30 CO 54/2022-231 — Městský soud v Praze

1. V daném řízení se žalobce po žalované domáhal zaplacení částky [částka] s příslušenstvím s tím, že byl u žalované na základě pojistné smlouvy o životním a úrazovém pojištění ze dne [datum] pojištěn pro případ smrti a úrazu včetně trvalých následků, dne [datum] utrpěl úraz, když při hraní volejbalu upadl na hlavu, v důsledku tohoto úrazu utrpěl trvalé následky, a to ztrátu zubů 12, 21 a 22, pohmoždění horního rtu a ztrátu vitality zubu 13. Žalobce požadoval na výlohách za léčbu [částka], bolestné rovněž [částka] a pojistné za trvalé následky ve výši [částka], vždy s příslušenstvím ve výši 8,05 % ročně od [datum] do zaplacení. Nárok na pojistné plnění žalobce uplatnil u žalované dopisem ze dne [datum], žalovaná mu však pojistné plnění neposkytla. 2. O nároku žalobce rozhodoval soud prvního stupně poprvé rozsudkem ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 30 C 189/2017-59, jímž žalobu zamítl pro nedostatek skutkových tvrzení žalobce. K odvolání žalobce byl rozsudek soudu prvního stupně rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 30 Co 147/2019-81, co do částky [částka] s příslušenstvím jako věcně správný potvrzen. Odvolací soud doplnil dokazování zejména pojistnou smlouvou o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN ze dne [datum] včetně všeobecných pojistných podmínek a zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění a jejich příloh a zjistil, že nároky na bolestné a na náhradu nákladů na lékařské ošetření z uzavřené pojistné smlouvy nevyplývají. Ve vztahu k nároku na odškodnění za trvalé následky měl odvolací soud za prokázané, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu shora, a to mimo jiné pro případ trvalých následků úrazu od 0,1 %, kdy byla sjednána pojistná částka [částka] Součástí smlouvy byly mj. všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob a zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění, z nichž se z čl. V odst. 1 a čl. VIII. podává závazek žalované odškodnit trvalé následky žalobci vzniklé úrazem pojistným plněním ve výši procesního podílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušné oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení. Odvolací soud proto uzavřel, že z uzavřené pojistné smlouvy skutečně vyplývá nárok na odškodnění žalobce za trvalé následky. Co do zbylé částky [částka] s příslušenstvím proto odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc v uvedeném rozsahu vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení, neboť tvrzení žalobce o jeho úrazu, jakož i otázku výše pojistného plnění bylo třeba učinit předmětem dalšího dokazování. 3. O tomto nároku pak rozhodl soud prvního stupně opakovaně napadeným rozsudkem, kterým rozhodl o povinnosti žalované zaplatit žalobci částku [částka] do 3 dnů od právní moci rozsudku (výrok I.). Co do částky [částka] a úroku z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení žalobu zamítl (výrok II.). Výrokem III. žalobci uložil povinnost zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku [částka] do 3 dnů od právní moci rozsudku. 4. Soud prvního stupně akcentoval, že bylo na žalobci, aby tvrdil a prokázal, že utrpěl konkrétní úraz a že mu ve smyslu pojistné smlouvy shora vznikl nárok na pojistné plnění a v jaké výši. Žalobce k uvedenému úkolu přistupoval velice liknavě, jeho skutková tvrzení v žalobě byla dosti kusá. Žalobce se soudem nespolupracoval, nenavrhl například ani svůj účastnický výslech, kterým by bylo lze bezpečně prokázat, že došlo k úrazu žalobce a jakým způsobem se tak stalo. K jednání se žalobce povětšinou nedostavoval, stejně jako jeho právní zástupkyně, čímž se připravil o možnost poučení soudem podle ustanovení § 118a o. s. ř. Pokud žalobce navrhl důkaz znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví – čelistní chirurgie, soud prvního stupně konstatoval, že se mu nepodařilo sehnat znalce s potřebnou kvalifikací, nicméně po zvážení celé věci vyhodnotil soud prvního stupně vypracování znaleckého posudku jako nadbytečné, neboť o žalobě bylo lze rozhodnout na základě obsahu zdravotnické dokumentace dodané žalobcem v průběhu řízení. 5. Soud prvního stupně vzal za zjištěné, že účastníci uzavřeli výše uvedenou pojistnou smlouvu, kterou bylo mj. sjednáno úrazové pojištění pro případ trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním až na šestinásobek a na [částka]. Bylo ujednáno, že v případě úrazu pojištěného, pojistitel stanoví výši pojistného plnění za tělesné poškození, které bylo pojištěnému úrazem způsobeno, podle příslušné oceňovací tabulky. Pojistné plnění pojistitel vyplatí ve formě procentního podílu z pojistné částky. Rozsah trvalých následků úrazu určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem, který stanoví stupeň poškození podle příslušné oceňovací tabulky, a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem. Podle oceňovacích tabulek pro pojistné plnění za trvalé následky úrazu účinných ke dni oznámení pojistné události podle položek 652, 653 a 654 poškozenému přísluší vždy 1 % za ztrátu každého zubu, jakož i za ztrátu části zubu, má-li za následek ztrátu vitality zubu. Hodnocení trvalých následků podle položky 654 vylučuje právo na další pojistné plnění za tělesné poškození téhož zubu. Podle položky 656 za obroušení pilířových zubů pod korunky fixních náhrad nebo sponových zubů snímacích náhrad pro zuby ztracené úrazem přísluší za každý obroušený zub 0,5 %. Soud prvního stupně měl za vcelku pravděpodobné, že žalobce utrpěl dne [datum] úraz při sportování. Pokud jde o následky tohoto úrazu u žalobce, vyšel soud prvního stupně z provedených důkazů a uzavřel, že v řízení byla prokázána ztráta zubů [číslo] ztráta vitality zubu [číslo] obroušení zubů [číslo] v rámci přípravy na protetický můstek. Žalobcem tvrzená ztráta zubu [číslo] prokázána nebyla. 6. Zjištěný skutkový stav soud prvního stupně posoudil s odkazem na § [číslo] odst. 1, 3 a § 3079 odst. 1 z. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen o. z.) podle příslušných ustanovení zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a žalobci přiznal [částka], které představují 4 % z pojistné částky pro trvalé následky úrazu ve výši [částka]. Co do zbylých [částka] a dále ohledně nároku na úroky z prodlení z částky [částka] žalobu jako nedůvodnou zamítl, neboť dospěl k závěru, že žalobci žádné další odškodnění za trvalé následky spojené s výše popsaným úrazem nepřísluší. Měl za významné, že žalobce se žalovanou nespolupracoval, nepředložil jí podklady potřebné pro likvidaci pojistné události a tyto pak nepředložil ani v rámci soudního řízení, a soud si musel zdravotnickou dokumentaci opatřovat poměrně zdlouhavě a problematicky sám. Žalovaná tak neměla možnost ukončit šetření pojistné události a nemohla se dostat do prodlení. O náhradě nákladů řízení rozhodl podle § 143 o. s. ř., když žalovaná nezavdala příčinu k podání žaloby a žalobce zavázal k plné náhradě nákladů řízení žalované. Výši náhrady určil částkou [částka] za 11 úkonů po [částka] podle vyhlášky č. 254/2015 Sb. 7. Proti tomuto rozsudku podal žalobce včasné odvolání, jímž napadl výroky II. a III. rozsudku soudu prvního stupně. Nesouhlasil se stanovením pojistného plnění podle oceňovacích tabulek, trval na tom, že došlo i ke ztrátě zubu [číslo] požadoval též úroky z prodlení podle žaloby. Teprve podáním ze dne [datum] (den před jednáním odvolacího soudu) pak žalobce doplnil odvolání o tvrzení, že nebylo prokázáno, že by žalovaná žalobce seznámila s oceňovacími tabulkami, proto z nich není možné vycházet. Dále soudu prvního stupně vytkl, že nezohlednil sjednání úrazového pojištění s progresívním plněním na šestinásobek, ani neuvedl, proč tak neučinil. Namítal, že pokud měl soud prvního stupně údaje o ztrátě zubu [číslo] za rozporné, měl tyto rozpory odstranit tím, že by zadal žalobcem navržený znalecký posudek. Provedení dokazování znaleckým posudkem navrhoval i ke stanovení výše pojistného plnění. Navrhl, aby odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně v napadeném zamítavém výroku o věci samé změnil tak, že žalobě zcela vyhoví a přizná žalobci náhradu nákladů řízení před soudy obou stupňů. 8. Žalovaná navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek potvrdil, když rozsudek měla za srozumitelný, dostatečně odůvodněný a věcně správný. Vyžádání znaleckého posudku měla žalovaná ve shodě se soudem prvního stupně za nadbytečné a nehospodárné. Poukazovala na to, že žalobce ve vztahu k rozsahu trvalých následků argumentuje oznámením trvalých následků se zprávou lékaře ze dne [datum], soud prvního stupně však jasně odůvodnil a vysvětlil, proč ztrátu zubu [číslo] neuvažuje a nemá za prokázanou. S těmito závěry se žalovaná zcela ztotožnila. 9. Odvolací soud přezkoumal ve smyslu § 212 a § 212a o. s. ř. napadený rozsudek i řízení, které předcházelo jeho vydání, přičemž jednal v nepřítomnosti žalobce a jeho zástupkyně, která se z jednání omluvila a nežádala o jeho odročení (§ 101 odst. 3 o. s. ř.) Odvolací soud dospěl k závěru, že odvolání je převážně nedůvodné. 10. Odvolací soud předně shledal, že soud prvního stupně si pro