3Ads 166/2018 — Nejvyšší správní soud

11 Ad 15/2019- 67 - text [OBRÁZEK]č. j. 11 Ad 15/2019- 67 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Marka Bedřicha a soudkyň JUDr. Hany Veberové a JUDr. Jitky Hroudové v právní věci žalobce: V. K. zastoupeného Mgr. Janem Šmídem, advokátem, se sídlem v Praze 2, Jugoslávská 620/29 proti žalované: Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze 3, Orlická 2020/4, o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 21. 8. 2019, č. j. VZP-19-03369877-A45B, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02125254-S4G7 takto: I. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hlavní město Prahu a Středočeský kraj, ze dne 21. 8. 2019, č. j. VZP- 19-03369877-A45B, a ze dne 29. 7. 2019, č. j. VZP-19-03036388-S4G7, se zrušují a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení v částce 19 456 Kč do třiceti dnů od právní moci rozsudku k rukám zástupce žalobce Mgr. Jana Šmída, advokáta. Odůvodnění Shodu s prvopisem potvrzuje T. V. 2 11 Ad 15/2019 Vymezení věci 1. Žalobce se žalobou, podanou u Městského soudu v Praze, domáhal přezkoumání a zrušení rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále též „žalovaná“), kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, regionální pobočky pro hlavní město Prahu a Středočeský kraj, ze dne 29. 7. 2019. Uvedenými rozhodnutími bylo pravomocně rozhodnuto o zamítnutí žádosti žalobce o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 2. Žalobce v podané žalobě uvedl, že je onkologicky nemocným pacientem a pojištěncem žalované. Žalobce je i pacientem indikovaným k radioterapii a jako nejvhodnější způsob léčby (s co nejvyšším léčebným účinkem při maximálním snížení rizik) byla žalobci všemi lékaři indikována léčba tzv. protonovou radioterapií, což je formou léčby, která umožní žalobci maximální léčební účinek při maximálním snížení dopadu radiace na okolní zdravé tkáně. Žalobce má za to, že jako pojištěnec žalované má nárok na zajištění šetrné péče protonovou terapií hrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění a naopak nemá povinnost podstoupit léčbu konvenční fotonovou terapií, která by podle všeho znamenala významné poškození jeho zdraví. V tomto případě považuje za pochybení a nesmyslnost v postupu žalované natolik zjevné a z lidského hlediska nepochopitelné, že žalobci nezbývá, než se bránit proti postupu žalované žalobou. Žalobní body 3. V bodě V. podané žaloby žalobce formuloval žalobní body, přičemž v prvním z nich namítl, že žalovaná založila rozhodnutí v prvém stupni i žalobou napadené rozhodnutí na aplikaci vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ačkoliv článek 31 Listiny základních práv a svobod jednoznačně stanoví, že občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů – poznámka soudu). Žalovaná vydala obě rozhodnutí na základě nesprávné interpretace vyhlášky Ministerstva, když požaduje bezvýjimečné naplnění některé z indikací výsledně uvedené ve vyhlášce. 4. Žalobce namítl, že žalovaná v neprospěch žalobce porušila ve správním řízení zásadu materiální pravdy a zásadu vyšetřovací, a to minimálně v souvislosti s požadavkem žalované na doplnění stanoviska Komplexního onkologického centra Nemocnice na Bulovce (dále jen KOC Bulovka), které bylo součástí posouzení žalované ze dne 31. 5. 2019, které bylo doručeno pouze žalobci a společnosti Proton Therapy Center Czech s. r. o., (dále jen Protonové centrum, PTCC), ve vztahu k nevyužití všech prostředků ke zjištění skutečného stavu věci, především vůči KOC Bulovka a KOC Motol. Dále uvedené zásady žalovaná porušila ve vztahu ke zjištění, že žalovaná jako správní orgán nakládající s veřejnými prostředky je povina zkoumat finanční stránku z pohledu vynaložených nákladů ze systému veřejného zdravotního pojištění u léčby, kterou plánuje proplatit a léčby, která rovněž přichází potenciálně v úvahu. 5. Ve třetím žalobním bodě žalobce dovozuje nazákonnost napadeného rozhodnutí s tím, že k jeho vydání nebyly splněny podmínky, když žalovaná disponovala všemi potřebnými podklady pro vyhovění žádosti žalobce. 6. Ve čtvrtém žalobním bodě žalobce namítl, že řízení, ze kterých rozhodnutí vzešla, se žalovaná dopustila nepřiměřených a nedůvodných průtahů, když prvé rozhodnutí v prvém stupni vydala po uplynutí všech myslitelných lhůt uvedených v ustanovení § 71 odst. 1 a 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (správní řád). 7. V pátém žalobním bodě žalobce namítl nepřezkoumatelnost obou rozhodnutí žalované pro neodůvodněné závěry žalované ve vztahu k aplikaci vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České Shodu s prvopisem potvrzuje T. V. 3 11 Ad 15/2019 republiky a jejímu výkladu, když výčet indikací uvedený ve vyhlášce je demonstrativní a tím pro nevypořádání se s námitkami žalobce uvedená v jeho odvolání je rozhodnutí nepřezkoumatelné. 8. V šestém žalobním bodě žalobce namítl, že obě rozhodnutí žalované byla vydána v rozporu s obsahem správního spisu, když z předložených listin, zejména pak z doporučení J. A. ze dne 5. 4. 2019, J. P. a J. K. ze dne 7. 6. 2019 a M. K. ze dne 8. 4. 2019 nepochybně vyplývala doporučení protonové léčby onemocnění žalobce. 9. V sedmém žalobním bodě žalobce namítl, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž by pro to existoval konkrétní důvod. Žalobce disponuje informacemi, že jiné zdravotní pojišťovny působící na území České republiky běžně léčbu protonovým svazkem u karcinomů prostaty schvalují, shodně přitom postupuje taky žalovaná, která protonovou léčbu tohoto onemocnění z prostředků veřejného zdravotního pojištění již jiným pacientům uhradila. 10. Na základě všech skutečností uvedených v žalobě žalobce navrhl, aby Městský soud v Praze rozhodnutí žalované včetně rozhodnutí prvostupňového v celém rozsahu zrušil a věc žalované vrátil k dalšímu řízení. Vyjádření žalované k žalobě 11. Žalovaná ve vyjádření k podané žalobě stručně shrnula dosavadní řízení a v bodě II. se zabývala prvání povahou rozhodnutí zdravotní pojišťovny. Přitom městskému soudu navrhla, aby přerušil probíhající řízení do doby rozhodnutí rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu ve věci vedené pod sp. zn. 3Ads 166/2018, když dosud není najisto postaveno, zda v případě přezkumu rozhodnutí zdravotní pojišťovny, jímž nebyla schválena žádost o úhradu komplexní lázeňské léčebny rehabilitační péče či žádost o úhradu zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, se nejedná o rozhodnutí o právech ve smyslu ustanovení § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „s. ř. s.“), a nebyla zvážená ani otázka, zda nejde o případ výluky ze soudního přezkumu podle § 70 písmene d) s. ř. s., kdy uvedené rozhodnutí je úkonem správního orgánu, který závisí výlučně na posouzení zdravotního stavu dotčené osoby. 12. V dalším bodě vyjádření se žalovaná zabývala úhradou protonové radioterapie s tím, že vyhláška č. 134/1998 Sb., je jedním z právních předpisů, který vymezuje podmínky úhrady zdravotních služeb a platí jak pro posouzení úhrady zdravotních služeb jinak nehrazených, tak pro posouzení toho, zda jsou splněny podmínky pro úhradu u těch zdravotních služeb, které hrazeny jsou, ale jsou u nich stanovena indikační či jiná omezení. Podle názoru žalované i v případě, kdy by seznam zdravotních výkonů uvedený ve vyhlášce byl v rozporu s ústavními předpisy, je nutné, aby to bylo konstatováno způsobem, který předvídá zákon a nikoli v odůvodnění rozsudku správního soudu. Pokud obecné soudy dospěly k závěru, že daná vyhláška je v rozporu s ústavními předpisy, měly postupovat ve smyslu obecních předpisů, a řízení před soudem přerušit a věc předložit k rozhodnutí ústavnímu soudu, který je jediný oprávněný takový rozpor závazně konstatovat. 13. Podle názoru žalované protonová terapie není z medicínského hlediska vhodná pro léčbu všech nádorových onemocnění a je nutné vždy zvažovat, zda v konkrétním případě lze využít alternativní metody léčby, zejména fotonové ozařování. 14. K otázce splnění podmínek úhrady žalovaná konstatovala, že vyhláška obsahuje šest indikací pro radioterapii protony u dětských malignit a čtyři indikace pro radioterapii u dospělých pacientů. Podstatou protonové terapie je to, že v určitých případech lze jejím prostřednictvím dosáhnout vyšší ochrany okolních tkání, které jsou ozařovány, nejedná se však o metodu, která by jinak sama o sobě byla spojena s vyšším léčebným účinkem oproti terapii fotonové. Žalovaná se proto odkazuje na nutnost zpracování srovnávacího plánu, respektive pr