126 C 9/2014-467 — Okresní soud v Pardubicích

1 Žalobce se po žalovaném domáhal zaplacení částky 492 000 Kč s úrokem z prodlení v zákonné výši za dobu od 1. 5. 2011 do zaplacení. Tvrdil, že s žalovaným uzavřel 2. 2. 2010 pojistnou smlouvu [číslo] o životním pojištění. Touto smlouvou si pojistil denní odškodné úrazu s minimální dobou léčení 8 dnů s připojištěním k dennímu odškodnému nad limit stanovený oceňovací tabulkou a pojistnou částkou 3 000 Kč za den. Dne 18. 4. 2010 utrpěl úraz, upadl na lyžích s diagnózou podvrtnutí a natažení kloubů a vazů na úrovni krku. S tímto úrazem se léčil od 20. 4. 2010 do 30. 9. 2010, tedy 164 dnů, což při ujednané výši denního odškodného znamená nárok na pojistné plnění právě v částce 492 000 Kč. Žalovaný mu však pojistné plnění nevyplatil. 2 Žalovaný žalobu označuje jako nedůvodnou. Tvrdil zejména existenci výluky v případě předmětné pojistné události. Dále poukazoval na to, že pokud se úraz vůbec stal, tak k němu došlo krátce po uzavření pojistné smlouvy a na konci června 2010 došlo u žalobce k dalšímu úrazu. Navíc žalobce už před předmětným úrazem trpěl problémy s páteří. 3 Krajský soud v Hradci Králové, pobočka v Pardubicích v usnesení z 25. 6. 2020 č.j. 22 Co 114/2021-434 uložil okresnímu soudu, aby se zabýval zjištěním, v jaké míře se chronické změny na páteři žalobce podílely na vzniku úrazu žalobce a do jaké míry se podílely na zdravotních následcích, tedy délce a průběhu léčení žalobce. Pokud bude prokázáno, že chronické onemocnění plotének nebylo příčinou vzniku úrazu žalobce či následných zdravotních potíží, má se okresní soud zabývat námitkami žalovaného ohledně skutečné délky léčení. 4 V návaznosti na skutečnost, že věc byla rozhodnuta poté, co 1. 1. 2014 nabyl účinnosti zákon číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, zabýval se soud i tím, jaký hmotněprávní předpis aplikovat. Dle § 3028 odst. 3 zákona číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník, řídí se právní poměry ze smluv vzniklé přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, jakož i práva a povinnosti z nich vzniklé, včetně práv a povinností z porušení smluv uzavřených přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, dosavadními právními předpisy. S ohledem na to, že k uzavření smlouvy došlo před nabytím účinnosti zákona číslo 89/2012 Sb., aplikoval soud předpisy účinné k tomuto dni. Pokud se v odůvodnění hovoří o občanském zákoníku, míněn je zákon číslo 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 5 Dle § 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě ve znění účinném ke dni vzniku smlouvy (dále i jen„ zákon o pojistné smlouvě“) pojistná smlouva je smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. 6 Dle § 3 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění se nahodilou skutečností rozumí skutečnost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání soukromého pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku. Pojistnou událostí pak nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. 7 Dle § 60 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v citovaném znění úrazem se pro účely tohoto zákona rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. 8 Soud ve věci učinil následující zjištění, potřebná pro rozhodnutí ve věci. 9 Samotná existence pojištění založeného smlouvou popsanou v bodě 1 odůvodnění je mezi stranami nesporná. Tedy soud má za zjištěné (§ 120 odst. 3 občanského soudního řádu), že žalobce sjednal s žalovaným pojištění mimo jiné denního odškodného pro úraz s minimální dobou léčení 8 dnů s připojištěním k dennímu odškodnému nad limit stanovený oceňovací tabulkou ve výši 3 000 Kč za každý den. Toto vyplývá ostatně i z návrhu smlouvy z 2. 2. 2010 a pojistky [číslo] pro [anonymizováno] životní pojištění ve znění dodatku [číslo] ze dne 18. 4. 2011. Z pojistné smlouvy bylo dále zjištěno, že součástí ujednání stran jsou i Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s [anonymizována tři slova], speciální pojistné podmínky pro [anonymizováno] životní pojištění. 10 Dle článku 7, bod C Speciálních pojistných podmínek pro [anonymizováno] životní pojištění pojistitel poskytuje denní odškodné za dobu nezbytného léčení v důsledku úrazu a za pobyt v nemocnici (hospitalizaci) v důsledku úrazu. Pokud je celková doba léčení kratší než 8 dnů, pojistné plnění za dobu nezbytného léčení úrazu se nevyplácí s výjimkou případů, kdy byl pojištěný v prvních 8 dnech hospitalizován minimálně 24 hodin. 11 Nezbytným léčením úrazu se dle zásad pro hodnocení denního odškodného úrazů vedených v oceňovací tabulce (s ohledem na obsah pojistné smlouvy a pojistky jde o součást smluvních ujednání) rozumí doba léčení odborným lékařem, který s obvyklou frekvencí realizuje adekvátní a nezbytné úkony a terapii z odborného hlediska nutné ke zlepšení zdravotního stavu. Rehabilitace pak může být považována za nezbytné léčení jen, je-li zdokumentována záznamy z doby rehabilitace popisující terapii a přiměřenou progresi léčby, je hrazena zdravotní pojišťovnou a jde-li o fyzikální terapii prováděnou s obvyklou frekvencí odborným pracovníkem na požadavek odborného ošetřujícího lékaře a o úkony směřující k obnově objektivně měřitelných veličin (např. rozsahu pohybu a svalové síly). 12 Dle Všeobecných pojistných podmínek, Zvláštní ustanovení II. – Doplňková a úrazová složka pojištění článek 3 Omezení pojistného plnění bod 4 písm. a) z úrazové složky pojištění pojistitel neplní za vznik a zhoršení kýl, nádorů všeho druhu a původu, za vznik a zhoršení aseptických zánětů pochev šlachových, úponů svalových, tíhových váčků, epikondilitit, za natažení svalů a šlach, za ploténkové páteřní syndromy a jiné chronické syndromy, náhlé cévní přílohy a amoce sítnice. Dle písm. d) téhož článku pak neplní za onemocnění včetně infekčních onemocnění, srdečního infarktu a mozkové mrtvice, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud úrazem došlo k jejich rozvoji (zhoršení). 13 Z účastnického výslechu žalobce bylo zjištěno, že v dubnu 2010 na [anonymizována dvě slova] zahranil při jízdě na lyžích, vylétl do vzduchu a následně dopadl na levé rameno a zůstal ležet na sjezdovce. Jel před svou partnerkou a jejím synem. Oni pak za ním dojeli a pomáhali mu vstát, nazout lyže a pomalu dojet dolů. Po dopadu jej bolel krk, šlo o tupou bolest. Křupnutí necítil. Pak už nelyžoval, další den odjel a v [obec] navštívil Doc. MUDr. [příjmení]. Dostal léky a krční límec. Ten nosil ještě 4-5 měsíců, probíhala i rehabilitace. V době, kdy nosil límec, si poranil i bederní páteř. Před úrazem neměl s krční páteří obtíže. Na nemocenské nebyl, práci je jako manažer schopen vykonávat z domu. Doc. MUDr. [příjmení] mu doporučil doc. [příjmení]. Úraz jej omezil v tom, že nemohl sportovat. 14 Z výslechu svědkyně [jméno] [příjmení], družky žalobce, bylo zjištěno, že s žalobcem lyžovala v dubnu 2010 na [anonymizována dvě slova], byl tam tehdy i její syn. Bydleli u přátel žalobce, byli tam od soboty, celkem čtyři až pět dní, domů se vraceli v úterý. Viděla žalobce letět vzduchem, vypnuly mu obě lyže a ošklivě dopadl na zem. Sjela k němu, stěžoval si na bolest krku. Se synem mu pomohli vstát, pomalu sjeli dolů. Dál už nelyžoval. Po návratu do [obec] vyhledal lékaře, tam s ním nebyla, po návratu měl krční límec, který pak nosil dalších několik měsíců. Bral léky. Zda rehabilitoval, to neví. Se zády se před úrazem neléčil. Úraz žalobce hodně omezil, je zvyklý dost sportovat. Pracoval z domu v rámci možností. Nevěděla, kam přesně chodil k lékaři. 15 Z usnesení Policie ČR, Krajského ředitelství Pardubického kraje, Územního odboru [obec], Oddělení hospodářské kriminality SKPV, č.j. KRPE-5687-/TČ-2016-170681 bylo zjištěno, že policejní orgán odložil podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu, který se měl mimo jiné týkat v tomto řízení tvrzeného úrazu z 18. 4. 2010. Shledal, že nejde o podezření ze zločinu a věc není namístě vyřídit jinak. 16 Z lékařské zprávy z 30. 9. 2010, sepsané Doc. MUDr. [jméno] [příjmení], Ph.D., (uzavřena v 15:03 hodin) bylo zjištěno, že šlo o ambulantní kontrolu žalobce po traumatické subluxaci C (krční – pozn. soudu) páteře a ukončení procedur. Lékař konstatoval, že stav je již stabilizován, probíhá rehabilitace, fyzikální terapie, LTV (tedy cvičení na páteř, pozn. soudu), vodoléčba. Je zde lékařem naznačena možnost další kontroly při akcentaci obtíží (tedy při zvýraznění, zdůraznění, pozn. soudu). Ze zprávy téhož lékaře rovněž z 30. 9. 2010, ale uzavřené ve 14:51 hodin, bylo zjištěno, že ohledně bederní páteře je nadále nutný klidový režim, medikace Tramadol, kontrola za 3 týdny, v případě obtíží ihned. 17 Ze zprávy téhož lékaře z 19. 8. 2010 bylo zjištěno, že stav byl ohledně krční