§ 16 zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – Úhrada zdravotních služeb ve výjimečných případech
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů · 48/1997 Sb. · účinné od 1. 12. 2022 · Zdravotnické a farmaceutické právo · neoficiální nadpis
Stručně: Paragraf § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění umožňuje zdravotní pojišťovně hradit výjimečně i takové zdravotní služby, které by jinak nebyly hrazeny ze zdravotního pojištění, pokud jsou jedinou možnou variantou pro zlepšení zdravotního stavu pojištěnce. Zdravotní pojišťovna může v ojedinělých případech uhradit léčbu, která není standardně pokryta pojištěním. (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, znění účinné od 1. 12. 2022)
Klíčová fakta
- Týká se: zdravotní pojišťovna
- Odkazuje na: § 19
- Judikatura: na § 16 odkazuje 113 soudních rozhodnutí (NS, ÚS, NSS)
- Účinnost: znění účinné nejméně od ; novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Zdroj: e-Sbírka, 48/1997 Sb.
Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
Srozumitelný výklad
Co to znamená v praxi
- Zdravotní pojišťovna může v ojedinělých případech uhradit léčbu, která není standardně pokryta pojištěním.
- K úhradě dojde pouze tehdy, je-li daná léčba nezbytná a neexistuje jiná účinná alternativa pro daného pacienta.
- Rozhodnutí o úhradě je na posouzení příslušné zdravotní pojišťovny.
Na co si dát pozor
- Jedná se o výjimečné případy, nikoli o běžnou praxi.
- Musí být splněna podmínka, že jde o "jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce".
- Postup úhrady se řídí podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona.
Generováno z textu ustanovení, orientační – nenahrazuje radu advokáta.
Judikatura k § 16
Jak soudy aplikují § 16
… v občanském soudním řízení k projednání soudu stanoven zákonem (§ 7 odst. 3 o. s. ř.). Vyšel ze závěrů rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2024, č. j. 10 Ads 322/2023-43, který vyslovil, že zamítne-li zdravotní pojišťovna žádost o úhradu zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, dále též jen „zákon“), načež toto její rozhodnutí zruší správní soud, je i nadále povinna (vázána právním názorem soudu) o žádosti rozhodnout, a to bez ohledu na to, zda si pojištěnec …
Uvedený léčebný přípravek nebylo možno podle závěru odvolacího soudu uhradit ani způsobem podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť pro takový postup nebyl dán předchozí souhlas revizního lékaře žalované.
Nadto i v případě neregistrovaného léku tehdy platný zákon č. 79/1979 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, v § 5a odst. 3 upravoval postup pro získání neregistrovaných léků a § 16 zákona č. 48/1997 Sb. stanovil možnost zajištění jejich úhrady.
Právní otázky
Související
§ 7 Účinnost (Vyhláška o stanovení výše náhrad výdajů )§ 3 Vysvětlení základních pojmů použitých v sezna (Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kte)