1 Afs 38/2006 — Nejvyšší správní soud

25 Ad 12/2024- 37 - text  13 č. j. 25 Ad 12/2024 [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu Mgr. Jiřího Gottwalda a soudců JUDr. Daniela Spratka, Ph. D. a JUDr. Bc. Jany Zonkové, ve věci žalobce: Ing. K. M. zastoupený advokátem Mgr. Alešem Buriánkem, sídlem Vodičkova 28, 110 00 Praha 1 proti žalovanému: RBP, zdravotní pojišťovna sídlem Michálkovická 987/108, 710 00 Ostrava – Slezská Ostrava o žalobě proti rozhodnutí žalovaného č. j. AR: R220072/2022-REV1 dne 28. 8. 2024, ve věci náhrady nákladů na zdravotní služby poskytnuté v zahraničí takto: I. Rozhodnutí Revizní komise č. 1 RBP, zdravotní pojišťovny č. j. AR: R220072/2022-REV1 dne 28. 8. 2024 se zrušuje a věc se vrací žalovanému k dalšímu řízení. II. Žalovaný je povinen zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku ve výši 6 146 Kč, ve lhůtě do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám advokáta Mgr. Aleše Buriánka, sídlem Vodičkova 28, 110 00 Praha 1. Odůvodnění: Napadené rozhodnutí 1. Žalobou došlou soudu dne 28. 10. 2024 domáhá se žalobce, aby sodu vydal rozhodnutí, kterým by zrušil rozhodnutí revizní komise č. 1 žalovaného č. j. AR:R220072/2022-REV1 ze dne 28. 8. 2024, kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí žalovaného č. j. AR: R220072/2002-ROZ24 ze dne 26. 6. 2024, kterým byla žalobci přiznána náhrada nákladů na zdravotní služby uhrazené v zahraničí ve výši 88 856,19 Kč, a věc vrácena žalovanému k dalšímu řízení. Napadené rozhodnutí bylo doručeno žalobci dne 28. 8. 2024. Žaloba 2. Žalobce svou žalobu odůvodnil tím, že je pojištěncem žalovaného. Během své zahraniční dovolené v Turecku, musel být z důvodu neočekávané zdravotní epizody hospitalizován v místní Univerzitní nemocnici Basket, Alanya, a to v období od 26. 11. 2021 do 2. 12. 2021, přičemž během této hospitalizace musel pro vážný zdravotní stav podstoupit operaci. Operační výkon byl v tomto případě vyhodnocen zdravotníky jako neodkladný, když u žalobce byla diagnostikována kompletní atrioventrikulární blokáda. (Pozn. Atrioventrikulární blokáda je život ohrožující stav, při kterém dochází k poruše srdečního rytmu, v důsledku porušeného vedení vzruchu v oblasti AV junkce, tj. atrioventrikulárního uzlu a Hisova svazku. Tyto části převodního systému srdečního zajišťují převod vzruchu ze srdečních předsíní na komory. Při těžším stupni dochází k závažnému narušení koordinace stahu předsíní a komor srdce.) Z uvedeného důvodu bylo nutné žalobce hospitalizovat a implantovat mu kardiostimulátor. Za shora uvedenou poskytnutou zdravotní péči přitom žalobce shora označenému poskytovateli zdravotních služeb uhradil částku 180 500 TL, odpovídající částce 319 845 Kč. 3. Žalobce následně v podrobnostech popsal průběh správního řízení o své žádosti, kterou podal k správnímu orgánu prvního stupně dne 20. 6. 2022 a kterou požádal o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby, které mu byly poskytnuty v zahraničí. 4. Uzavřel, že dne 26. 6. 2024 žalobce obdržel rozhodnutí č.j. AR:R220072/2022-ROZ24, kterým mu byla přiznána náhrada nákladů na zdravotní služby uhrazené v zahraničí ve výši 88 856,19 Kč. Proti tomuto rozhodnutí podal žalobce opětovně dne 11. 7. 2024 odvolání. V rámci odvolání žalobce odkazoval na své předchozí odvolání proti rozhodnutí správního orgánu I. stupně a upozornil na to, že správní orgán nijak nevysvětlil, z jakého důvodu nepovažuje žalobcem dodané doklady za dostatečné pro prokázání nároku žalobce na požadovanou náhradu nákladů na péči, když žalobce doložil příslušnou fakturu a další související podklady. V návaznosti na uvedené pak Revizní komise č. 1 žalovaného vydala dne 28. 8. 2024 rozhodnutí č. j. AR:R220072/2022-REV1, kterým odvolání zamítla a rozhodnutí správního orgánu I. stupně potvrdila. 5. V rámci napadeného rozhodnutí žalovaného, resp. odvolacího orgánu žalovaného, je v odůvodnění odkazováno na to, že při výpočtu náhrady bylo postupováno v souladu s ustanovením § 14 odst. 2 a § 14a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). 6. Ustanovení § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění přitom zakotvuje následující: „Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.“. 7. Z výše uvedeného plyne, že postup dle tohoto ustanovení se využije v případě, kdy bylo třeba poskytnout neodkladnou zdravotní péči a stanovuje maximální limit, kterým jsou ceny obdobných zdravotních služeb v České republice. Žalobce se dotazoval své ošetřující kardioložky, která působila řadu let ve FN Brno, na odhad ceny v případě, kdy by k poskytnutí totožných zdravotních služeb došlo na území České republiky. Na tento dotaz bylo žalobci sděleno, že částka by se pohybovala kolem 500 000 Kč (tj. tato částka by přibližně představovala limit pro úhradu ve smyslu výše uvedeném). 8. Ustanovení § 14a zákona o zdravotním pojištění, pak stanovuje způsob výpočtu náhrady nákladů: „Výše náhrady nákladů podle § 14 odst. 2 až 4 se stanoví na základě tohoto zákona, vyhlášky vydané podle § 17 odst. 4, cenového předpisu, opatření obecné povahy podle § 15 odst. 5 a rozhodnutí Ústavu podle části šesté účinných ke dni vyhotovení účetního dokladu, na jehož základě se náhrada provádí; to platí obdobně i pro náhradu nákladů, které pojištěnci vznikly v souvislosti s čerpáním zdravotních služeb v jiném členském státě Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru nebo Švýcarské konfederace, k němuž bylo vydáno povolení podle koordinačních nařízení zajišťující hrazení těchto zdravotních služeb (dále jen „povolení podle koordinačních nařízení“).“. 9. Napadené rozhodnutí, stejně jako všechna předchozí rozhodnutí v této věci, pak mimo jiné odkazuje na část II, oddíl C, bod 3 cenového předpisu MZ 1/2021/CAU ze dne 24. 11. 2020, která se vztahuje k ceně bodu pro účely výpočtu výše náhrady nákladů při čerpání hrazených přeshraničních služeb a postupu podle nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení. Tato dotčená část cenového předpisu zní následovně: „Pro účely výpočtu výše náhrady nákladů na hrazené přeshraniční služby s výjimkou akutní lůžkové péče se stanoví cena bodu ve výši 100 % hodnoty bodu stanovené ve vyhlášce č. 428/2020 Sb. Pro účely výpočtu výše náhrady nákladů na akutní lůžkovou péči se hospitalizace klasifikuje podle pravidel pro Klasifikaci hospitalizovaných pacientů platných pro kalendářní rok, ve kterém došlo k čerpání přeshraničních služeb. Náhrada nákladů za hospitalizaci se stanoví jako součin příslušné relativní váhy pro rok 2021 uvedené ve vyhlášce č. 428/2020 Sb. a technické sazby ve výši 57 297 Kč.". 10. Žalovaný pak v napadeném rozhodnutí uvedl, že „je zřejmé, že cenový předpis vylučuje v tomto případě výkonový výpočet úhrady, u kterého by bylo nutné podřazení konkrétní služby pod specifický výkon nebo hrazenou službu…“, protože na daný případ aplikovala výjimku uvedenou v cenovém předpise, která se vztahuje k akutní lůžkové péči a počítá se jako součin příslušné relativní váhy pro rok 2021 uvedené ve vyhlášce č. 428/2020 Sb. a technické sazby ve výši 57 297 Kč. 11. V této souvislosti však považuje žalobce za nezbytné upozornit na to, že zákon o veřejném zdravotním pojištění hovoří v dotčeném ustanovení § 14 o „neodkladné zdravotní péči“, přičemž tato je definována ustanovením § 5 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „zákon o zdravotních službách), jako „péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí“, což byl i žalobcův případ. K tomuto dále odkazoval na komentář k zákonu o zdravotních službách, WK, ŠUSTEK p. a kol. Žalobce následně tuto neodkladnou zdravotní péči odlišil od akutní péče (§ 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách). 12. Uzavřel, že má za to, že s ohledem na to, že mu byla diagnostikována kompletní atrioventrikulární blokáda, která je život ohrožujícím stavem, je zjevné, že se jednalo o neodkladnou péči, nikoliv o akutní péči ve smyslu výše uvedeném a výpočet náhrady tak měl být proveden výkonový výpočet úhrady se stanovením ceny bodu ve výši 100 % hodnoty bodu stanovené ve vyhlášce č. 428/2020 Sb., dle výše uvedeného cenového předpisu. 13. Žalobce v této souvislosti dále podotýká, že dotčený cenový předpis má být prováděcím předpisem zákona o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně pak k ustanovení § 14 a 14a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud pak zákon hovoří výlučně o „neodkladné péči“, není možné, aby v rámci podzákonného právního předpisu došlo ke stanovení výjimky pro výpočet náhrad, kterou zákon nepře