havelce a JUDr. Faisala Husseiniho v právní věci žalobce: M. H., zastoupený Klárou Dvořákovou, advokátkou se sídlem Za Poříčskou branou 21/365, Praha 8, proti žalované: revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, v řízení o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 8. 8. 2025, č. j. 3 Ad 7/2025  41, takto: I. Kasační stížnost se zamítá. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti ve výši 6 135 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám advokátky Kláry Dvořákové. Odůvodnění: I. Vymezení věci [1] Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen „VZP“) rozhodnutím ze dne 28. 1. 2025, č. j. VZP2501219122S442 (dál jen „prvostupňové rozhodnutí“), zamítla žádost žalobce [42 letého onkologického pacienta, který trpí nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) ve čtvrtém klinickém stadiu s mozkovými metastázami] o úhradu léčivého přípravku Rybrevant dle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „ZVZP“). Žalobce žádal o úhradu 24 balení přípravku Rybrevant na 3 měsíce léčby. Ošetřující lékařka v žádosti uvedla, že žalobce trpí NSCLC se vzácnou aktivační EGFR mutací. Selhala u něj biologická léčba Tagrisso a Giotrif. Léčba přípravkem Rybrevant vedla k významné parciální remisi včetně mozkových metastáz a je v jeho případě jedinou možností léčby bez srovnatelné alternativy. Přerušení či zastavení léčby by znamenalo progresi onemocnění a smrt mladého pacienta. [2] Žalovaná rozhodnutím ze dne 9. 4. 2025, č. j. VZP2502920977D4GE, prvostupňové rozhodnutí zrušila a řízení zastavila podle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu. Uvedla, že žádost žalobce nelze věcně posoudit, neboť se žalobce přípravkem Rybrevant léčil již před podáním žádosti o jeho úhradu. II. Řízení před městským soudem [3] Proti rozhodnutí žalované podal žalobce žalobu k Městskému soudu v Praze (dále jen „městský soud“), který rozsudkem ze dne 8. 8. 2025, č. j. 3 Ad 7/2025  41, rozhodnutí žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení. [4] Městský soud shrnul, že podstatou projednávané věci je otázka, zda § 19 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 16 ZVZP brání projednání žádosti pacienta o úhradu léčivého přípravku v případě, že se začal požadovaným přípravkem léčit již před podáním žádosti a léčbu si hradil sám. Shrnul, že žalovaná argumentovala tak, že novelizace ZVZP účinná od 1. 1. 2022 způsobuje, že žádosti pacientů, kteří sami započali léčbu, není možné projednat. Úhradu léku, kterým se pacienti léčí, jim nelze přiznat ani do budoucna. Není rozhodné, zda jde o výjimečnou situaci a jedinou možnost jejich léčby. Pacienti musí dle žalované vždy nejprve podat žádost a vyčkat na rozhodnutí žalované o ní, případně se domáhat toho, aby léčbu hradil poskytovatel zdravotní služby (zde Thomayerova nemocnice) postupem podle § 19 odst. 2 ZVZP. Žalobce s tímto výkladem žalované nesouhlasil a měl za to, že by byl v rozporu s jeho ústavním právem na bezplatnou zdravotní péči. [5] Dále městský soud uvedl, že novelizace ZVZP byla provedena pouze v § 19 odst. 2 ZVZP a „menší změna“ byla učiněna v části týkající se povinnosti předchozího souhlasu pojišťovny. Základní východiska formulovaná v nedávných letech judikaturou Nejvyššího správního soudu a Ústavního soudu ve vztahu k výkladu § 16 odst. 1 ZVZP lze proto využít i ve vztahu k novelizované podobě tohoto ustanovení. Z rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 29. 11. 2019, č. j. 5 Ads 28/2018  58, vyplývá, že při úvahách o interpretaci a aplikaci § 16 ZVZP není možné vycházet pouze z jazykového výkladu tohoto ustanovení. Účelem zákona o veřejném zdravotním pojištění je provedení práva na ochranu zdraví a na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), které zahrnuje mimo jiné právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění. Toto právo sice lze uplatňovat pouze v mezích zákonů, které je provádějí, avšak při interpretaci a aplikaci prováděcích zákonů je nutno zachovat podstatu a smysl základního práva na bezplatnou zdravotní péči a nesmí docházet k nedůvodné diskriminaci (čl. 4 odst. 3 a 4 Listiny). [6] Městský soud uvedl, že z jazykového znění § 19 odst. 1 písm. a) ZVZP, ve znění účinném od 1. 1. 2022, vyplývají dvě podmínky, které musí žalobce splnit pro přiznání nároku na úhradu zdravotních služeb jinak nehrazených. První podmínkou je, že žalobce je pojištěncem příslušné zdravotní pojišťovny. Splnění této podmínky mezi stranami sporné nebylo. Druhou podmínkou je, že příslušná pojišťovna posuzuje nárok pojištěnce na mimořádnou úhradu před poskytnutím zdravotní služby. O splnění této podmínky je mezi stranami spor. Dle názoru žalované se poskytnutím zdravotních služeb rozumí celé období léčby žalobce přípravkem Rybrevant. Městský soud s tímto výkladem žalované nesouhlasil. Uvedl, že zdravotní služby jsou realizovány zejména prostřednictvím jednotlivých zdravotních výkonů dle seznamu uvedeného v úhradové vyhlášce vydávané Ministerstvem zdravotnictví na základě § 17 odst. 5 ZVZP. Tyto výkony zahrnují jednotlivé poskytované služby zdravotní péče v rámci preventivní, diagnostické, léčebné či jiné formy zdravotní péče. Poskytování zdravotní služby tedy nezahrnuje toliko jeden souhrnný léčebný proces, který by v případě žalobce představoval léčbu prostřednictvím léčivého přípravku Rybrevant, ale jedná se o souhrn jednotlivých úkonů dohromady ovlivňujících zdravotní stav pacienta. [7] Slovní spojení před poskytnutím zdravotních služeb použité v ZVZP lze podle městského soudu čistě jazykovým výkladem vyložit tak, že jde o každé jednotlivé poskytnutí léčivých přípravků. Požádalli tak žalobce žalovanou o úhradu konkrétního balení léčivého přípravku před tím, než mu byl předepsán či podán, resp. než započal s jeho užíváním, požádal o něj před poskytnutím této zdravotní služby. Jinak řečeno, samotná skutečnost, že pacient již dříve tento léčivý přípravek užíval, nebrání tomu, aby mu byla poskytnuta úhrada za balení, s jehož užíváním začne teprve v budoucnosti (jak bylo uvedeno shora, žalobce žádal o 24 balení léčivého přípravku a šlo o dávku na 3 měsíce léčby). Skutečnost, že podle § 19 odst. 1 písm. a) ZVZP zdravotní pojišťovna posuzuje před poskytnutím zdravotních služeb naplnění podmínek nároku pojištěnce na jejich poskytnutí jako hrazených, neznamená, že pokud se pacient léčí určitým léčivým přípravkem, nesmí do budoucna požádat o jeho mimořádnou úhradu. Ústavně souladným způsobem je třeba § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) ZVZP interpretovat tak, že umožňuje podání žádosti o mimořádnou úhradu zdravotních služeb do budoucna bez ohledu na to, jakým způsobem se pacient léčil dříve. [8] Dále se městský soud vyjádřil k jednotlivým argumentům žalované, proč VZP nemohla žádosti žalobce vyhovět. V prvé řadě nepřisvědčil tomu, že v okamžiku, kdy se pacient začne léčit, ztrácí pojišťovna možnost posoudit, zda se za dané klinické situace jedná o jedinou možnost s ohledem na jeho zdravotní stav, či zda existují v době rozhodování jiné lege artis alternativy léčby. Městský soud uvedl, že je mu z úřední činnosti známo, že žalovaná dosud běžně posuzovala žádosti podle § 16 ZVZP v situacích, kdy se pacienti požadovanými léčivými přípravky již léčili (odkázal na rozsudek téhož soudu ze dne 24. 4. 2025, č. j. 3 Ad 3/2025  42). Takto postupovala žalovaná nejen před účinností novely ZVZP od 1. 1. 2022, ale i po jejím přijetí. Stejně tak podle městského soudu nebylo významné, že žalobce žádal o úhradu léčby podruhé a že se začal léčit přípravkem Rybrevant po prvním zamítnutí jeho žádosti žalovanou. Podle městského soudu mimořádnou úhradu nelze odmítnout ani s odkazem na to, že léčbu mohl hradit poskytovatel zdravotních služeb (takto argumentovala žalovaná); v této souvislosti odkázal na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2024, č. j. 10 Ads 322/2023  43. Právo pacienta na účinnou léčbu nelze limitovat ochotou poskytovatelů zdravotních služeb nést riziko zpětné úhrady běžně nehrazené léčby zdravotní pojišťovnou. [9] Městský soud nakonec uvedl, že rozhodnutí žalované bylo překvapivé. Zatímco VZP žádost žalobce věcně posoudila, žalovaná dospěla k závěru, že žádost věcně posoudit nelze. O změně právního stanoviska žalobce nijak neinformovala a nedala mu možnost se k novému stanovisku vyjádřit. Své námitky proti zastavení řízení tak mohl žalobce poprvé uplatnit až v žalobě. III. Kasační argumentace a vyjádření žalobce [10] Kasační stížnost podala žalovaná (dále jen „stěžovatelka“) z důvodu uvedeného v § 103 odst. 1 písm. a) s. ř. s. [11] Namítá, že výklad slovního spojení obsaženého v § 19 odst. 1 ZVZP „před poskytnutím zdravotních služeb“, jak jej učinil městský soud,