1 Ads 139/2015 — Nejvyšší správní soud

17 Ad 9/2023- 51 - text 10 17 Ad 9/2023 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Milana Taubera, soudkyně Pavly Klusáčkové a soudce Vadima Hlavatého ve věci žalobce: proti žalované: R. M. bytem X zastoupený advokátkou JUDr. Klárou Dvořákovou se sídlem Praha 8, Za Poříčskou branou 21/365 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky se sídlem Praha 3, Orlická 4/2020 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 10. 5. 2023, č. j. VZP-23-02552515-D4GE, takto: I. Žaloba se zamítá. II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení. Odůvodnění: I. Základ sporu 1. Žalobce se podanou žalobou domáhal přezkoumání a zrušení v záhlaví uvedeného rozhodnutí, kterým revizní komise žalované zamítla jeho odvolání a potvrdila rozhodnutí žalované ze dne 21. 2. 2023, č. j. VZP-23-01076824-S8941. Prvostupňovým rozhodnutím bylo podle § 14 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), a podle § 67 a násl. zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále jen „správní řád“), vyhověno žádosti žalobce o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby, za kterými žalobce cíleně vycestoval bez předchozího souhlasu žalované do Německa, a žalobci byla přiznána náhrada nákladů ve výši 47 367,82 Kč. II. Obsah žaloby 2. V podané žalobě žalobce v prvním žalobním bodě namítal, že napadené rozhodnutí vychází z chybné interpretace a aplikace § 14 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. a že je nesprávné. Konkrétně tvrdil, že z žádného ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. nevyplývá, že by úhrada měla být kalkulována jiným způsobem, než upravuje § 14 odst. 3 a § 17 zákona č. 48/1997 Sb., nebo že by výše úhrady měla být stanovena na základě DRG systému. Dle žalobce revizní komise měla podrobně zkoumat a vypořádat námitky žalobce obsažené v jeho odvolání, neboť směřují k obecnější námitce, že způsob kalkulace neodpovídá zákonné regulaci úhrady vyplývající ze zákona č. 48/1997 Sb. Revizní komise tak měla při kalkulaci úhrady zohlednit, že z předložených podkladů vyplývá, že absolvoval dvě samostatná vyšetření v podobě gastroendosonografie ze dne 6. 12. 2022 a ERCP ze dne 7. 12. 2022. V rámci rozhodnutí je však uveden pouze jeden úkon označený jako „Endoskopický nebo radiologický výkon pro onemocnění hepatobiliarní soustavy nebo slinivky břišní“. Žalobce dále nesouhlasil s klasifikací provedeného úkonu jako 07-M02-04 (Endoskopický nebo radiologický výkon pro onemocnění hepatobiliarní soustavy nebo slinivky břišní mimo akutní zánět a zhoubný novotvar u pacientů s CC=0-2). Z předložené dokumentace (jakožto i z dokumentace evidované o žalobci žalovanou, min. v rozsahu předchozí žádosti o náhradu nákladů) je zřejmé, že žalobce již absolvoval ERCP i předchozí gastrosonografie. Proto by správné určení provedeného úkonu mělo být 07-M02-01 „Opakovaný endoskopický nebo radiologický výkon pro onemocnění hepatobiliární soustavy nebo slinivky břišní“. Rovněž pak žalobce nesouhlasil s klasifikací uvedenou jako CC=0-2, kdy závažnost onemocnění včetně hrozící polymorbidity (diabetes melitus) naplňuje klasifikaci CC=3-4. Dále došlo k provedení laboratorního vyšetření dne 6. 12. 2022 a dne 8. 12. 2022, kdy je zřejmé, že i tyto úkony jsou součástí zdravotních služeb jako diagnostická péče, avšak v rozhodnutí nebyla jejich náhrada stanovena. Dále je zřejmé, že žalobce byl hospitalizovaný od 6. 12. 2022 do 9. 12. 2022, přičemž lůžková péče spočívající v hospitalizaci patří mezi hrazené zdravotní služby. K uvedené argumentaci žalobce navrhl, aby k výši úhrady zdravotní péče, pokud by byla čerpána na území České republiky, byl zpracován znalecký posudek z oblasti kalkulace úhrad zdravotních služeb s cílem stanovit výši úhrady v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb. 3. Ve druhém žalobním bodě žalobce namítal, že se revizní komise nevypořádala s uplatněnými námitkami žalobce. Tvrdil, že revizní komise pouze obecně odkazuje na zákonná ustanovení a opětovně konstatuje, jakým způsobem v obdobných případech kalkuluje výši náhrady, aniž by vysvětlila, proč v rozhodnutí nezohlednila námitky žalobce. Žalobce v odvolání vznesl několik námitek, pro které považoval prvostupňové rozhodnutí za nesprávné a nezákonné. Revizní komise nijak nevysvětlila, z jakého důvodu nebylo v kalkulaci zohledněno, že byly provedeny dva zdravotní výkony (gastroendosonografie a ERCP), že byla provedena laboratorní vyšetření a že žalobce byl v souvislosti s provedenými výkony také hospitalizován. Revizní komise přesvědčivě nezdůvodnila ani svůj závěr k námitce žalobce, že namísto kvalifikace 07-M02-04 měla být stanovena kvalifikace 07-M02-01. K tomu žalobce odkázal na rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 8 As 170/2016-86, s tím, že žalobou napadené rozhodnutí je nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů. Za zcela nepřípadnou žalobce považoval argumentaci revizní komise uvedenou v bodě 23 napadeného rozhodnutí. 4. Ve třetím žalobním bodě žalobce namítal, že žalovaná nesprávně formulovala výrok rozhodnutí, když nezohlednila, že částka uplatňovaná žalobcem v žádosti je vyšší než částka přiznaná žalovanou k úhradě. Žalovaná tedy měla rozhodnutí rozdělit na výrok, kterým část požadované úhrady přiznává, a výrok, kterým část požadované úhrady zamítá. K tomu žalobce odkázal na judikaturu Nejvyššího správního soudu k oddělitelnosti jednotlivých výroků rozhodnutí, konkrétně rozhodnutí ve věci č. j. 8 Afs 75/2006-96 a č. j. 2 As 45/2008-60. 5. Ve čtvrtém žalobním bodě žalobce tvrdil, že se revizní komise v napadeném rozhodnutí odchýlila od své rozhodovací praxe v obdobných případech. V napadeném rozhodnutí bez konkrétního zdůvodnění nezohlednila platby v zahraničí, které v předešlých rozhodnutích zohlednila. Tímto postupem zasáhla do legitimního očekávání žalobce a porušila § 2 odst. 4 správního řádu. Žalobce ve vztahu ke zdravotní péči čerpané v Německu podal již tři žádosti. V rozhodnutí k žádosti z května 2022 žádal o náhradu nákladů ve výši 6 619,39 EUR, žalovaná žalobci přiznala náhradu ve výši 118 295 Kč, tj. ve výši cca 75% požadované náhrady. V kalkulaci přitom vycházela z vyhlášky, kterou se stanoví seznam výkonů, a úhradové vyhlášky pro rok 2020 a 2021. V rámci kalkulace pak zohlednila např. laboratorní vyšetření. Žalobce byl přesvědčen, že s ohledem na dosavadní rozhodovací praxi žalované mohl legitimně očekávat, že žalovaná při kalkulaci náhrady v napadeném rozhodnutí bude vycházet ze stejného způsobu kalkulace a bude zohledňovat obdobné výkony/vyšetření, resp. „položky“ čerpané péče. Legitimně mohl očekávat také to, že poskytnutá úhrada bude odpovídat přibližně 75 % požadované úhrady. V napadeném rozhodnutí však žalovaná výši náhrady stanovila jiným způsobem a položky, které doposud zohledňovala, bez potřebného odůvodnění zohlednit odmítla. Z požadované úhrady žalovaná přiznala ani ne třetinu požadované náhrady. 6. Konečně v pátém žalobním bodě žalobce namítal, že revizní komise nedostatečně zjistila skutkový stav věci. Žalobce v odvolání uvedl, že nesouhlasí s klasifikací provedeného úkonu jako 07-M02-04, neboť z přiložené dokumentace vyplývá, že žalobce již tato vyšetření absolvoval. Správné určení provedeného výkonu proto mělo být 07-M02-01. Žalobce zároveň v odvolání nesouhlasil s klasifikací diagnózy uvedenou jako CC=02, kdy závažnost onemocnění včetně hrozící polymorbidity (diabetes melitus) naplňuje klasifikaci CC=3-4. K námitce, že nebyla stanovena náhrada za dvě laboratorní vyšetření, uvedla revizní komise pouze to, že systém DRG hodnotí komplexně celý hospitalizační případ. Vzhledem k tomu, že revizní komise neměla, resp. nemohla mít za prokázané, zda došlo, či nedošlo k provedení vyšetření v době před či po hospitalizaci žalobce, a nevyzvala žalobce, aby k prokázání skutkového stavu předložil potřebné podklady, nemohla rozhodnout o nepřiznání úhrady za obě provedená vyšetření. K tomu žalobce odkázal na rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ve věci sp. zn. 6 Ads 61/2012. Revizní komise si tak měla opatřit dokumentaci prokazující, kdy došlo k oběma vyšetřením, případně vyzvat žalobce, aby takové podklady předložil. III. Vyjádření žalované k podané žalobě a související vyjádření 7. Ve vyjádření k podané žalobě žalovaná navrhla, aby soud žalobu zamítl. 8. K prvnímu žalobnímu bodu žalovaná uvedla, že při výpočtu náhrady nákladů byla v souladu s § 14a zákona č. 48/1997 Sb. aplikována vyhláška č. 134/1998, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyhláška č. 396/2021 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2022 (dále jen „úhradová vyhláška“) a cenový předpis Ministerstva zdravotnictví č. 1/2022/CAU ze dne 27. října 2021 (Věstník MZ ČR, částka 13/2021) (dále jen „cenový předpis“). Konkrétně žalovaná poukázala na § 5 odst. 1 a přílohu č. 1 a 10 úhradové vyhlášky a na oddíl C cenového předpisu. Uzavřela, že bylo postupováno v souladu s § 14a zákona č. 48/1997 Sb. 9. Žalovaná