11 C 123/2018-297 — Obvodní soud pro Prahu 3

1. Žalobkyně (resp. [úpadce] [anonymizována čtyři slova] a následně insolvenční správkyně úpadce - [úpadce] [anonymizována čtyři slova] – (dále jen„ žalobkyně“ či„ nemocnice“) se žalobou ze dne 1. 3. 2018 doplněnou podáním ze dne 12. 9. 2018 (č.l. 56), ze dne 30. 8. 2019 (č.l. 98) ve znění změny žaloby ze dne 15. 4. 2021 (č.l. 278) domáhala na žalované zaplacení částky 2 636 498 Kč s příslušenstvím představující dle ní žalovanou neuhrazenou zdravotní péči poskytnutou pojištěncům žalované jakožto pacientům žalobkyně za období roku 2015. K odůvodnění žaloby žalobkyně podáním ze dne 15. 4. 2021 (změna žaloby) uvedla, že úhrada poskytnutá žalovanou za rok 2015 byla nedostatečná; poukázala na judikaturu Ústavního soudu i Nejvyššího soudu ČR, dle níž poskytnuté zdravotní služby musí být uhrazeny alespoň v rozsahu nutně vynaložených nákladů na řádně poskytnuté zdravotní služby. Žalobkyně je insolvenční správkyně úpadce - [úpadce] [anonymizována čtyři slova] (dále jen„ nemocnice“), na jejíž majetek byl po podání žaloby prohlášen konkurs. Nemocnice s žalovanou pojišťovnou měla uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb i úhradový dodatek pro období roku 2015, nárok na zaplacení částky koncipuje s odkazem na platnou judikaturu Ústavního soudu i Nejvyššího soudu a rovněž z právních názorů nižších soudů, např. Okresního soudu Mladá Boleslav sp. zn. 7 C 97/2020, Okresního soudu v Ostravě sp. zn. 19 C 192/2020 a zdejšího soudu sp. zn. 11 C 367/2016. Dle rozhodovací praxe shora uvedených soudů musí být poskytnuté zdravotní služby uhrazeny alespoň v rozsahu nutně vynaložených nákladů na řádně poskytnuté zdravotní služby. Žalobkyně tvrdí, že v souzeném případě nutně vynaložené náklady na zdravotní služby poskytnuté žalobkyní pojištěncům žalované v kalendářním roce 2015 převýšily úhrady od žalované za tyto zdravotní služby. Žalobkyně se tudíž touto žalobou domáhá rozdílu mezi uvedenými náklady a úhradami v rozsahu 2 636 497 Kč. Žalobkyně má rovněž za to, že v souzené věci došlo v důsledku uplatnění cenové regulace k úpadku nemocnice a souvisejícímu omezení dostupnosti zdravotních služeb v příslušné spádové oblasti poskytovatele zdravotních služeb. Dle žalobkyně aplikace úhradového dodatku NEM/2015 na rok 2015 ve spojení s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (dále jen„ vyhláška č. 324/ 2014 Sb“. či„ úhradová vyhláška“) vedla k protiústavním účinkům, a to z toho důvodu, že náklady nutně vynaložené na hrazené zdravotní služby poskytnuté žalobkyní v kalendářním roce 2015 pojištěncům žalované v režimu tehdy účinné smluvní dokumentace o poskytování a úhradě zdravotních služeb uzavřené mezi žalobkyní a žalovanou byly o 2 747 333 Kč vyšší nežli celková úhrada za uvedené služby vyúčtovaná a uhrazená žalovanou. Žalobkyně ve sledovaném období roku 2015 řádně poskytla zdravotní služby pojištěncům všech zdravotních pojišťoven, tedy i pojištěncům žalované. Náklady, které jsou žalobkyní vykázány a byly prokazatelně vynaloženy na poskytnutí zdravotních služeb pojištěncům žalované v roce 2015, svou výší nepřevyšují cenu obvyklou nákladů, které je nutné na zdravotní služby pro jejich řádné poskytnutí vynaložit. Žalobkyně se touto žalobou domáhá úhrady té části dosud neuhrazených nutně vynaložených nákladů, které z celkové výše nutně vynaložených nákladů připadají výlučně na zdravotní služby poskytnuté pojištěncům žalované. Žalovaná nerozporovala rozsah poskytnuté zdravotní péče jejím pojištěncům, tuto péči schválila, neoznačila žádný z výkonů péče za neopodstatněný a rozsah péče tak aprobovala. Lze tak konstatovat, že je mezi stranami nesporné, že nedošlo k nadužívání zdravotní péče. Tyto služby žalobkyně poskytla pojištěncům žalované s prokazovanými nutně vynaloženými náklady v celkové výši 16 263 230 Kč. Částka je složena z přímých nákladů za vykázané výkony v celkové výši 15 337 421 Kč (případně 9 581 873 bodů), z částky za ZUM ve výši 312 284 Kč a ZULP ve výši 613 525 Kč. Žalovaná provedla úhrady za rozhodné období za poskytnuté zdravotní služby jejím pojištěncům v podobě ambulantní a lůžkové péče, ZUM a ZULP v celkové výši 13 515 897 Kč. Rozdíl mezi prokazatelnými účelně vynaloženými náklady za poskytnuté zdravotní služby pojištěncům žalované a úhradou provedenou žalovanou za tyto služby činí - 2 747 333 Kč. Z uvedeného vyplývá, že úhrada zdravotní péče není způsobilá pokrýt ani nutně vynaložené náklady ve smyslu nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV. US 2545/16 ze dne 18. července 2017. K prokázání obvyklosti výše žalobkyní vynaložených nákladů na poskytnutou zdravotní péči pojištěncům žalované žalobkyně navrhla vypracování znaleckého posudku v oboru ekonomika, odvětví ceny a odhady. Žalobkyně dále zdůrazňuje, že ve vztahu ke sledovanému období i k následnému období absentovaly jiné možné zdroje financování zdravotních služeb ve smyslu nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV. US 2545/16 ze dne 18. července 2017. Tato situace ve spojení s předchozími výše tvrzenými okolnostmi vedla k úpadku žalobkyně, a tedy v tomto důsledku k jednoznačnému ohrožení dostupnosti zdravotní péče, přičemž se žalovaná mohla dopustit i diskriminačního jednání v podobě nespravedlivého nastavení výše úhrad za totožnou zdravotní péči u různých poskytovatelů zdravotních služeb, což mohlo přispět ke způsobení úpadku žalobkyně. 2. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout. Ve vyjádření ze dne 18. 6. 2018 (č.l. 44), ze dne 29. 8. 2019 (č.l. 71) a zejména ze dne 7. 5. 2021 (č.l. 287) poukázala na skutečnost, že žalovaná byla v roce 2015 povinna hradit zdravotní služby poskytované žalobkyní, rozsah a způsob úhrady byl upraven úhradovou vyhláškou a smlouvou mezi oběma stranami. Žalovaná takový způsob plnění zcela dodržela. Pokud žalobkyně tvrdí, že výše úhrady neumožnila žalobkyni podnikat, má žalovaná za to, že takové tvrzení žalobkyně ničím neprokazuje. Žalovaná naopak poukazuje na obecnou přiměřenost a obvyklost výše úhrady v roce 2015. Situace žalobkyně nebyla v relevantních okolnostech výjimečná, jiní poskytovatelé za obdobných a srovnatelných podmínek v téže době úspěšně podnikali. Žalovaná připomíná, že Ústavní soud své rozhodnutí zmiňované žalobkyní vydal v situaci, kdy bylo nastavení úhrady z pojistného systému pro poskytovatele zdravotních služeb zjevně nedostatečné, což vyplývalo ze samotné úhradové vyhlášky. Takový stav věcí přitom žalobkyně v tomto řízení ani neuvádí, resp. nespecifikuje, z čeho by konkrétně měla nepřiměřenost regulace vyplývat a poukazuje, že žalovaná není žádným způsobem odpovědná za úspěch či neúspěch podnikání žalobkyně. Žalobkyně požaduje úhradu péče nad rámec smlouvy a vyhlášky č. 324/2014 Sb. Takový nárok poskytovateli zdravotních služeb za běžných okolností nevzniká. Žalovaná nicméně připouští, že zejména s ohledem na nálezy Ústavního soudu ČR ve věcech sp. zn. Pl. ÚS 19/13 či sp. zn. IV. ÚS 2545/16, na které žalobkyně odkazuje, je na místě zabývat se také tím, zda z koncepce úhradové vyhlášky nevyplývá rozpor s ústavněprávními požadavky na úhradu zdravotní péče. Ústavní soud se úhradovou vyhláškou pro rok 2015 zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/15, a to právě z hlediska možných zásahů do práva na svobodné podnikání poskytovatelů zdravotních služeb, přičemž ji shledal v rozsahu svého přezkumu za souladnou s ústavním právem. Ústavní soud zde přímo posuzoval pravidla výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče za hrazené služby poskytnuté v roce 2015. Výše úhrad vychází z úhrad za služby poskytnuté v předchozím roce, na základě předpokladu srovnatelné výkonnosti, přičemž dochází k úpravě takto zjištěných údajů prostřednictvím proměnných a koeficientů za účelem nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů na straně jedné a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění na straně druhé. Způsob stanovení výše úhrad za rok 2015 tak byl mimo jiné též předvídatelný, což samozřejmě nevylučuje určité změny zohledněné v úhradové vyhlášce, kterým se musejí poskytovatelé přizpůsobit. Ústavní soud dospěl k závěru, že takový princip výpočtu se zjevně nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Úhrada na rok 2015 byla stanovena na základě dodatku NEM/2015 ke smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb uzavřených mezi stranami. V dodatku se strany dohodly, že úhrada za rok 2015 bude vypočítána v souladu úhradovou vyhláškou pro rok 2015. Žalovaná dále blíže rozvedla způsob výpočtu úhrady ve svém vyjádření ze dne 29. 8. 2019, poukazuje na to, že strany ze své vůle a v souladu s úhradovou vyhláškou společně stanovily metodu, kterou bude zjištěna a oceněna zdravotní péče poskytovaná žalobkyní. Úhradová vyhláška přitom nebyla vytvořena žalovanou, ale na základě dohodovacího řízení mezi zástupci. Žalovaná se na základě srovnání vývoje i porovnání s ostatními poskytovateli domnívá, že u žalobkyně z ničeho nevyplývá nestandardní objem péče ani výše úhrady a že by žalobkyni žalovaná poskytovala nezpůsobile nízkou úhradu zdravotních služeb. Žalov