Ordin nr. 1.284 din 5 octombrie 2010

ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 779 din 22 noiembrie 2010 Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţă medicală nr. 9.126 din 27 august 2010, având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie "Ghiduri terapeutice în otorinolaringologie şi chirurgia capului şi gâtului", prevăzut în anexă.

Articolul 2

Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".

Articolul 3

Anexa*) face parte integrantă din prezentul ordin. ------- Notă ... *) Anexa se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 779 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

Articolul 4

Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 5

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Bucureşti, 5 octombrie 2010.

Nr. 1.284.

Anexa GHIDURI TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE ŞI CHIRURGIA CAPULUI ŞI GÂTULUI AFECŢIUNILE URECHII PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN INFLAMAŢII PAVILION AURICULAR Eczeme şi dermatite Diagnostic - teste cutanate, ex. bacteriologic + antibiograma.

Terapie: Excluderea cauzei şi terapia după principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar în suprainfecţii bacteriene.

Pericondrita Diagnostic - ex. Bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: antibiotice pe cale sistemică, active pe stafilococi, schimbarea terapiei după obţinerea antibiogramei. După curăţirea pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern se va aplica o cremă dezinfectată sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

Erizipel Diagnostic: aspect clinic.

Terapie: antibiotice pe cale sistemică în supradozaj, care să fie orientate împotriva streptococilor (penicilină G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.

Policondritele recidivante Diagnostic: hemoleucograma, VSH, factor reumatoid, imunelectroforeza (IgG), anticorpi, anticolagen tip II şi IV.

Terapie: Doze crescute de steroizi sistemici.

Condrodermatitele nodulare cronice ale helixului Diagnostic: probe de coagularwe, hemoleucograma, test anestezic.

Terapie:Excizia nodulilor cu tegument şi cartilaj.

CONDUCTUL AUDITIV EXTERN Otită externă circumscrisă (furuncul de conduct auditiv extern) Diagnostic: aspect clinic.

Terapie: curăţirea atentă a conductului auditiv extern. Terapie locală cu alcool în concentraţie de 70% pe meşă sau burete autoexpandabil. După retragerea tumefacţiei se vor introduce picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute şi a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemică.

Otită externă difuză şi eczemă de conduct auditiv extern Diagnostic: ex. bacteriologic + antibiograma, Rx Schuller.

Terapie: curăţirea conductului auditiv extern. Picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi (exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice şi perforaţia de timpan). Igienă auriculară corespunzătoare.

Otita externă necrotizantă (sinonim: otita externă malignă) Diagnostic: ex. bacteriologie + antibiograma, glicemie, hemoleucograma.

Terapie: în cazul unei participări osoase reduse, se va institui terapie antibiotică activă, supradozată, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadă de 6 săptămâni, şi eventual controlul unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientă, iar boala şi complicaţiile sunt extinse, se va efectua rezecţia osoasă care poate ajunge la petrosectomie.

Otită externă buloasă (sinonim: otită gripală) Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: lipseşte o terapie specifică antivirală. Se vor administra picături intraauriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum şi antibioterapie sistemică în cazul unei suprainfecţii bacteriene a urechii medii şi a urechii interne.

Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt) Diagnostic: audiograma tonala, ex. Serologie.

Terapie: Încă de la suspiciunea clinică se va institui terapie cu Aciclovir.

Micoze de conduct auditiv extern (sinonim: otomicoză) Diagnostic: ex.neurologic, ex.bacteriologic + antibiograma.

Terapie: După o igienă atentă şi uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluţia este de multe ori trenantă şi recidivantă.

Otită externă specifică Diagnostic: RBW, IDR la tuberculina, Rx toracic. lues (mai ales în stadiul II) şi tbc sunt cauze rare de otite externe.

Terapie: adresată bolii de bază.

Otita externă hemoragică Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma, audiograma tonală.

Terapie: analgezice şi antibioterapie pentru infecţiile secundare ale CAE şi ale urechii medii.

Otita externă seboreică Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma.

Terapie: toaleta locală, aplicarea de unguente pe bază de acid salicilic.

Neurodermatita Diagnostic: teste cutanate.

Terapie: psihoterapie, tratarea infecţiilor secundare şi pansament auricular TRAUMATISMELE ŞI LEZIUNILE TERMICE PAVILIONUL AURICULAR Othematomul şi Otseromul Diagnostic: test anestezic, hemoleucograma, probe coagulare.

Terapie: Evacuarea chirurgicală a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului şi pansament compresiv.

Traumatismele puternice şi plăgile pavilionului auricular Diagnostic: test anestezic, profilaxia Terapie: Sutura pericondrului şi a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. În cazul secţionării pavilionului - reconstrucţie.

Arsuri şi degerături Diagnostic: test anestezic.

Terapie:

Arsuri: terapia generală a arsurilor: răcire şi alte măsuri locale de oprire a inflamaţiei în cazul arsurilor uşoare, măsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt.

Degerături: încălzire (lampă calorică); în cazul veziculelor şi al necrozelor se va recurge la uscare şi la expectativa de marcaţie; eventual se vor administra substanţe ce stimulează vascularizaţia (dextran, pentoxifilină).

Terapie tardivă reconstructivă CONDUCT AUDITIV EXTERN Leziuni Terapie: se va readapta dehiscenţa epitelială. În cazul sângerărilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastină sau bureţi din material plastic.

TUMORI TUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Cheratoza senilă Diagnostic: test anestezic, probe coagulare Terapie: excizie; criochirurgie.

Aterom Diagnostic: ex.bacteriologic + audiograma, test anestezie, probe coagulare.

Terapie: excizie în ţesut sănătos cu participare de ţesut cutanat fusiform. În cazul infecţiilor secundare se va efectua întâi incizie şi apoi drenaj.

Condrodermatita nodulară (cronica helicis) Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie în ţesut sănătos.

Chistul preauricular Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completa pentru evitarea recurentelor Chistul sebaceu Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completă.

Chistul dermoid Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completă Keloidul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator.

Papilomul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie chirurgicală sau chiuretaj cu cauterizare.

Keratoacantomul Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie biopsie.

TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR Epiteliom (carcinom de celule bazale) Diagnostic: hemoleucograma, probe coagulare, test anestezic.

Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucţie.

Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase) Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.

Terapie: de regulă se practică excizia chirurgicală în ţesut sănătos şi eventuale reconstrucţii. Radioterapia este deseori imposibilă datorită infiltrării cartilaginoase. Se practică deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neckdissection sau radioterapie).

Melanoame Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.

Terapie: excizie; deseori este necesară ablaţia pavilionului auricular, eventual reconstrucţie. Deseori este necesară evacuarea nodulilor limfatici cervicali.

TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN 1. TUMORI BENIGNE Exostoze Diagnostic: test anestezic, probe coagulare, Rx.

Terapie: chirurgicală în cazul complicaţiilor.

Osteomul Terapie: tratament chirurgical prin fracturarea pediculului sau îndepărtarea cu freza.

Ceruminomul Terapie: excizie chirurgicală largă şi radioterapie postoperator Adenomul sebaceu Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie:excizie chirurgicală.

Adenocarcinomul bazocelular Terapie: excizie chirurgicală largă şi radioterapie postoperatorie.

DIVERSE Cerumen obturans şi keratosis obturans Terapie: spălare, îndepărtare instrumentală de către medic.

Corpi străini ai conductului auditiv extern Terapie: îndepărtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetă), în poziţie sigură, astfel încât să se excludă pătrunderea în profunzime sau în urechea medie a corpului străin ! Nu se va efectua spălătură. La copii se va efectua extragerea în narcoză. Corpii străini fixaţi se vor îndepărta printr-o incizie operatorie.

Atrezia şi stenoza CAE Terapie: meatoplastia.

TIMPAN, URECHE MEDIE ŞI MASTOIDĂ DEREGLĂRI ALE VENTILĂRII TUBEI AUDITIVE Obstrucţia acută a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otită medie seroasă) Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, Radiografie SAF, endoscopie nazală.

Terapie: se vor administra picături intranazale cu α simpaticomimetice în vederea decongestionării orificiului tubei auditive, inhalaţii cu ceai de muşeţel. În cauze neinflamatorii se vor institui insuflaţii ale tubei auditive după Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picături auriculare. În cazul în care se efectuează insuflaţii după Valsalva sau cu para Politzer în rinită acută sau sinuzită, există pericolul transmisiei de germeni în urechea medie.

Se mai efectuează: terapia bolii de bază (de exemplu îndepărtarea vegetaţiilor adenoide, terapie antialergică în alergii, terapie oncologică a carcinomului nazofaringean, terapia adecvată a rinitei/sinuzitei).

Ocluzia tubară cronică, seromucotimpanul (Catar ototubar cronic, otită medie seromucoasă cronică) Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, endoscopie nazală, teste cutanate, ex. CT (carcinom rinofaringe).

Terapie: rezolvarea bolii de bază: adenoidotomie în cazul vegetaţiilor, terapie oncologică în carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei şi sinuzitei cronice, terapie antialergică în alergii; insuflaţii cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondă tubară (atenţie la lezare). În cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleţ timpanic. Astfel se va menţine aerisirea urechii medii din exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice.

În cazul în care producţia mucoasă nu este oprită cu toate că s-a aplicat tubuleţ timpanal, se va încerca administrarea de cortizon (aplicaţii locale prin tubuleţul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanală de hialuronidază sau α-chemotripsină.

Tuba beantă Diagnostic: timpanogramă.

Terapie: doar rar este necesară; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagen.

Procesul adeziv al timpanului Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală.

Terapie: încercarea de a restaura funcţia tubară ca şi în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în care se obţine o funcţie tubară, auzul nu se ameliorează: este necesară timpanoplastia.

INFLAMAŢII Otita medie acută Diagnostic: Ex.bacteriologic + antibiograma în caz de otită acută supurată.

Terapie: picăturile intraauriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepţia unei perforaţii crescute în timpan fără secreţie crescută).

Tratamentul corect va fi: picături intranazale (α-simpatomimetice) în vederea dezoobstruării ostiumului tubar, astfel încât puroiul să se elimine din urechea medie; terapie antibiotică pentru 8 zile (eventual antipiretice). În cazul unui timpan puternic bombat şi roşu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilităţi la presiune a mastoidei, se va efectua paracenteză, la locul unde bombarea este maximă. În cazul unei perforaţii spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu şi tratament antibiotic în funcţie de rezultatul antibiogramei.

Otita medie acută la sugari şi copii mici Terapie: ca şi în cazul şcolarilor şi al adulţilor (antibioticele se vor administra parenteral). În cazul absenţei unei perforaţii spontane: se va efectua paracenteză, urmată de ameliorarea rapidă a tabloului bolii.

Otita medie acută supurată Diagnostic: antibiograma, ex.bacteriologic, Rx mastoida Schuller.

Terapie:

Otita medie din scarlatină şi rujeolă Diagnostic: ASLO, ex.serologic.

Terapie: în cazul scarlatinei se va administra penicilină, iar în cazul rujeolei - peniciline cu spectru larg.

Mastoidită Diagnostic: Rx mastoida Schuller, hemoleucograma.

Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauriculară, se va îndepărta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene şi se va drena puroiul, iar ventilaţia tubei va fi reinstaurată prin administrarea de picături intranazale. Totodată se va institui tratament cu penicilină cu spectru larg. Terapia antibiotică singulară fără operaţie nu poate împiedica apariţia complicaţiilor.

Mastoidita ocultă şi antrita ocultă a sugarilor Diagnostic: Rx.mastoida Schuller, hemoleucograma.

Terapie: Antrotomie, mastoidectomie Inflamaţia cronică a mucoasei urechii medii (otită medie cronică mezotimpanală):

Tipuri:

În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar după ce s-a îndepărtat cauza dereglării tubare. În cazul unei secreţii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnică a urechii cu apă oxigenată, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei suprainfecţii acute cu secreţii purulente: frotiu, antibioterapie sistemică. Aplicarea locală a picăturilor intraauriculare cu aminoglicozide este contraindicată datorită pericolului surzirii.

Datorită ratei crescute de alergizare la utilizare locală, se va renunţa la folosirea altor antibiotice. După stingerea exacerbării acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obţine o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilaterală se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.

Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller.

Inflamaţia cronică purulentă a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otită medie cronică epitimpanală) Colesteatomul primar, Colesteatom secundar Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller, CT ureche medie.

Terapie:

Îndepărtarea chirurgicală a colesteatomului este o indicaţie absolută. În cazul unei complicaţii se va interveni de urgenţă. Operaţia are doi timpi principali:

În plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce străbat membrana hemato-encefalică, precum şi terapie de vindecare a funcţiei tubare. În cazul în care operaţia nu conduce la ameliorare auditivă, în cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv.

Colesteatomul congenital al stâncii temporale Diagnostic: CT Terapie: Ca şi în cazul colestetomului dobândit.

Timpanoscleroză, timpanofibroză şi granulomul de colesterină.

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: Timpanoplastie; în cazul în care nu este posibilă, în hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanţului osicular.

AMELIORAREA AUZULUI ÎN OTITA CRONICĂ MEDIE Timpanoplastie: Principiul timpanoplastiei constă în refacerea auzului după îndepărtarea inflamaţiei. Postoperator, în acest caz, casa timpanului trebuie să fie aerisită complet, timpanul să fie închis, iar lanţul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale.

Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei.

Cele patru tipuri importante de timpanoplastii după Wullstein, sunt:

Timpanoplastia tip I: Reconstrucţia timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj.

Timpanoplastia tip II: Reconstrucţie naturală sau aproape naturală a lanţului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj.

Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurtă între timpan şi scăriţă. În cazul absenţei nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lanţ osicular artificial (de exemplu din ceramică biocompatibilă sau din titan) între scăriţă şi ciocan (aşa numita supraetajare a scăriţei). În cazul absenţei ciocanului şi a nicovalei, timpanul se va aşeza pe scăriţă sau supraetajarea scăriţei. În cazul absenţei suprastructurii scăriţei, se va efectua transplantarea unei părţi a nicovalei sau montarea de proteză de ceramică sau titan între talpa scăriţei şi ciocan. În cazul absenţei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare.

Timpanoplastia tip IV: În cazul distrugerii întregului lanţ osicular, timpanul se va lipi între fereastra ovală şi rotundă, astfel încât undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotundă. Astfel se realizează o protecţie sonoră ferestrei rotunde. Unda sonoră pătrunde prin fereastra ovală liberă către urechea internă, iar fereastra rotundă va putea funcţiona pe baza protecţiei sale sonore. Lipseşte conducerea sonoră fiziologică prin lanţul osicular către fereastra ovală. Rămâne o pierdere auditivă de circa 25 db.

Aparatul auditiv: În cazul unui câştig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamaţiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv.

Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lanţ osicular sau se poate implanta aparat auditiv.

Diagnostic: audiograma tonală.

COMPLICAŢII OTOGENE Empiem epidural otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, hemoleucograma, ex.bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei în aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoasă.

Meningita otogenă Diagnostic: Rx mastoida Schuller, puncţie lombară, ex.bacteriologie + antibiograma.

Terapie: Antibioterapia intravenoasă (bariera hematoencefalică!). Intervenţie chirurgicală cu mastoidectomie şi descoperirea durei (frecvent imposibil în fază acută datorită pericolului de edem cerebral).

Tromboza otogenă sinusală şi sepsisul otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapia: Antibioterapia intravenoasă anticoagulantă. Trombozarea completă reprezintă indicaţie de urgenţă pentru mastoidectomie şi descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, îndepărtarea trombusului infecţios şi tamponamentul sinusal.

Abcesul cerebral otogen Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: Antibioterapie intravenoasă. După consolidarea stării generale se va efectua asanarea operatorie a spaţiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele încapsulate trebuiesc înlăturate total de către neurochirurg.

Supuraţia vârfului piramidal Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirintică sau transtemporal - extradurală a stâncii temporale.

Hidrocefalia otica Diagnostic: CT cranio-cerebral, Rx mastoida Schuller, puncţia lombară.

Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic şi a cecităţii. Infecţia urechii medii necesită antibioterapie şi mastoidectomie.

INFLAMAŢII SPECIFICE TBC otic.

Diagnostic: ex.bacteriologic, cultura pe medii specifice, IDR la tuberculoză, Rx toracic.

Terapie: asanarea chirurgicală a urechii şi terapie tuberculostatică.

Actinomicoza, toxoplasmoza şi bruceloza.

Diagnostic: ex.bacteriologie + antibiograma, Rx mastoida Schuller.

Terapie: antibioterapie, atunci când preoperator este cunoscut diagnosticul.

Asanarea operatorie a urechii medii şi a mastoidei.

Luesul urechii medii (sifilis) Diagnostic: RBW, Rx mastoida Schuller.

Terapie: penicilină, iar în cazul modificărilor de granulaţie şi necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare.

BOLI OSOASE Otoscleroza Diagnostic: audiograma tonală, impedansmetrie, audiograma vocală.

Terapie:

Terapia operatorie prin stapedoplastie: în cazul fixării stapediene şi a unei urechi interne suficient de funcţionale iar urechea contralaterală nu este compromisă, trebuie întotdeauna să se tindă la restaurarea unui lanţ osicular intact şi mobil.

Otoscleroza capsulară nu poate fi operată.

Terapia conservatoare: încercările terapeutice medicamentoase, atât ale fixării stapediene, cât şi cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real.

Stapedoplastia

Prin intermediul stapedotomiei şi al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditivă normală în peste 80% din cazuri (ameliorare acustică în peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive în circa 50% din cazuri.

Aparate auditive: În cazul fizării stapediene, montarea unui aparat de auz reprezintă o alternativă pentru operaţie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe decât cele din intervenţia chirurgicală. Spre deosebire de intervenţia chirurgicală, în acest caz nu se poate influenţa tinitusul. În cazul unei otoscleroze capsulare înaintate, montarea unui aparat de auz reprezintă singura terapie.

Fixarea idiopatică a capului ciocanului Diagnostic: audiograma tonala, impedansmetrie.

Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnostică pentru controlul timpanului şi al lanţului osicular, obţinerea unei ameliorări a auzului prin frezarea "podurilor osoase" dintre capul ciocanului şi peretele osos al aticii sau întreruperea lanţului osicular cu reconstrucţie tip timpanoplastie III.

TUMORI Tumori glomice ale urechii medii (sinonime: Paragangliom necromafin, Chemodectom) Diagnostic: CT scanner, RMN, angio-RMN, arteriografie carotidiană.

Tratament: Se urmăreşte îndepărtarea chirurgicală radicală a tumorii. O embolizare se va efectua cu căteva zile înainte de operaţie pentru a micşora riscul de sângerare intraoperatorie. În general nu răspunde la radioterapie. Numai în cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astăzi la radioterapie. În cazuri particulare se poate obţine astfel o regresie tumorală.

Tumori cu celule gigante Tratament: Se urmăreşte îndepărtarea radicală a tumorii. Radioterapia produce o scădere semnificativă a dimensiunii tumorii dar nu şi vindecarea.

Carcinomul urechii medii Diagnostic: CT cu substanţa de contrast.

Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care în general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgicală depinde de localizare şi de diseminarea tumorală (CT preoperator). În cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lângă operaţia radicală (până la petrosectomie subtotală) şi radioterapia postoperativă şi chiar "neck-dissection", deoarece există un risc crescut de metastazare pe cale limfatică.

Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul şi condrosarcomul) Diagnostic: CT scanner.

Terapie: de elecţie radioterapie combinată cu chimioterapie; în cazuri selecţionate tratament chirurgical.

NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL) Diagnostic: audiograma tonală, audiometrie vocală, reflex, RMN, CT scanner.

Terapie: tratament chirurgical; abordul este în funcţie de mărimea tumorii: ● Abord prin fosa craniană mijlocie ● Abord translabirintic ● Abord combinat translabirintic-suboccipital ● Abord suboccipital MALFORMAŢII CONGENITALE ALE URECHII MEDII Malformaţii congenitale ale urechii medii Diagnostic: audiograma tonală, audiograma vocală.

Tratament: Pe lângă constituţia pavilionului auricular se impune o protezare auditivă prin reconstrucţia conductului auditiv şi a urechii medii (timpanoplastie).

Premiza este o ureche internă funcţională.

În cazul unor malformaţii bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditivă mijlocie până la severă, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive încă din primul an de viată. O operaţie precoce se va efectua la vârsta de 4 sau 5 ani.

În cazul unor malformaţii unilaterale indicaţia operatorie va fi precizată în funcţie de gravitatea malformaţiei, deoarece în cazul unei atrezii grave şi în special în cazul unei aplazii nu se poate obţine postoperator, în majoritatea cazurilor, o acuitate auditivă normală şi implicit capacitate auditivă.

TRAUMATISME Timpanul Tratament: Procentul de vindecare spontană în cazul unei perforaţii liniare este relativ ridicat, astfel că se poate renunţa la operaţie. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toaletă a conductului auditiv şi a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziţionarea marginilor perforaţiei şi învelirea timpanului în folie siliconată sau bucăţi de celuloză cu fixare ulterioară.

În cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.

Urechea medie Diagnostic: audiograma tonală.

Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucţia lanţului osicular.

Urechea internă Diagnostic: audiograma tonală.

Tratament: În cadrul unei timpanotomii de probă se impune un control al ferestrei rotunde şi al celei ovale. Profilaxia infecţiilor Barotrauma Diagnostic: audiograma tonală Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcă aplicarea unor picături nazale. În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracenteză. În funcţie de intensitatea durerilor se administrează analgetice, iar în cazul unei infecţii, antibiotice.

URECHEA INTERNĂ Hipoacuzia cohleară ereditară Diagnostic: audiograma tonală şi vocală.

Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicată protezarea auditivă.

Hipoacuzia cohleară sindromală Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilărie.

Hipoacuzie cohleară dobândită Diagnostic: audiograma tonală şi vocală.

Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor) Terapie: nu există terapie medicamentoasă specifică sau operatorie. Protezare auditivă bilaterală şi alte măsuri de reabilitare în vederea ameliorării comunicării auditive.

Hipoacuzia brusc instalată (hipoacuzie neurosenzorială acută, idiopatică).

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: se iau măsuri în vederea ameliorării microcirculaţiei şi a oxigenării urechii interne precum şi tratament cu steroizi. Nu există terapie eficientă dovedită.

Hipoacuzia cronică idiopatică Diagnostic: audiograma tonală şi vocală.

Terapie: măsuri de reabilitare (protezare auditivă) în cazul unei pierderi auditive corespunzătoare.

Surditatea bilaterală postlinguală (surditate postlinguală) Diagnostic: examen audiometric, examen ortofonie, examen psihologic, impedansmetrie, otoemisii acustice provocate, potenţiale evocate precoce de trunchi cerebral.

Protezarea auditivă Comunicarea auditivă poate fi limitată, fiind dependentă de dimensiunile hipoacuziei şi de necesităţile pacientului. Reabilitarea comunicării auditive poate fi efectuată cu ajutorul unor modificări de comportament (labiolectură, antrenament auditiv) şi prin intervenţii chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o măsură decisivă de ajutor pentru persoanele hipoacuzice şi un instrument important de comunicare.

Aparatul auditiv reprezintă un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat şi redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor şi digitalizarea permit o prelucrare diferenţiată a semnalului acustic şi o reglare după necesităţile pacientului. Este necesară adaptarea aparatului.Aceasta se efectuează de către specialişti (audiologi sau acusticieni).

Înaintea adaptării, sunt necesare un diagnostic exact şi o investigare audiologică a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg în funcţie de persoană şi de rezultatele investigării. Pe cât este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Există şi aparate auditive care pot fi introduse în conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), în concă sau retroauricular. Aparatul trebuie să fie prevăzut cu un dispozitiv auricular individual care să fie în legătură acustică cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formează o parte integrală şi acustică a întregului aparat.

Modificările pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determină realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. În cazul unei poziţii improprii a aparatului se poate ajunge la reacţii acustice de cuplare între microfon şi difuzor, evidenţiate prin şuierat. După adaptare, pacientul trebuie să se obişnuiască cu aparatul şi cu impresia auditivă creată de acesta.

În ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rămâne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvenţele fine ale cohleei şi nici funcţia importantă auditivă centrală. Aceşti factori se pot observa mai ales în mediu zgomotos. Înţelegerea limbajului în mediu cu zgomot sau în cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorată decisiv.

Zgomotele de fond pot fi estompate prin măsuri tehnice suplimentare atunci când există prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandă de inducţie. Multe săli de curs şi biserici sunt prevăzute cu astfel de benzi de inducţie. O altă posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). În cazul adaptării aparatului auditiv trebuie clarificat dacă sunt necesare măsuri ajutătoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, învăţarea labiolecturii. Ţelul este reprezentat de refacerea comunicării auditive atât de necesară integrării sociale.

Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectură şi curs pentru dezvoltarea articularii.

În anumite cazuri se va ajunge la înţelegerea deschisă a vorbirii, fiind posibilă şi comunicarea la telefon.

Tinitus Diagnostic: audiograma tonala, eco Doppler carotidian, angiografie.

Tinitusul obiectiv Terapie: ţinteşte cauzele:

Tinitus subiectiv Tinitusul idiopatic Terapie Diagnostic: audiograma tonală Tinitusul simptomatic În cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciţii fizice, aplicare de comprese reci în stadiul acut, aplicaţii locale calde (lumină infraroşie) în stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficienţe ligamentare sau musculare. În cazul mioartropatiilor din sfera stomatologică, se va face asanare dentară şi corectarea tulburărilor de ocluzie, purtarea unei proteze şi infiltraţie anestezică în punctele algice.

Tinitusul acut idiopatic:

Terapia este aceeaşi ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate şi constă în terapie activă pe urechea internă, de ex. procaină, respectiv substanţe reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilină.

Tinitus cronic idiopatic:

Diagnostic: audiograma tonală , examen psihologic.

Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat constă în consiliere, pacientul fiind consiliat în privinţa bolii sale, dându-i-se sfaturi în privinţa prevenirii progresiunii bolii. Terapia constă în:

Trauma prin explozie Terapie: ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Trauma acută sonoră Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: sunt la fel ca şi în cazul traumei sonore.

Traumatismul cronic sonor Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de muncă.

Accidentul vertebroacustic şi acustic Terapie: ca şi în cazul prăbuşirii auditive Embolia grăsoasă posttraumatică a arterei auditive Diagnostic: angio-RMN, audiograma tonală.

Terapie: terapie infuzională reologică.

Leziuni inflamatorii Terapie: simptomatică: un vertij puternic se poate trata cu medicaţia antivertiginoasă. funcţională: prin kinetoterapie sau exerciţii la domiciliu pentru a păstra funcţia restantă vestibulară şi sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensării nervoase centrale a dereglării funcţiei vestibulului.

Vertijul de poziţie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru) Tratament: Terapia constă în folosirea efectului, conform căruia, la modificări repetate ale posturii, nistagmusul scade în intensitate. Pacienţii trebuie să efectueze exerciţii zilnice care să declanşeze vertij. În circa 90% din cazuri, după 1 - 2 săptămâni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate încerca îndepărtarea corpilor străini din canalele semicirculare. În circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evidenţiindu-se nervul vestibular începând de la urechea medie sub spira bazală a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenţia canalul semicircular afectat şi se va bloca.

Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio) Terapie: închiderea fistulei, respectiv fixarea scăriţei laxe.

BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE Sindromul Meniere Diagnostic: audiograma tonală, test cu glicerol.

Tratament: În criză:

Sindromul Lermoyez Terapie şi prognostic: vezi boala Meniere Labirintita acută toxică (seroasă): pătrunderea toxinelor prin ferestre în cazul otitei acute medii Diagnostic: audiograma tonala, Rx mastoida Schuller.

Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxică se poate vindeca fără dereglări ale funcţiei. În cazul în care nu se instituie tratament, boala evoluează spre labirintită purulentă.

Labirintita acută purulentă:

Terapia labirintitelor acute toxice şi purulente: paracenteză în cazul unui timpan închis, antibioterapie imediată, supradozată de penicilină G şi azlocilin. În cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie să se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie în cazul unui colesteatom.

Labirintita cronică Terapie: antibioterapie imediată şi intervenţie chirurgicală.

Labirintita sclerozantă sau osifiantă Labirintita meningogenă, Labirintita hematogenă bacteriană, Lues Diagnostic: RBW, hemoculturi, hemoleucograme.

Terapie: terapie de lungă durată cu o combinaţie de Penicilină şi Cortizon Borelioza - Lyme Terapie: în stadiul II care afectează urechea internă se vor institui 4x10 mega U.I. Penicilina G.

Labirintita virală Labirintita virală congenitală, Rubeola Profilaxie: vaccin antirubeolic Oreion Terapie: nu este posibilă nici o terapie cauzală. Terapia se efectuează ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Labirintita virală gripală, adenovirală, coxackie, rujeolică Diagnostic: teste serologice.

Terapie: nu există terapie cauzală. Terapia se efectuează ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster otică) Diagnostic: audiograma tonala, test Shinmer, electromiografie.

Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp doză unică timp de 5 zile. Începând cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. În pareza facială: dacă prin electromiografie se poate evidenţia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie.

PATOLOGIA TOXICĂ A URECHII INTERNE Leziuni cauzate de toxinele endogene Terapie: tratamentul bolii de bază Leziuni cauzate de toxine exogene Aminoglicozidele Diagnostic: audiograma tonală.

Profilaxia ototoxicităţii aminoglicozid-mediate:

Citostatice Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum şi instituirea măsurilor mai sus menţionate în vederea diminuării şi împiedicării leziunilor renale şi ale urechii interne.

Diuretice Terapie: evitarea toxicului exogen LEZIUNILE URECHII INTERNE Contuzia traumatică a craniului (comoţie sau contuzie labirintică) Diagnostic: audiograma tonală, CT scan Terapie: corespunde celei din trauma acustică Barotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice) Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: recompresie într-o cameră de suprapresiune; terapie simptomatică ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

HIPOACUZIA LA COPII Gradul de hipoacuzie Hipoacuzie uşoară: până la 40 dB Hipoacuzie de grad mediu: 40-50 dB Hipoacuzie de grad înalt: 50-70 dB Hipoacuzie la limita surdităţii: 70-80 dB Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase Surditate, senzaţii de vibraţie în spectrul tonal adânc Cauzele hipoacuziei de transmisie la copii Malformaţii Monosimptomatice sau în legătură cu alte malformaţii (sindroame)

Terapie: în funcţie de cauză, terapia poate fi medicamentoasă sau chirurgicală. În cazuri excepţionale este indicată protezarea auditivă temporară până la îndepărtarea definitivă a tulburării de conducere, de ex. în cazul malformaţiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern.

HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂ Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic şi sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorială) Dobândite Prenatal: rubeolă, citomegalie, toxoplasmoză Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500 gr.), traume obstetricale, icterul nou-născutului Postnatal: meningită, ototoxice, labirintite, traume craniene Tratament: Terapie timpurie, posibil în lunile 3-5 ale vieţii.

Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat în vederea maturizării sistemului auditiv în primele luni de viaţă. Această perioadă timpurie a dezvoltării reprezintă faza senzitivă pentru formarea sinapselor şi pentru maturizarea nucleilor căii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfârşitul celui de - al treilea an de viaţă. Capacitatea de formare a limbajului este optimă între lunile 6 şi 36.

Protezarea auditivă Diagnostic: reflexe stopedian, potentiale evocate de trunchi cerebral.

Aparate auditive Tipuri de aparate auditive (modul de funcţionare)

Acomodare Acomodarea la aparate auditive în fragedă copilărie este de lungă durată şi individualizată; această acomodare se realizează într-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, împreună cu un părinte.

Alegerea şi instalarea aparatelor de auz se realizează în funcţie de pragul auditiv şi de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, măsurători cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum şi prin teste de distragere a atenţiei. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalităţii, intensităţii.

Acomodarea aparatului nu este definitivă, ci un proces ce se întinde pe parcursul primilor 3-5 ani de viaţă. Prin atenţia auditivă crescândă şi capacitatea de cooperare a copilului, se lărgesc posibilităţile de investigare audiometrică - audiometrie de joc la fiecare ureche în parte începând cu al treilea an de viaţă, audiometrie vocală a copilului începând cu anul 4 de viaţă. Pe baza acestei investigaţii se vor institui modificări ale aparatelor de auz pe parcursul urmăririi ulterioare audiologice.

Alte mijloace tehnice de protezare auditivă Mijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear).

Combinaţii de aparate cu emiţător pe frecvenţe scurte pentru microfon (părinţi, educatori, învăţători) şi pentru aparate de auz pentru copii.

Utilizare: în viaţa de zi cu zi, la grădiniţă sau la şcoală, cu suprimarea zgomotelor de fond în scopul ameliorării înţelegerii vorbirii.

Stimularea precoce Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse măsurile medicale şi / sau pedagogice, care se pot efectua în timpul primului an de viaţă, ce folosesc dezvoltării limbajului şi a intelectului respectiv integrării sociale optime a copilului cu handicap auditiv.

Indicaţia vis-a-vis de tipul stimulării timpurii decurge prin intermediul unui specialist în foniatrie sau pedoaudiologie în colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum şi ţinând cont de investigaţiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lângă tipul şi extinderea hipoacuziei, în alegerea măsurilor timpurii se va ţine cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltării psihomotorii şi linguale, precum şi de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame).

Surditatea unilaterală Tratament: în general nu există. Atunci când este necesar, se adresează afecţiunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditivă sau alte metode speciale de tratament.

Surditate bilaterală, pierderea auzului Terapie:Este formată din:

Pedagogia pacienţilor surzi:

Ţelul este integrarea pacienţilor surzi în comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitării începe din primul an de viaţă în cadrul educării precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioară se va efectua într-o grădiniţă specială şi în şcoli specializate pentru copii cu pierdere auditivă.

Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel încât copilul să fie înţeles de interlocutor.

Elementele importante ale stimulării precoce sunt:

Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordonează înţelesurile cuvintelor unui gest.

Semnele mâinilor au o anumită semnificaţie.

Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicării cu alţi oameni. Vocabularul folosit este destul de sărac, lipseşte şi împărţirea sintactică a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective şi verbe în conţinutul său.

Vocea este acompaniată suplimentar de gesturi. Susţinerea educării prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicată dacă în decursul stimulării precoce se recunosc anumite dereglări de prelucrare centrală ce îngreunează procesul vorbirii.

Avantaj: La surzi poate fi ameliorată învăţarea vocabularului, schema propoziţiei şi formarea cuvintelor Implantul cohlear la copii Diagnostic: audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral, CT.., examen psihologic şi neurologic, electro-cohleografie

Această indicaţie nu poate fi aplicată de regulă înaintea celui de-al treilea an de viaţă. Implantul cohlear are indicaţie atunci când în ciuda protezării auditive precoce şi a educării intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvoltă, audiograma nu arată semne de ameliorare după protezare auditivă, iar audiometria trunchiului cerebral nu evidenţiază potenţiale evocate.

Educarea acustico-verbală Constă în stimularea sistemului auditiv în vederea dezvoltării limbajului.

Trebuiesc evitate influenţele ce frânează dezvoltarea normală, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual.

Ţelul suprem este capacitatea de a înţelege dialogul fără labiolectură.

Punctele importante ale educării acustico-verbale:

Educarea acustico-verbală se orientează după principiile pedagogiei din hipoacuzia prelinguală.

OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI Diagnostic: CT scan, audiograma tonala.

Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale) Tratament de urgenţă: Îngrijirea otochirurgicală este necesară doar în cazul unei sângerări masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebrală înconjurătoare, lucru foarte rar întâlnit. În prim plan se situează măsurile terapeutice neurochirurgicale şi de terapie intensivă şi ORL precedate de pansamentul steril al urechii şi antibioterapie.

Îngrijirea în acest interval: Urmările traumatismului sunt mai mult sau mai puţin dependente de timp, tratamentul este individualizat şi se instituie în funcţie de starea generală a pacientului.

Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului A. Măsuri precoce Traumatism cerebral deschis Sângerare masivă Meningită B. Măsuri tardive Hemotimpan Ruptura membranei timpanice Otolicvoree Sângerări Luxarea nicovalei Pareză facială Paralizie imediată Paralizie tardivă Fractura tubei Vertijul Hemotimpan De regulă nu necesită nici un tratament.

Ruptura membranei timpanice Aceste leziuni se vindecă de obicei fără intervenţie chirurgicală. În cazul persistenţei perforaţiei, se impune închiderea acesteia după îmbunătăţirea stării generale a pacientului, datorită pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic.

Otolicvoreea În cazul persistenţei licvoreei mai mult de 8 zile se tentează rezolvarea chirurgicală.

În cazul în care preexistă o otită medie supurată sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecţios din cauza pericolului propagării infecţiei (meningită).

Meningită Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma, punctie Dacă postoperator apare meningita, urechea trebuie operată pentru a anihila poarta de intrare a germenilor.

Luxarea lanţului osicular Mai rare sunt luxaţiile sau fracturile scăriţei. În aceste cazuri este necesară o revizie chirurgicală a urechii medii după stabilizarea stării pacientului. Transmisia sunetului în urechea medie va avea loc prin interpoziţia unei proteze între capul scăriţei sau platină şi mânerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucţie nicovala luxată a pacientului. Prognosticul este bun.

Fistula perilimfatică Închiderea defectului se realizează cu ţesut conjunctiv.

Pareza facială Diagnostic: CT scan, electromiografie Pareza imediată se poate opera. În aceste cazuri se urmăresc leziunile prin tăiere, lezările nervoase prin aşchii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibilă localizarea leziunii în mod frecvent.

Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentară. În cazul pacientului politraumatizat nu există cooperare în mod frecvent. Tumefierea feţei împiedică un diagnostic corect. Indicaţiile chirurgicale se stabilesc post EMG, când activitatea musculară voluntară este total sau parţial abolită, apărând activitatea musculară spontană. Stimularea corticală electromagnetică permite o apreciere precoce a funcţiei nervoase. Terapia constă în decomprimarea nervului prin secţionarea acestuia în regiunea interesată, sau reconstrucţia acestuia.

Anastomoza terminoterminală nu este posibilă în mod frecvent în cazul secţionării nervului, astfel încât va fi necesară intrepoziţia unei porţiuni din nervul auricular. Interpoziţionarea se va efectua într-un canal osos frezat în prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixată cu fibrină. Nu este necesară sutura nervoasă.

O regiune frecventă care poate fi lezată este conductul auditiv intern. Această regiune poate fi abordată extradural pe cale transtemporală în cazul unei activităţi păstrate a urechii interne, pe când în cazul unei activităţi scăzute, abordul se va face prin mastoidă după frezarea blocului labirintic.

Fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern Diagnostic: CT scan În acest caz se impune operaţia de reconstrucţie. În unele cazuri conductul auditiv rămâne îngustat sau stenozat în regiunea anterioară. Se recomandă efectuarea unei cavităţi mastoidiene.

Fracturile tubei Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificilă şi are un prognostic prost.

Cu toate acestea se poate tenta această intervenţie. Trebuie acordată o atenţie deosebită raportului de vecinătate cu artera carotidă.

Comoţia labirintică Investigaţiile audiometrice diferenţiate au o importanţă deosebită.

Vertijul După stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun măsuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de închiderea fistulei în cazul fistulei perilimfatice. În cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui întreruperea totală a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie.

Tinitus Aceste tulburări sunt dificil de tratat şi de regulă nu pot fi controlate nici prin secţionarea nervilor acustici la urechea surdă.

NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL ŞI SISTEMUL ECHILIBRULUI Procese expansive la nivelul conductului auditiv intern şi al unghiului ponto-cerebelos Diagnostic: CT scan, RMN, audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral.

Terapie: îndepărtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidalooccipital Hipoacuzie centrală Programul de diagnostic foniatric - pedoaudiologic în cazul suspicionării unei afecţiuni centrale auditive Terapie: tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcţii auditive de conştientizare; exerciţii funcţionale cognitive, senzomotorice, vizuale şi tactil anestezice.

Tipul exact de dereglare auditivă de natură centrală este în strânsă concordanţă cu localizarea căii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditivă pe plan bulbopontin sau mezencefalic.

REGIUNEA FEŢEI ŞI RINOBAZA Regiunea frunţii, orbita şi regiunea geniană INFLAMAŢIILE Foliculita facială, furunculul facial.

Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma.

Terapie: Foliculita va fi tratată prin metode de dezinfecţie locală cu uscarea concomitentă a leziunii. Furunculul feţei va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buză superioară şi deasupra buzei inferioare (nas, regiune geniană, etc.) nu vor fi incizate deoarece există riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau indurării venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacuării ulterioare a furunculului.

Erizipelul feţei Tratament: Repaus la pat, penicilină în doze mari pe cale intravenoasă, termoliză fizică.

TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI Tratament: În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog şi chirurg maxilofacial).

După toaletă locală cu ser fiziologic sau apă oxigenată 3%, şi dacă este necesară-rezecţie tegumentară, se închide plaga pe planurile anatomice. Sutura plăgii se efectuează de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicată cunoaşterea şi respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub această denumire se înţeleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui să se afle şi viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate şi vor produce cicatrici inestetice.

Traumatismele pleoapei: Se practică reconstrucţia pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului, a marginii pleoapei şi a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mărire optică). A se lua în atenţie reconstrucţia canalului nazolacrimal.

Regiunea parotidiană: În cazul unor plăgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei şi ale nervului facial cu paralizie consecutivă. După explorarea nervului ar trebui efectuată o sutură microchirurgicală a nervului cu fir 10-0. Dacă nu este posibilă o anastomoză termino-terminală se impune interpoziţia unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. În ciuda obţinerii unei funcţionalităţi postoperatorii satisfăcătoare, rareori se obţine recuperare completă. Sunt frecvente vindecările deficitare în special la nivelul regiunii frontale.

În cazul unei lezări profunde a glandei parotide şi în special în cazul infectării plăgii şi a lezării concomitente a căii de drenaj se pot produce fistule salivare. În primele 3 zile după producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plăgii cu sutura pe cale microchirurgicală a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreţiei glandei prin iradiere externă (10-15 gy). În cazul persistenţei fistulei se impune parotidectomia. În cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavităţii nazale sau spre cavitatea bucală se impune o îngrijire atentă a rănii dinspre interior spre exterior. În primul rând se vor sutura marginile plăgii din unghiul orificiului bucal şi în zona de tranziţie de la roşul buzelor spre albul buzelor. După aceea se vor sutura muşchii şi ţesutul celular subcutanat şi în cele din urmă pielea. În cazul în care există leziuni osoase sau în cazul unui politraumatism se poate renunţa la închiderea plăgii, însă vasele sangvine lezate (a.facială) vor trebui ligaturate iar plăgile delabrante vor fi suturate temporar. O îngrijire definitivă adecvată va trebui totuşi efectuată în decurs de 12 ore de la producerea traumatismului.

CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI RECONSTRUCTIVĂ A FEŢEI Corectura cicatricilor În cadrul închiderii primare, dacă nu se obţine plasarea marginilor plăgii în cadrul liniilor RST, se va aştepta cel puţin un an pentru excizia cicatricii şi remedierea defectului prin operaţii plastice-de ex.plastie în Z prin tehnica "broken line".

TRANSPLANTE Caracteristic pentru multe operaţii reconstructive în regiunea facială sunt transplantele de piele, muşchi, fascie, grăsime, oase, cartilaj şi ţesut nervos.

Repoziţia se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feţei se pot transplanta fragmente de piele liberă la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclaviculară.

Dezavantajul acestui transplant de piele liberă este diferenţa de culoare a pielii transplantate faţă de cea din regiunea originală. Similar se poate transplanta şi mucoasă. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datorită progreselor din domeniul microchirurgiei, în cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feţei cu ramuri din artera carotidă externă şi venele omonime.

Indicaţiile operaţiilor faciale plastice şi reconstructive.

Cicatrici faciale Defecte faciale după accidente şi intervenţii chirurgicale de îndepărtare a unor tumori.

Displazii craniofaciale Cheilognatopalatoschizis Defecte nazale şi dismorfisme nazale Defecte labiale şi dismorfisme Ectropion Ptoză Edem palpebral cronic Exenteraţie orbitală Defecte ale pavilionului auricular şi dismorfisme Cicatrici cheloide PAREZELE FACIALE PERIFERICE Pareză facială idiopatică (PFI) (pareză Bell, pareză facială ischemică, pareza facială reumatică, pareză facială genetică, paralizii a frigore) Terapie: iniţiere imediată a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos şi ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific şi ameliorarea microcirculaţiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir.

Pareza facială din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt) Diagnostic: audiograma tonala, CT scan, RMN, test Schirmer, test salivar Blatt, electrogustometria, reflex sla, electroneurografia, Terapie: în trecut, infecţia zosteriană producea evoluţii grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fără tratament (evoluţie naturală spontană), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienţii cu pareză facială completă şi 66% cu pareză facială incompletă. Noi recomandăm terapia parenterală adecvată pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecări rapide şi complete. La iniţierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Acţiunea virostatică a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpetică reprezintă o terapie cauzală.

Pareze faciale traumatice Pareze faciale în cazul fracturilor de stâncă temporală Procedee plastic - reconstructive în cazul parezelor faciale periferice:

Plastiile nervoase de înlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise după 5 ani deoarece în acel răstimp au apărut degenerări ireversibile ale musculaturii.

Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricând efectuate, dar trebuie să fie folosite doar atunci când toate măsurile de plastie nervoasă au eşuat. ┌────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┐ │Zile│Dextran 40a│Pentoxifilin│Cortizon │Cortizon │Substituţie │ │ │cu Sorbit │ (ml/zi)b │Prednisolon │Prednisolon│ │ │ │sau Manitol│ │ (ml/zi) │ (ml/zi) │ │ │ │ │ │ < 70 kg KG │ > 70kg KG │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 1 │2x500/16h │15 │200 │250 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 2 │2x500/16h │15 │200 │250 │1. Potasiu │ │ │ │ │ │ │ e │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 3 │2x500/16h*)│15 │ │150 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 4 │500/8h │15per │per │150 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 5 │500/8h │15 i. v. │i.v. │100 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 6 │500/8h │15 │ │100 │2. lichide per│ │ │ │ │ │ │os sau i.v. f │ │ │ │ │ │ │(1000ml/zi sub│ │ │ │ │ │ │controlul TA │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 7 │500/8h │15 │ │75 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 8 │500/8h │15 │ │50 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 9 │500/8h │15 │Per os între │ │ │ │ │ │ │orele 6-8 d │40 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 10 │500/8h │15 │Per os între │ │ │ │ │ │ │orele 6-8 │20 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 11 │ │**) │ │15 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 12 │ │ │ │12,5 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 13 │ │ │ │10 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 14 │ │ │ │7,5 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 15 │ │ │ │5 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 16 │ │ │ │2,5 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 17 │ │ │ │2,5 │ │ ├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 18 │ │ │ │2,5 │ │ └────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┘ ---------- Notă ... *) Terapia iniţială cu 2 perfuzii i.v./zi trebuie să cuprindă în total 3x24 ore. Terapia poate să decurgă ambulator după a treia zi.

Notă ... **) Continuarea eventuală a terapiei orale: a - Onkovertin N cu Sorbit 5%, b - Trental, c - Solu-decortin H, d - Ultralan, e - KalinorBrause-Tbl, f - Sterofundin.

Terapie: indicaţia operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operaţiei constă în explorare cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuităţii. În toate cazurile în care criteriile operatorii nu sunt îndeplinite, se va institui terapie medicamentoasă. Ea este constituită din schema parenterală reologică - antiflogistică, iar indicaţia reologică în sângerări acute este foarte strictă.

Pareze faciale inflamatorii bacteriene Pareză facială în otită medie acută Diagnostic: audiograma tonală, Rx Schimer.

Terapie: conservatoare în stadiul acut cu drenaj timpanal, antibiotice şi decongestionante nazale - reprezintă terapia de elecţie şi conduce în 95% din cazuri la vindecare rapidă. În general tabloul bolii are un prognostic bun. Dacă în prima săptămână nu se ajunge la regresul parezei faciale sub aceste măsuri (control EMG) sau tabloul clinic se va agrava, este indicată mastoidectomia.

Indicaţia operatorie se va impune şi în cazul unei pareze apărute în cazul evoluţiei tardive a bolii (pareză tardivă). Decompresiunea nervului nu este necesară de regulă.

Pareza facială în otita medie cronică Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schimer, CT scan.

Terapie: operaţia de asanare otică cu decolarea colesteatomului are indicaţie absolută. Apoi se va institui terapie antibiotică - antiflogistică.

Pareze faciale datorate tumorilor Pareza facială din neurinomul de facial Terapie: îndepărtarea radicală operatorie a tumorii reprezintă metoda de elecţie.

În funcţie de mărimea rezecţiei segmentului facial afectat, reconstrucţia va consta în anastomoză termino-terminală după rerouting, transplant nervos liber sau efectuarea unei anastomoze hipogloso-faciale AFECŢIUNILE NASULUI ŞI SINUSURILOR PARANAZALE I.1. AFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALE ŞI VESTIBULULUI NAZAL AFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALE CELULITA Diagnostic: când este trenantă sau recidivantă; hemoleucograma, VSH, glicemie, ex. bacteriologic Terapie:

Terapie: excizie chirurgicală Encefalocel sau meningoencefalocel Diagnostic: CT cranian + /- RMN Terapie: tratament interdisciplinar (ORL şi neurochirurgical) Gliom Diagnostic: examen anatomo-patologic Terapie: excizie chirurgicală prin abord nazal extern Tumori benigne Rinofima Terapie: excizie chirurgicală sau cu laser CO2 Tumori maligne Diagnostic: biopsie.

Carcinom bazocelular (ulcus rodens) Terapie:

Terapie: excizie chirurgicală Carcinom scuamocelular Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.

Terapie: excizie chirurgicală sau radioterapie I.2. AFECŢIUNILE SEPTULUI NAZAL Fracturile septului nazal Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Abcesul septal Diagnostic: rinoscopie anterioară; examen bacteriologic (antibiograma) Terapie:

Terapie:

I.3. RINITELE ACUTE ŞI CRONICE Rinitele acute Terapie:

Rinitele virale (rinita acută banală - coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile infecto-contagioase)

Terapie:

Nespecifice - terapia menţionată anterior, cu antibioterapie Difterica

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

I.4. AFECŢIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI INFECŢII BACTERIENE Rinoscleromul Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

I.5. ALTE AFECŢIUNI ALE CAVITĂŢII NAZALE Corpii străini intranazali Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie: extractia cu chiurete speciale, în anestezie locală, uneori în anestezie generală Rinolitul Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

Terapie: îndepărtarea sinechiei şi prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau celofan Atrezia coanală Diagnostic: CT, endoscopie.

Terapie:

Terapie:

I.6. RINITA ALERGICĂ Diagnostic: hemoleucograma, VSH, teste alergologice; rinoscopie anterioara, endoscopie; probe funcţionale respiratorii când se suspicionează astm asociat.

Terapie:

I.7. RINITE VASOMOTORII ŞI ALTE RINITE NEALERGICE Rinita vasomotorie Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

I.8. POLIPII NAZALI Polipii etmoidali bilaterali Diagnostic: Rx SAF, CT, endoscopie, hemoleucograma, investigaţii alergologice.

Terapie:

Polipul sinuso-choanal

Terapie:

I.10. TRAUMATISMELE FACIALE I.11. SINUSITA ACUTĂ Sinusita maxilară acută Diagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secreţie puncţie (+ antibiograma).

Terapie:

Terapie:

Terapie:

Terapie:

I.12. SINUSITA CRONICĂ Sinusita cronică - în general Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbito-oculare şi/sau craniene, examen bacteriologic secreţii punctie, CT.

Terapie:

Sinusita maxilară cronică

Terapie:

Papilomul scuamos Terapie:

Hemangiom capilar Terapie: excizie locală cu tamponarea mucopericondrului înconjurător Hemangiom cavernos Terapie: crioterapie preliminară urmată de excizie chirurgicală Condrom Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie.

Terapie: Excizie chirurgicală; în caz de recurenţe sau tumori largi, excizie largă datorită tendinţei de malignizare după intervenţii repetate Meningoencefalocel intranazal Diagnostic: CT; endoscopie.

Terapie: craniotomie frontală, repararea defectului dural şi osos; indepărtarea masei intranazale per secundam după vindecarea defectului cranian Gliomul Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie Dermoidul nazal Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie TUMORI MALIGNE Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie; CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic; Rx toracică - metastaze la distanţă Carcinomul cavităţii nazale Melanomul malign Terapie: Excizie largă chirurgicală; imunoterapie Neuroblastomul olfactiv Terapie:

I.15. TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE TUMORI BENIGNE Osteoamele Diagnostic: Rx SADF, Rx craniu profil, CT Terapie: Tratamentul se indică în cazul apariţiei simptomatologiei, obstrucţiei ostiumului sinusal, formării unui mucocel, simptome de presiune apărute ca urmare a extensiei spre orbită, nas sau craniu Displazia fibroasă Diagnostic: CT cranian Terapie: Resculptarea osului implicat în vederea obţinerii unui efect cosmetic satisfăcător şi al unui rezultat funcţional Fibrom osificant Diagnostic: CT.

Terapie: Excizia tumorii Adamantiomul Diagnostic: Rx SAF.

Terapie: Excizia tumorii TUMORI MALIGNE Diagnostic: rinoscopie ant/post; endoscopie; Rx SAF, CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic, Rx toracică - mts la distanţă.

Carcinomul sinusului maxilar Terapie:

A. Tratament medicamentos

Dexametazona 4mg pentru 8- 10 săptămâni

Limfangiomul Terapie: excizie chirurgicală TUMORI MALIGNE Carcinomul mucoepidermoid Terapie: chirurgical: parotidectomie totală +/- evidare ganglionară cervicala radicală Cilindromul (carcinom adenoid chistic) Terapie: Parotidectomie totală+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorie Adenocarcinom Terapie: parotidectomie radicală cu sacrificarea nervului facial Carcinom scuamocelular Terapie:

2.2. Angine eritemato-pultacee (bacteriene - streptococ â hemolitic, stafilococ, klebsiela pneumoniae, pneumococ, angina scarlatinoasă)

2.3. Angine cu false membrane (difterice şi pseudodifterice)

2.4. Angine ulceroase superficiale (angina herpetică, angina zosteriană, angina aftoasă, angina febrei aftoase, herpangina, angina din dermatitele buloase - pemfigus, dermatita herpetiformă, eritem polimorf)

2.5. Angine ulceroase profunde (ulcero-necrotice: angina Moure, angina Plaut-Vincent, angina scorbutică, angina gangrenoasă, angina din antrax, angina din febra tifoidă, angina tularemică, angina din febra tifoidă)

2.6. Angine din bolile infecto-contagioase În anginele bacteriene se efectuează examenul bacteriologic; în anginele virale diagnosticul de confirmare nu este obligatoriu.

2.6.1. Mononucleoza infecţioasă

2.6.2. Difteria

2.6.3. Febrele eruptive 2.6.3.1. Scarlatina

2.6.3.2. Rujeola

2.6.3.3. Rubeola

2.6.3.4. Varicela

2.6.3.5. Febra tifoida

2.6.4. Gripa

2.6.5. Tularemia

2.6.7. SIDA

2.7.2. Agranulocitoza

2.8. Afecţiuni dermatologice 2.8.1. Afecţiuni buloase ● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting ● Dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică. ● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

I.2. INFLAMAŢIILE CRONICE ALE FARINGELUI 1. Adenoidita cronică/ rinofaringita cronică

I.3. INFLAMAŢIILE ACUTE ŞI CRONICE ALE CAVITĂŢII BUCALE (STOMATITE ŞI GLOSITE) Au etiologii asemănătoare inflamaţiilor faringiene (virale,bacteriene,afecţiuni hematologice, afecţiuni dermatologice, boli infecţioase, TBC, sifilis, lepra, etc) pentru diagnosticul lor utilizându-se investigaţiile descrise anterior.

Actinomicoza cavităţii bucale

II. TUMORILE CAVITĂŢII BUCALE ŞI ALE FARINGELUI II.1. TUMORILE BENIGNE La nivelul cavităţii bucale se pot intâlni: papiloame, chisturi dermoide, fibroame, botriomicoame, lipoame, angioame, limfangioame, neurinoame, mioame, chisturi mucoide şi ranula.

Fiind accesibile examenului clinic ele necesită în plus doar examen histopatologic al piesei de rezecţie. Preoperator se efectuează obligatoriu:

La nivelul faringelui se intâlnesc:

Alte tumori sunt: chisturile, polipii, papiloamele, hemangioamele, plasmocitomul benign ce necesitâ doar examen histopatologic al piesei operatorii.

Preoperator se efectuează obligatoriu:

II.2. TUMORILE MALIGNE Toate tumorile maligne necesită efectuarea unui bilanţ preoperator sau prebioptic constând în:

II.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI OROFARINGELUI

II.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUI

II.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI ŞI BAZEI LIMBII

II.2.4. METASTAZELE TUMORILOR CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI

II.3. TUMORILE PARAFARINGIENE Toate tumorile parafaringiene necesită efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:

II.3.1. TUMORI RETROFARINGIENE

II.3.2. TUMORILE PERSTILIENE ŞI RETROSTILIENE

III. MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI 1. Atrezia şi stenoza congenitală a cavumului 2. Insuficienţa velo- palatină

Malformaţiile necesită efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:

IV. STENOZELE CICATRICIALE ŞI DIVERTICULII FARINGELUI

V. TRAUMATISMELE FARINGELUI 1. Plăgile faringelui 2. Arsurile faringelui Ambele necesită explorări paraclinice complexe:

VI. TULBURĂRI MOTORII ŞI DE SENSIBILITATE ALE FARINGELUI VI.1. TULBURĂRILE MOTORII FARINGIENE 1. Paralizia vălului palatin

VEGETAŢII ADENOIDE ŞI ALTE INFLAMAŢII ALE RINOFARINGELUI Vegetatii adenoide Diagnostic: