Stručně: Paragraf 21a zákona 592/1992 definuje, co jsou nákladné hrazené služby a nákladní pojištěnci, a stanovuje pravidla pro kompenzaci, kterou zdravotní pojišťovny dostávají za tyto služby formou záloh a ročního vyúčtování.
§ 21a Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb
(1) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby poskytnuté pojištěncům, u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v jednom období přerozdělování částku odpovídající součtu příjmu zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty (dále jen „nákladný pojištěnec“). Postup výpočtu příjmu zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty stanoví příloha č. 2 k tomuto zákonu.
(2) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu kompenzace za nákladné hrazené služby, která tvoří
a) 80 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 1, nejvýše však částku ve výši čtyřnásobku zajišťovací konstanty, a dále
b) 95 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí součet šestinásobku zajišťovací konstanty a příjmu zdravotní pojišťovny na příslušného pojištěnce z přerozdělování podle indexů.
(3) Kompenzace za nákladné hrazené služby se poskytuje formou měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku.
(4) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby zdravotním pojišťovnám je pro každý kalendářní měsíc stanoven procentním podílem z částky určené k přerozdělování v tomto kalendářním měsíci. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem zdravotním pojišťovnám a celkové částky určené k přerozdělování v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce.
(5) Příslušné zdravotní pojišťovně náleží měsíční zálohová platba ve výši procentního podílu z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby podle odstavce 4. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných příslušné pojišťovně v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce a celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem pojišťovnám.
(6) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního měsíce všem zdravotním pojišťovnám výši měsíční zálohy, která na ně připadá z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb.
Paragraf 21a zákona 592/1992 definuje, co jsou nákladné hrazené služby a nákladní pojištěnci, a stanovuje pravidla pro kompenzaci, kterou zdravotní pojišťovny dostávají za tyto služby formou záloh a ročního vyúčtování.
Co to znamená v praxi
Zdravotní pojišťovny mají nárok na finanční kompenzaci od státu za pojištěnce, u nichž náklady na zdravotní péči přesáhly určitou hranici, čímž se snižuje jejich finanční zátěž.
Kompenzace se vyplácí ve dvou pásmech: 80 % částky překračující základní limit (do čtyřnásobku zajišťovací konstanty) a 95 % částky překračující vyšší limit (šestinásobek zajišťovací konstanty plus příjem z přerozdělování).
Platby probíhají formou měsíčních záloh, které jsou následně ročně vyúčtovány, což zajišťuje průběžné financování pojišťoven.
Výše měsíčních záloh je odvozena od podílu kompenzací, které pojišťovna obdržela v předchozím roce, z celkového objemu kompenzací pro všechny pojišťovny.
Na co si dát pozor
Definice "nákladného pojištěnce" je složitá a závisí na výpočtu příjmu z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty, jejíž postup je stanoven v příloze č. 2 zákona.
Výše kompenzace není 100 % nákladů, ale je omezena procentuálními sazbami a stropy (např. čtyřnásobek zajišťovací konstanty), což znamená, že pojišťovna vždy ponese část nákladů.
Měsíční zálohy jsou pouze odhadem a skutečná výše kompenzace se určí až při ročním vyúčtování, což může vést k doplatkům nebo přeplatkům.
Provozuje Eucalypt 4 s.r.o., IČO 22103741, Jičínská 226/17, Praha 3 (kontakt). Zdroj dat: e-Sbírka / justice.cz (oficiální). Výklady generovány AI z textu zákona, orientační — nenahrazují radu advokáta.