I.ÚS 1594/22 — Ústavní soud

NALUS - databáze rozhodnutí Ústavního soudu       I.ÚS 1594/22 ze dne 31. 7. 2023 N 113/119 SbNU 62 Právo na život ve světle pokynu neoživovat pacienta (Do Not Resuscitate)   Česká republika NÁLEZ Ústavního soudu Jménem republiky   Nález Ústavní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy senátu Pavla Šámala, soudce Jana Wintra a soudce zpravodaje Jaromíra Jirsy o ústavní stížnosti stěžovatelů 1. J. V., 2. J. H., zastoupených JUDr. Adamem Doležalem, Ph.D., LL.M., advokátem, se sídlem v Praze 10, U Hranic 3221/16, proti rozsudku Nejvyššího soudu č. j. 25 Cdo 961/2021-724 ze dne 28. 2. 2022 a rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové - pobočky v Pardubicích č. j. 23 Co 350/2018-667 ze dne 29. 10. 2020, za účasti Nejvyššího soudu a Krajského soudu v Hradci Králové - pobočky v Pardubicích jako účastníků řízení a obchodních korporací a) Nemocnice Pardubického kraje, a. s., se sídlem v Pardubicích, Kyjevská 44, b) ČSOB Pojišťovna, a. s., se sídlem v Pardubicích, Masarykovo náměstí 1458, jako vedlejších účastnic řízení, takto: Ústavní stížnost se zamítá. Odůvodnění I. Vymezení věci 1. Ústavní stížností podle čl. 87 odst. 1 písm. d) Ústavy České republiky a § 72 a násl. zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, se stěžovatelé domáhají zrušení v záhlaví citovaných rozhodnutí. Jsou přesvědčeni, že jimi byla porušena jejich ústavně zaručená práva podle čl. 6, 7, 10, 31 a čl. 36 odst. 1 a 2 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"), čl. 2 a 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen "Úmluva") a čl. 5 a 6 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (dále jen "Úmluva o biomedicíně"). 2. V projednávané věci jde (stručně řečeno) o to, zda je nemocnice odpovědná za smrt dlouhodobě nemocné pacientky na sklonku života, u které lékaři jednostranně vydali pokyn "Do Not Resuscitate" ("neresuscituj"), aniž by o tom informovali ji či její blízké. II. Skutkové okolnosti a procesní vývoj věci 3. J. H. ("pacientka"), manželka jednoho z původních žalobců a matka obou stěžovatelů, byla od 27. 6. 2013 do 6. 7. 2013 hospitalizována ve Svitavské nemocnici, a. s., jejímž právním nástupcem je vedlejší účastnice a) ["Nemocnice"]. Pacientce bylo v rozhodné době šedesát sedm let. Od 1. 7. 2013 byla pacientka umístěna na oddělení JIP interny Nemocnice, dne 6. 7. 2013 v 11:05 hodin měla srdeční zástavu a zemřela. Podle zprávy o úmrtí lékaři úmyslně nezahájili kardiopulmonální resuscitaci (dále též jen "KPR"), a to s ohledem na základní diagnózu pacientky a četné další komorbidity (související nemoci). Pacientka trpěla nádorovým onemocněním, byla po chemoterapii, trpěla cukrovkou a onemocněním ledvin i plic. Ošetřující lékař rovněž zohlednil dřívější rozhodnutí lékařů ze dnů 9. 5. 2013 a 14. 6. 2013 o stanovení rozsahu péče - tzv. pokyn "Do Not Resuscitate" (dále též jen "DNR"), což znamená pokyn k neprovádění resuscitace. 4. V řízení u obecných soudů se pozůstalí stěžovatelé (spolu s manželem pacientky, který v průběhu řízení zemřel) domáhali proti Nemocnici zaplacení 720 000 Kč jako náhrady za újmu způsobenou usmrcením podle § 444 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013. 5. Okresní soud v Pardubicích (dále jen "nalézací soud"), který rozsudkem č. j. 5 C 167/2015-399 ze dne 6. 6. 2018 žalobě vyhověl a uložil žalované Nemocnici zaplatit každému žalobci 240 000 Kč, dospěl k následujícím skutkovým závěrům: V období od 14. 6. 2013 do 6. 7. 2013 pacientka nebyla informována o pokynu DNR a jeho důsledcích, Nemocnice nežádala ani její písemné vyjádření ke stanovenému postupu. Ačkoliv lékaři opakovaně hovořili s pacientkou a do dokumentace zaznamenávali její stanoviska, poskytnuté informace se týkaly chemoterapie, dialýzy a přání jít domů, nikoliv případné (ne)resuscitace. Listinou označenou jako informovaný souhlas bylo prokázáno, že ještě dne 2. 7. 2013 Nemocnice žádala od pacientky souhlas k zavedení centrálního žilního katetru. Uvedený dokument obsahuje prohlášení o souhlasu pacientky k provedení veškerých potřebných a neodkladných výkonů nutných k záchraně jejího života; nevyplývá z něj, že jde o souhlas výhradně k úkonům, které souvisí s komplikacemi se zavedením katetru. Informace o pokynu DNR nikdy nebyla formou strukturovaného rozhovoru zpřístupněna ani příbuzným pacientky. Znaleckým posudkem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví bylo prokázáno, že léčebná péče v době hospitalizace odpovídala současným poznatkům lékařské vědy (byla tzv. lege artis). Byť by resuscitace teoreticky mohla prodloužit život pacientky, základní onkologickou chorobu by to neovlivnilo a její příznaky neřešilo. Pravděpodobnost úspěšné resuscitace je v obdobných případech malá, a podaří-li se, je většinou doprovázena výrazným poškozením mozku. Při podobně těžkém celkovém stavu je i po úspěšné resuscitaci téměř jisté, že v průběhu dalších dnů, maximálně týdnů, se bude maligní arytmie opakovat a bude již terminální. Tvrzení o nesprávné indikaci léčiv bylo vyvráceno. 6. Podle nalézacího soudu je o každé změně léčebného postupu podle § 31 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, třeba pacienta srozumitelným způsobem informovat, což platí tím spíše, jde-li o pokyn DNR. Podle § 34 téhož zákona musí pacient dát k takovému postupu informovaný a svobodný souhlas, případně jej odmítnout formou tzv. negativního reversu a může ohledně případné resuscitace vyjádřit i tzv. dříve vyslovené přání ve smyslu § 36 zákona o zdravotních službách. Pacientka v projednávané věci byla až do 6. 7. 2013 schopna samostatného rozumového i volního jednání, proto se na ni nevztahovalo Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli ("Doporučení ČLK č. 1/2010"). Pacientka byla svéprávná a dříve působila jako sanitářka v nemocnici, bylo-li by jí vše vysvětleno vhodnou formou, mohla svoji vůli vyjádřit srozumitelným způsobem, a to nejen dne 14. 6. 2013, kdy byl vydán (již druhý) pokyn DNR, ale přinejmenším ještě dne 2. 7. 2013, kdy Nemocnice vyžádala její souhlas se zavedením katetru - nebylo jí však umožněno rozhodnout o postupu léčby a zvolený postup zkrátil její život. Byť je nepochybné, že se resuscitací mohla snížit kvalita života pacientky, záviselo by to pouze na její volbě. Doporučení ČLK č. 1/2010, jímž Nemocnice svůj postup odůvodňuje, podle nalézacího soudu směřuje k situaci, ve které hospitalizovaný není schopen se sám rozhodovat a je zároveň v terminálním stadiu nemoci, což nebyl případ pacientky ke dni 14. 6. 2013. Žádný právní předpis podle nalézacího soudu neupravuje situaci, v níž lékař nemusí na základě vlastního uvážení zahajovat léčbu, která je život udržující. Lékař proto nemůže vydat pokyn DNR bez zjištění vůle člověka, případně jeho zákonného zástupce, není-li pacient sám schopen svoji vůli projevit. 7. Nalézací soud uzavřel, že předpokladem vzniku odpovědnosti podle § 420 odst. 1 občanského zákoníku je porušení právní povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi nimi. Poskytla-li Nemocnice pacientce pouze konzervativní léčbu způsobem odpovídajícím současným poznatkům lékařské vědy, ale vůbec jí neumožnila vyjádřit se k rozsahu péče, nerespektovala její vůli a porušila své povinnosti upravené zejména v § 28 odst. 1 a § 31 odst. 1 zákona o zdravotních službách. V příčinné souvislosti s tímto porušením právní povinnosti je, že neprovedením resuscitace (KPR) nebyl oddálen nevratně se blížící konec života pacientky. III. Obsah napadených rozhodnutí 8. Krajský soud v Hradci Králové - pobočka v Pardubicích (dále jen "odvolací soud") výrokem I ústavní stížností napadeným rozsudkem změnil rozhodnutí nalézacího soudu a žalobu stěžovatelů zamítl; výroky II-VII rozhodl o povinnosti stěžovatelů nahradit náklady řízení (v celkové výši cca 463 000 Kč). Odvolací soud dospěl k závěru, že z dosud provedeného dokazování příčinná souvislost mezi následkem (úmrtím pacientky) a protiprávním jednáním (vydání pokynu DNR bez informovaného souhlasu a následného neprovedení KPR) prokázána nebyla. Z revizního znaleckého posudku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyplývá, že bezprostřední příčinou smrti bylo v tomto případě "selhání srdce a plic z důvodu dekompenzace při chronickém postižení s vlivem akutního zhoršení jejich funkcí při interkurentní infekci provázející základní hemato-onkologické onemocnění". Srdeční zástava nenastala náhle, ale byla vyústěním postupujícího srdečního selhávání. KPR v této fázi choroby by velmi pravděpodobně nevedla k obnovení účinné srdeční činnosti oběhového aparátu a plic, a pokud ano, pak pouze na dobu několika minut; vzhledem ke stavu kardiorespiračního systému byla úprava oběhu do funkčního