10 Ads 322/2023 — Nejvyšší správní soud

10 Ads 322/2023- 43 - text  10 Ads 322/2023 - 49 pokračování [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně Michaely Bejčkové a soudců Faisala Husseiniho a Ondřeje Mrákoty v právní věci žalobce: Mgr. Bc. M. M., zast. advokátkou JUDr. Barborou Steinlauf, Fetrovská 893/29, Praha 6 – Dejvice, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Orlická 2020/4, Praha 3 – Vinohrady, proti rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 19. 7. 2023, čj. VZP-23-04029049-D4GE, sp. zn. SZPVZP2104158554A46A, v řízení o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 4. 12. 2023, čj. 10 Ad 12/2023-39, takto: I. Kasační stížnost se zamítá. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 6 800 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám advokátky JUDr. Barbory Steinlauf. Odůvodnění: [1] V tomto rozsudku se NSS zabýval otázkou, zda VZP postupovala v souladu se zákonem, když po zrušení svého rozhodnutí ze strany NSS zastavila řízení o žalobcově žádosti o mimořádnou úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, protože žalobce v mezidobí jednak přešel k jiné zdravotní pojišťovně, a jednak na vlastní náklady podstoupil zdravotní službu, jejíž mimořádné úhrady se u VZP dožadoval a kterou mu VZP odmítla uhradit. [2] NSS dospěl k závěru, že VZP nebyla oprávněna zastavit žalobcovo řízení. Po zrušení svého rozhodnutí ze strany NSS měla žalobcovu žádost znovu posoudit a rozhodnout o ní. Pokud by VZP po opakovaném posouzení dospěla k závěru, že žalobce splnil podmínky pro mimořádnou úhradu požadované zdravotní služby, měla úhradu poskytnout zpětně. I. Vymezení věci [3] Žalobce se léčil s nádorem nosohltanu. Během první fáze chemoterapie se u něj objevila toxicita znemožňující pokračování chemoterapie v podobě, kterou mu původně předepsala ošetřující lékařka (kombinací látek cisplatina a gemcitabin). Žalobce proto podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, požádal prostřednictvím své ošetřující lékařky VZP o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené – léčivého přípravku Opdivo s účinnou látkou nivolumab v počtu 6 balení. Ten představuje alternativní způsob léčby k chemoterapii a především měl být šetrnější k žalobcovu zdravotnímu stavu. [4] Žalovaná VZP žalobcovu žádost rozhodnutím ze dne 19. 10. 2021 zamítla. Revizní komise VZP toto rozhodnutí k žalobcovu odvolání zrušila pro nedostatečné odůvodnění a vrátila věc pojišťovně k dalšímu řízení. VZP rozhodnutím ze dne 12. 1. 2022 žalobcovu žádost opět zamítla. Žalobce se opět odvolal. Revizní komise VZP rozhodnutím ze dne 16. 3. 2022 tentokrát již zamítla žalobcovo odvolání. Proti rozhodnutí revizní komise podal žalobce žalobu k městskému soudu. [5] V dubnu 2022 začal žalobce na vlastní náklady podstupovat léčbu přípravkem Opdivo, jejíž mimořádné úhrady se u VZP domáhal a kterou mu VZP odmítla uhradit. Počínaje 1. 7. 2022 žalobce rovněž změnil zdravotní pojišťovnu, neboť přešel k Oborové zdravotní pojišťovně. [6] Městský soud rozsudkem ze dne 20. 10. 2022 žalobcovu žalobu zamítl. Úspěchu se žalobce dočkal až v řízení před NSS, který zrušil rozsudek městského soudu i rozhodnutí revizní komise VZP ze dne 16. 3. 2022. V rozsudku NSS nejprve připomněl, že při posuzování mimořádné úhrady zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené se zdravotní pojišťovna musí zabývat splněním tří podmínek: a) musí se jednat o zdravotní službu jinak nehrazenou; b) musí se jednat o zdravotní službu, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu žadatele; c) případ musí být výjimečný. Dále NSS upřesnil, že impulsem k podání žádosti o mimořádnou úhradu léčivého přípravku Opdivo nebyla jeho vyšší účinnost oproti chemoterapii, ale jeho vyšší šetrnost vůči žalobcovu zdravotnímu stavu (léčivý přípravek Opdivo především neměl prohlubovat žalobcovy sluchové potíže). Protože NSS dospěl k závěru, že VZP nedostatečně odůvodnila nesplnění podmínek jediné možnosti léčby a výjimečnosti případu, vrátil věc revizní komisi VZP k dalšímu řízení (rozsudek NSS ze dne 31. 1. 2023, čj. 10 Ads 334/2022-41, č. 4457/2023 Sb. NSS). [7] Po vrácení věci k dalšímu řízení revizní komise zrušila rozhodnutím ze dne 8. 3. 2023 rozhodnutí VZP ze dne 12. 1. 2022 a vrátila věc VZP k dalšímu řízení. [8] V dalším řízení VZP ze svého registru zjistila, že od 1. 7. 2022 žalobce změnil zdravotní pojišťovnu, neboť přešel k Oborové zdravotní pojišťovně. Na základě toho dospěla VZP k závěru, že dále není příslušná k vydání rozhodnutí, protože žalobce je již pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny. Usnesením ze dne 21. 4. 2023 VZP tedy řízení zastavila. [9] Proti usnesení VZP o zastavení řízení podal žalobce odvolání, které revizní komise zamítla. Následně podal žalobce žalobu k městskému soudu, který žalobě vyhověl, zrušil rozhodnutí revizní komise a vrátil jí věc k dalšímu řízení. [10] Městský soud odmítl názor VZP, že o žalobcově žádosti nemůže po zrušení jejího rozhodnutí znovu rozhodnout, neboť si žalobce v mezidobí uhradil léčbu z vlastních prostředků a zároveň přešel k jiné zdravotní pojišťovně. Městský soud uvedl, že o žalobcově žádosti nebylo doposud zákonně rozhodnuto, protože rozhodnutí revizní komise VZP zrušil NSS. Podstata přezkumu v řízení o žalobě proti rozhodnutí spočívá v tom, že soud vychází ze skutkového a právního stavu v době vydání žalobou napadeného správního rozhodnutí. Povinnosti věc opakovaně posoudit a rozhodnout se VZP nemůže vyhnout odkazem na žalobcovu změnu zdravotní pojišťovny, protože o jeho nároku, byť nároku za minulé období, nebylo doposud zákonně rozhodnuto. Podle městského soudu je VZP naopak povinna přezkoumat žalobcovu žádost o mimořádnou úhradu zdravotní služby v intencích rušícího rozsudku NSS. Pokud by VZP dospěla k závěru, že žalobci měla zdravotní službu uhradit, je povinna mu ji uhradit i zpětně. II. Shrnutí argumentů kasační stížnosti a vyjádření žalobce Kasační stížnost [11] Proti rozsudku městského soudu podala VZP kasační stížnost. Městský soud podle jejího názoru věc nesprávně právně posoudil (kasační důvod podle § 103 odst. 1 písm. a) s. ř. s.). [12] V kasační stížnosti VZP snesla tři okruhy kasačních námitek: a) pravomoc VZP při posouzení žádostí podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění; b) mimořádná úhrada zdravotních služeb podle § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění; c) možnost zdravotní pojišťovny uložit povinnost k úhradě nákladů vynaložených na poskytnutí zdravotních služeb podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. K prvnímu okruhu kasačních námitek [13] Podle VZP je při posouzení otázky, jestli byly splněny podmínky pro zastavení řízení podle § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu, podstatné zjistit, jakou pravomocí VZP disponuje ve vztahu k posouzení žádosti podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. K tomu VZP odkazuje na znění § 19 odst. 1 písm. a) a § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. [14] Z § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění nelze podle VZP učinit jiný závěr, než že VZP je jako zdravotní pojišťovna oprávněna posuzovat naplnění podmínek nároku pojištěnce na mimořádnou úhradu podle § 16 výhradně před poskytnutím zdravotní služby. Z § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že o mimořádné úhradě rozhoduje vždy příslušná zdravotní pojišťovna a adresátem rozhodnutí je její pojištěnec. Zdravotní pojišťovna tedy může rozhodovat pouze o žádosti svého pojištěnce, navíc pouze v době před poskytnutím zdravotní služby. [15] VZP je při posuzování žádostí podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění vázána zákonem vymezenou pravomocí ve smyslu § 2 odst. 2 správního řádu. Pokud tedy zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá zdravotním pojišťovnám, aby posuzovaly žádosti podle § 19 odst. 1 písm. a) před poskytnutím zdravotní služby, je závěr městského soudu v rozporu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění, neboť městský soud VZP uložil přesně opačnou povinnost – tedy že VZP má posoudit žádost týkající se zdravotní služby, která byla již poskytnuta. [16] VZP respektuje, že po zrušení jejího rozhodnutí správním soudem je v dalším řízení běžně vázána právním názorem soudu, který soud vyslovil v rušícím rozsudku. Mohou ovšem nastat i situace, které toto pravidlo prolomí. Protože žalobce přešel k jiné zdravotní pojišťovně a zdravotní služba mu již byla poskytnuta, jedná se v nynějším případě o situaci, kdy z důvodu změny skutkových okolností VZP rozsudkem správního soudu (NSS) vázána nebyla. K druhému okruhu kasačních námitek [17] Městský soud dále odmítl argument VZP, že žalobce mohl zvolit postup podle § 19 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění – tedy poskytnutí neodkladné zdravotní služby poskytovatelem bez předchozího posouzení zdravotní pojišťovnou. Městský soud v prvé řadě odmítnutí tohoto argumentu nedostatečně odůvodnil, k