23 Cdo 3657/2023 — Nejvyšší soud

23 Cdo 3657/2023 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:4. 2. 2025 Spisová značka:23 Cdo 3657/2023 ECLI:ECLI:CZ:NS:2025:23.CDO.3657.2023.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Zdravotní pojištění Dotčené předpisy:§ 10 předpisu č. 324/2014 Sb. § 17 odst. 1, 4, 5 předpisu č. 48/1997 Sb. ve znění od 05.08.2013 do 31.08.2015 Kategorie rozhodnutí:B Zveřejněno na webu:17. 3. 2025 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 23 Cdo 3657/2023-607 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Jiřího Němce a soudců JUDr. Pavla Tůmy, Ph.D., a JUDr. Hany Poláškové Wincorové ve věci žalobkyně KDP NADĚJE s.r.o., se sídlem v Roudnici nad Labem, Jungmannova 1024, identifikační číslo osoby 25499360, zastoupené JUDr. Petrem Haluzou, advokátem se sídlem v Praze 9, Poříčská 2082, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze 3, Orlická 2020/4, identifikační číslo osoby 41197518, o zaplacení 1 144 169,80 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 568/2018, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 23. 1. 2023, č. j. 12 C 568/2018-539, a rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 6. 6. 2023, č. j. 35 Co 98/2023-577, takto: I. Řízení o „dovolání“ proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 23. 1. 2023, č. j. 12 C 568/2018-539, se zastavuje. II. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 6. 6. 2023, č. j. 35 Co 98/2023-577, se ve výrocích II, III a IV ruší a věc se vrací Městskému soudu v Praze k dalšímu řízení. Odůvodnění: I. Dosavadní průběh řízení 1. Žalobkyně se v řízení domáhala po žalované zaplacení částky 1 144 169,80 Kč s příslušenstvím na základě tvrzení, že jako nestátní zdravotnické zařízení uzavřela s žalovanou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, na jejímž základě poskytla pojištěncům žalované v roce 2015 zdravotní péči v odbornosti 925 – domácí péče o celkovém objemu 17 356 534 bodů. V souladu se smluvním dodatkem č. 33 a 34 jí za tuto péči měla žalovaná poskytnout úhradu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (dále jen „úhradová vyhláška 2015“). Žalovaná však namísto částky 17 409 188,03 Kč uhradila žalobkyni toliko částku 16 265 018,20 Kč (o 1 144 169,80 Kč méně), neboť podle žalobkyně nesprávně při výpočtu hodnoty bodu neaplikovala odstavec 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015, tj. nevyloučila při výpočtu z celkového objemu poskytnuté péče tzv. vysokonákladové pacienty, resp. z nich zohlednila pouze ty, u nichž byl vykázán výkon 06349 – péče o pacienta v terminálním stavu. 2. Žalovaná namítala, že již žalobkyni uhradila veškerou uznanou péči v souladu se smlouvou a s úhradovou vyhláškou 2015. Měla za to, že odstavec 3 přílohy č. 6 této úhradové vyhlášky musí být vykládán ve smyslu nálezu pléna Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, uveřejněného pod číslem 178/2013 Sb. (který je veřejnosti též dostupný – stejně jako dále citovaná rozhodnutí Ústavního soudu – na https://nalus.usoud.cz) tak, že může být aplikován pouze za podmínky, že poskytovatel hrazené péče jednak odůvodní nezbytnost a nákladnost poskytnuté zdravotní péče, jednak prokáže, že výše úhrady podle vyhlášky porušila jeho ústavně zaručené právo podnikat. Žalobkyně podle ní též neprokázala, že péče byla poskytnuta řádně v tvrzeném objemu a v souladu s platnými právními předpisy (některé z vykázaných výkonů žalovaná považovala za výkony sociálních služeb, nikoliv zdravotní). 3. Obvodní soud pro Prahu 3 rozsudkem ze dne 23. 1. 2023, č. j. 12 C 568/2018-539 (již druhým v pořadí), uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni částku 67 693,50 Kč s tam specifikovaným úrokem z prodlení (výrok pod bodem I), zamítl žalobu co do částky 1 076 476,30 Kč s tam specifikovaným úrokem z prodlení (výrok pod bodem II), uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 55 008 Kč (výrok pod bodem III) a rozhodl o povinnosti žalobkyně zaplatit státu – České republice na náhradu nákladů řízení částku 98 036 Kč (výrok pod bodem IV) a o povinnosti žalované zaplatit státu – České republice na náhradu nákladů řízení částku 7 534 Kč (výrok pod bodem V). 4. Soud prvního stupně měl za nesporné, že pro úhradu péče poskytnuté v roce 2015 byl mezi stranami ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče č. 7U55X001 uzavřen tzv. úhradový dodatek č. 33 a 34, v němž si účastnice ujednaly hrazení poskytnuté péče podle úhradové vyhlášky 2015. V referenčním období roku 2013 bylo žalobkyní ošetřeno 757 pojištěnců s vykázaným objemem zdravotní péče 11 935 889 bodů, zatímco v hodnoceném období roku 2015 ošetřila 773 unikátních pojištěnců s vykázaným objemem zdravotní péče 17 356 534 bodů. Žalovaná zaslala žalobkyni několik vyúčtování za péči poskytnutou v roce 2015. Žalobkyně již první zaslané vyúčtování rozporovala a uplatnila proti němu námitky (obdobné jako v žalobě). Žalovaná těmto námitkám zčásti vyhověla a zohlednila pacienty, u nichž byl vykázán výkon 06349 – ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu a přepočetla s tím související výslednou úhradu hodnoty bodu. Z vyúčtování vyplývala úhrada ve výši 16 265 018,20 Kč (výsledná hodnota bodu při objemu vykázané péče 17 356 534 bodů činila 0,93711211 Kč). 5. Při výkladu odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 hodnotil soud prvního stupně dopis Ministerstva zdravotnictví ze dne 9. 6. 2020, č. j. MZDR 24074/2020-2/CAU, z něhož zjistil, že vložení sporného odstavce již do předchozí vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 (dále jen „úhradová vyhláška 2014“), bylo reakcí na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/13. Smyslem bylo vyvarovat se toho, aby byla úhradová vyhláška 2014 protiústavní ze stejných důvodů jako vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 (dále jen „úhradová vyhláška 2013“), která byla citovaným nálezem Ústavního soudu zrušena. Není známo, jak byla sporná úprava zamýšlena normotvůrcem v době jejího vydání, tedy jaká byla očekávána její věcná aplikace, avšak ustanovení se jeví jako poměrně jednoznačné v tom směru, že jediná podmínka, která je vyžadována, je odůvodnění nezbytnosti poskytnutých služeb. S ohledem na § 13 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, soud prvního stupně dále odkázal na rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 1. 7. 2020, č. j. 91 Co 10/2021-636, vydaný ve skutkově obdobné věci, podle kterého má být odstavec 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2014 při zohlednění všech souvislostí a okolností jeho vzniku považován jen za výjimečný kompenzační nárok poskytovatelů zdravotních služeb v případě, kdy by výše úhrady stanovená podle odstavce 2 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky byla natolik nízká, že by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku, jak měl na mysli nález Pl. ÚS 19/13, a to v souladu s principy uvedenými v nálezu Ústavního soudu ze dne 10. 7. 1996, sp. zn. Pl. ÚS 35/95, ze dne 20. 5. 2008, sp. zn. Pl. ÚS 1/08, a ze dne 8. 12. 2015, sp. zn. Pl. ÚS 5/15, uveřejněného pod číslem 204/2015 Sb. Soud prvního stupně pak uzavřel, že pro aplikaci odstavce 3 přílohy č. 6 úhradové vyhlášky 2015 je nezbytné splnění nejen podmínky v něm výslovně uvedené, ale musí kumulativně dojít rovněž k zásahu do „zaručeného práva na podnikání zakotveného v čl. 26 Listiny“, tj. musí být též prokázáno, že žalobkyni bylo znemožněno vytvářet alespoň přiměřený zisk. Na základě bodu 6.6 přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví č. 1/2015/DZP (dále jen „cenový předpis“) a § 1 odst. 6, § 5, 6, 8 a 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, však soud prvního stupně měl za prokázané, že neuhrazením prokazatelně vynaložených nákladů (vykázaných výkonů) mohlo být porušeno právo žalobkyně na podnikání. 6. Soud prvního stupně se dále zabýval tím, zda veškerá žalobkyní vykázaná zdravotní péče byla indikována a provedena v souladu s právními předpisy a zda pacienti vykázaní jako tzv. vysokonákladoví skutečně takovými byli. Na základě znaleckého posudku č. 02-02/2021 a výslechu znalce dospěl k závěru, že veškerá vykázaná péče byla péčí zdravotní (zdravotními službami), nešlo o péči sociální, a neshledal žádné pochybení při bodovém hodnocení jednotlivých výkonů. V několika případech však považoval předloženou zdravotnickou dokumentaci za nevěrohodnou, neboť v