23 Cdo 2323/2018 — Nejvyšší soud

23 Cdo 2323/2018 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:25. 6. 2019 Spisová značka:23 Cdo 2323/2018 ECLI:ECLI:CZ:NS:2019:23.CDO.2323.2018.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Pojištění Dotčené předpisy:§ 788 odst. 2 obč. zák. ve znění do 31.12.2004 § 4 odst. 4 předpisu č. 37/2004Sb. ve znění do 31.12.2013 Kategorie rozhodnutí:C Zveřejněno na webu:21. 9. 2019 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 23 Cdo 2323/2018-188 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Horáka, Ph.D., a soudců JUDr. Zdeňka Dese a JUDr. Jiřího Handlara, Ph.D., ve věci žalobce J. M., nar. XY, bytem XY, zastoupeného Mgr. Rostislavem Šustkem, advokátem se sídlem v Praze, Pařížská 204/21, proti žalované AXA životní pojišťovna a. s., se sídlem v Praze 2, Lazarská 13/8, identifikační číslo osoby 61859524, zastoupené Mgr. Radkem Kocourkem, advokátem se sídlem v Praze 1, Havlíčkova 1043/11, o zaplacení částky 95.002 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 2 pod sp. zn. 13 C 14/2016, o dovolání žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 31. 1. 2018, č. j. 28 Co 418/2017-143, takto: Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 31. 1. 2018, č. j. 28 Co 418/2017-143, se v části výroku, jíž byl změněn rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 2 ze dne 20. 6. 2017, č. j. 13 C 14/2016-116, ve vyhovujícím výroku o věci samé tak, že se zamítá žaloba na zaplacení částky 23.540 Kč se zákonným úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně od 22. 10. 2013 do zaplacení, zrušuje a věc se v tomto rozsahu vrací Městskému soudu v Praze k dalšímu řízení. Odůvodnění: Obvodní soud pro Prahu 2 rozsudkem ze dne 20. 6. 2017, č. j. 13 C 14/2016-116, uložil žalované povinnost zaplatit žalobci částku 95.002 Kč s příslušenstvím ve výroku blíže specifikovaným (výrok I.) a rozhodl o náhradě nákladů řízení mezi účastníky (výrok II.). Soud rozhodoval o žalobě, kterou se žalobce domáhal zaplacení částky 95.002 Kč s přísl. s odůvodněním, že v roce 2002 uzavřel jako pojistník a pojištěný se žalovanou coby pojistitelem návrh na pojištění osob XY, čímž uzavřel pojistnou smlouvu XY, v rámci které bylo mj. sjednáno úrazové pojištění denního odškodného s indexací a úrazové pojištění pro případ trvalého tělesného poškození, taktéž s indexací. Žalobci byly při podpisu formuláře návrhu na pojištění osob předány Všeobecné pojistné podmínky XY a Zvláštní pojistné podmínky XY. Dne 12. 12. 2012 utrpěl žalobce úraz levého kolenního kloubu, a to v důsledku pádu ze schodů; s tímto úrazem se léčil do 25. 3. 2013, tedy celkem 104 dnů. Žalobce oznámil vznik pojistné události žalované, ta mu oznámila výsledek šetření pojistné události a vyplatila mu pojistné plnění ve výši 20.972 Kč, neboť zařadila tělesné poškození žalobce pod nespecifikovanou položku „oceňovací tabulky“ a stanovila počet dní léčení na 49. Žalobce následně oznámil vznik pojistné události z titulu pojištění trvalých následků úrazu; dle výsledků šetření pojistné události byl předmětný úraz ze dne 12. 12. 2012 zařazen pod položku „oceňovací tabulky“ a trvalé následky úrazu byly ohodnoceny na 5 % částkou 24.538 Kč. Dle žalobce se však oceňovací tabulky vůbec neměly aplikovat, neboť s těmito tabulkami nebyl nikdy prokazatelně seznámen, respektive mu tyto tabulky nikdy nebyly předány. Tyto oceňovací tabulky nebyly součástí pojistné smlouvy, neboť nebyly uvedeny na zadní straně formuláře návrhu pojistné smlouvy, nebyly mu dány ani k nahlédnutí, natož pak předány. Žalobce tak uplatňuje nárok na doplatek pojistného plnění za zbývajících 55 dní pracovní neschopnosti ve výši 23.540 Kč a dále s odkazem na čl. 8 odst. 12 Všeobecných pojistných podmínek VPP-U-0302 a na lékařskou zprávu ze dne 2. 2. 2016, v níž byla předozadní nestabilita kolene žalobce ohodnocena dle položky 140 na 800 bodů dle vyhlášky č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění (dále jen „vyhláška č. 440/2001 Sb.“), nárok na pojistné plnění za trvalé tělesné poškození ve výši 71.462 Kč. Dle skutkových zjištění soudu prvního stupně žalobce s žalovanou uzavřel v roce 2002 pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo mj. pojištění denního odškodného za dobu pracovní neschopnosti v důsledku úrazu, ke kterému došlo během trvání pojištění, a dále pojištění pro případ trvalého tělesného poškození. Obě pojištění byla sjednána s indexací. Smlouva byla uzavřena v XY. Z originálu návrhu smlouvy pojištění osob XY vzal soud za prokázané, že součástí tohoto návrhu (zadní strana návrhu) byly Všeobecné pojistné podmínky pro životní pojištění VPP-Ž-0302, Všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění XY (dále též „XY“), Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění XY a Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění XY (dále též „XY“). Jiné pojistné podmínky či tzv. oceňovací tabulky součástí návrhu smlouvy nebyly. Žalobci nebyly oceňovací tabulky předány, ani s nimi nebyl před podpisem smlouvy seznámen. Žalobce dne 12. 12. 2012 utrpěl úraz levého kolenního kloubu, a to v důsledku pádu ze schodů; na základě lékařského vyšetření bylo u žalobce diagnostikováno přetržení menisku. Žalobce byl v důsledku tohoto zranění po dobu od 12. 12. 2012 do 25. 3. 2013, tedy po dobu 104 dnů, v pracovní neschopnosti. Ke dni pojistné události činila výše denního odškodného za dobu pracovní neschopnosti po indexaci 428 Kč. V důsledku tohoto úrazu došlo k trvalému poškození zdraví žalobce spočívajícímu ve viklavosti levého kolenního kloubu. Žalobci bylo poskytnuto plnění za denní odškodnění pracovní neschopnosti v důsledku úrazu ve výši 20.972 Kč a plnění za trvalé tělesné poškození ve výši 24.538 Kč. Soud prvního stupně uvedl, že sporným mezi účastníky byl rozsah pojistného plnění a otázka, zda bylo pojistné plnění limitováno tzv. oceňovacími tabulkami. Konstatoval, že oceňovací tabulky (Oceňovací tabulka pro denní odškodné a Oceňovací tabulka pro trvalé tělesné poškození), které byly žalovanou předloženy, prokazatelně nebyly součástí tiskopisu návrhu na uzavření pojistné smlouvy. První oceňovací tabulka byla zmíněna v čl. 4 odst. 4, druhá oceňovací tabulka byla zmíněna v čl. 8 odst. 10 XXY a dále v čl. 5 odst. 3 těchto podmínek. Žalovaná byla soudem prvního stupně vyzvána, aby označila důkazy k prokázání, že žalobce byl s uvedenými tabulkami seznámen ke dni uzavření pojistné smlouvy; žalovaná k tomuto žádné důkazy neoznačila. S odkazem na ustanovení § 788 odst. 2 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník (dále jen „obč. zák.“), soud dále uvedl, že oceňovací tabulky nejsou nic jiného než speciální pojistné podmínky a platí tedy pro ně stejná pravidla jako pro ostatní pojistné podmínky, a to rovněž s přihlédnutím k tomu, že zásadním způsobem limitují pojistné plnění a jsou tak zásadní pro samu podstatu pojistného vztahu. V daném případě však nebylo prokázáno, že by obsah oceňovacích tabulek byl žalobci sdělen či že s nimi byl jiným způsobem seznámen; možnost nahlédnutí na obchodních místech pojistitele je v tomto směru naprosto nedostatečná, a to zejména za situace, kdy pojistná smlouva prokazatelně nebyla uzavírána na pobočce pojišťovny, ale zástupcem pojišťovny v místě bydliště žalobce. Navíc z oceňovacích tabulek předložených žalovanou ani není zřejmé, že se skutečně jedná o oceňovací tabulky existující v době uzavření smlouvy. Soud prvního stupně dospěl k závěru, že oceňovací tabulky se nestaly součástí pojistné smlouvy a žalobce má tedy právo na poskytnutí pojistného plnění bez limitace těmito tabulkami. Žalované tak uložil povinnost zaplatit žalobci za oba předmětné nároky celkem částku 95.002 Kč. U pojistného plnění denního odškodného za dobu pracovní neschopnosti soud vyšel z částky denního odškodného ve výši 428 Kč a uložil žalované doplatit žalobci denní odškodné ve výši 23.540 Kč. U pojistného plnění za trvalé tělesné poškození pak soud vycházel v souladu s čl. 8 odst. 12 VPP-Ú z lékařského hlediska, tedy z posouzení poškození ošetřujícím lékařem žalobce, a z vyhlášky č. 440/2001 Sb., a dospěl k závěru, že zde zbývá doplatit částku 71.462 Kč. K odvolání žalované odvolací soud rozsudkem v záhlaví uvedeným rozsudek soudu prvního stupně ve vyhovujícím výroku I. o věci samé změnil tak, že se žaloba na zaplacení částky 23.540 Kč se zákonným úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně od 22. 10. 2013 do zaplacení zamítá, a ohledně částky 71.462 Kč s příslušenstvím a ve výroku II. o nákladech řízení rozsudek soudu prvního stupně zrušil a v tomto rozsahu věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení. Odvolací soud uvedl, že v souzené věci bylo prokázáno, že VPP-Ú i ZPP-Ú jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy a oceňovací tabulky jsou dokumenty p