15 Ad 9/2025 – Městský soud v Praze

15 Ad 9/2025- 37 - text  13 15 Ad 9/2025 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Martina Kříže, soudce Mgr. Bc. Jana Schneeweise a soudkyně Mgr. Věry Jachurové v právní věci žalobkyně: X. Y. zastoupená advokátem Mgr. Daliborem Slavíkem se sídlem Na Florenci 15, Praha 1 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky se sídlem Orlická 4, Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 21. 5. 2025, č.j. VZP-25-04062250-D4GE takto: I. Rozhodnutí revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 21. 5. 2025, č.j. VZP-25-04062250-D4GE se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení ve výši 15 270 Kč do jednoho měsíce od právní moci rozsudku k rukám právního zástupce žalobkyně advokáta Mgr. Dalibora Slavíka. Odůvodnění: I. Vymezení věci a průběh řízení před správním orgánem 1. Žalobkyně se podanou žalobou domáhá zrušení shora uvedeného rozhodnutí (dále jen „napadené rozhodnutí“) revizní komise Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen „Revizní komise“), jímž bylo zamítnuto odvolání žalobkyně a současně potvrzeno rozhodnutí revizního lékaře Všeobecné zdravotní pojišťovny, regionální pobočky Praha, Odboru zdravotní péče, Oddělení kontroly a revize zdravotní péče (dále jen „revizní lékař“) ze dne 13. 2. 2025, č.j. VZP-25-01578994-A479 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“). Prvostupňovým rozhodnutím byla zamítnuta žádost žalobkyně o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění podaná podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZP“). Žalobkyně se domáhala úhrady zdravotnického výkonu TTF Optunetm (dále „Optune“) k léčbě mozkového glioblastomu. 2. Dne 9. 1. 2025 podala žalobkyně prostřednictvím Nemocnice na Homolce, prof. MUDr. J. V., DSc., žádost ve smyslu § 16 ZVZP o úhradu léčby mozkového glioblastomu metodou Optune z prostředků veřejného zdravotního pojištění (dále jen „žádost“). Revizní lékař žádost prvostupňovým rozhodnutím zamítl s odůvodněním, že dle NCCN guidelines jsou za rovnocenné postupy považovány (i) zařazení do vhodné klinické studie, (ii) standardní radioterapie s konkomitantní chemoterapií temozolomidem, následovaná adjuvantní chemoterapií s temozolomidem a Optune (preferováno); (iii) standardní radioterapie s konkomitantní chemoterapií temozolomidem, následovaná adjuvantní chemoterapií temozolomidem. Žalobkyně je aktuálně léčena postupem (iii), který je u ní efektivní i bez Optune. Požadovaná léčba tedy nepředstavuje jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu žalobkyně. Správní orgán I. stupně neshledal naplněnou ani podmínku výjimečnosti případu, neboť dle incidence v jednotlivých věkových skupinách není výjimečnou okolností ani nízký věk žalobkyně. 3. Žalobkyně podala proti prvostupňovému rozhodnutí odvolání, které bylo zamítnuto napadeným rozhodnutím. V odůvodnění napadeného rozhodnutí Revizní komise sumarizovala průběh správního řízení a obsah odvolání žalobkyně. Konstatovala, že žalobkyně má dg. glioblastoma multiforme temporálně vlevo, diagnostikovaný v létě 2024. K podmínce jediné možné léčby Revizní komise uvedla, že není posuzována správnost indikace ošetřujícího lékaře. Podstatou řízení o mimořádné úhradě je zhodnocení, zda existují vědecké důkazy, jež dokládají, že požadovaná léčba u pojištěnce s dostatečnou mírou pravděpodobnosti může vést k zamýšlenému účelu podání a že nejsou k dispozici srovnatelně účinné alternativy. Jde o poskytnutí hrazené služby na co nejvyšší úrovni při zachování stability veřejného zdravotního pojištění. Volba léčebné metody je věcí pojištěnce po dohodě s ošetřujícím lékařem, úhradový režim je dán splněním podmínek § 16 ZVZP. 4. Léčebný postup u glioblastomu v Modré knize ČOS ČLS (dále jen „Modrá kniha“) uvádí na prvním místě klasický Stuppův protokol (bez terapie Optune), na druhém místě Stuppův protokol + Optune s tím, že o úhradě terapie Optune ze zdravotního pojištění nebylo k 1. 3. 2025 rozhodnuto. Indikační kritéria pro léčbu s terapií Optune nejsou v Modré knize obsažena, je zde jen charakteristika pacientů, u nichž ji lze zvažovat. Také v NCCN guidelines není léčba temozolomidem s Optune jedinou alternativou, stejný stupeň doporučení má léčba temozolomidem nebo zařazení do vhodné klinické studie. V případě žalobkyně je efektivním a účinným postupem adjuvantní terapie temozolomidem. Adjuvantní postup v podobě chemoterapie s temozolomidem a Optune tedy není jedinou možnou léčbou. Na rozdíl od chemoterapie nemá léčba Optune poločas, který by přesahoval dobu podání a je účinná pouze během aplikace. Žalobkyně je léčena temozolomidem v souladu s Modrou knihou a NCCN guidelines a léčba je u ní efektivní. Léčba Optune by představovala přidanou léčbu, během níž by současně probíhala terapie temozolomidem. 5. Prof. V. navštívila žalobkyně pouze jednorázově předtím, než byla sepsána žádost. Je nutno přihlédnout k tomu, že prof. V. je propagátorem terapie Optune a podílel se studiích této metody, což může ovlivňovat jeho nestrannost. Benefit léčby s přidaným Optune lze považovat za statisticky významný. Za takový je však považován výsledek, kde sledovaný dopad nebo rozdíl není pravděpodobně náhodný. V případě terapie Optune byl prokázán relativně malý klinický přínos, a to jak v parametru celkového přežití, tak v parametru přežití bez progrese. Nelze tedy konstatovat, že léčba samotným temozolomidem představuje podstatně méně účinnou možnost léčby. Dle doporučených postupů jde o rovnocenné alternativy. Nebyla tedy naplněna podmínka jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu, neboť alternativou je pokračování v terapii temozolomidem. 6. Naplněna nebyla ani podmínka výjimečnosti. Pokud jde o relativně nízký věk žalobkyně, incidence ve věkové skupině do 30 let je vyšší než ve věkové skupině 30-54 let. Nízký věk tedy není výjimečnou okolností. Žalobkyně odkázala na Podkladovou dokumentaci pro zahrnutí léčby Optune do seznamu hrazených výkonů, podle níž je k léčbě Optune v ČR ročně indikováno cca 100 pacientů, s tím, že je nepravděpodobné, že by všichni této léčby dosáhli. I pokud by byl počet poloviční, nelze dle Revizní komise hovořit o jednotkách, u nichž by bylo možno shledat výjimečnost. Případ žalobkyně není výjimečný, což dokládají i obdobné případy řešené Revizní komisí a správními soudy. Okolnosti případu žalobkyně nebrání využití standardní hrazení terapie temozolomidem. Úhradové nároky nevznikají v ekonomickém vakuu, ale v systému veřejného zdravotního pojištění s omezenými prostředky. II. Obsah žaloby 7. Žalobkyně v žalobě úvodem namítla, že žalovaná porušila její právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě zdravotního pojištění dle čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Nesprávně posoudila nárok žalobkyně a naplnění podmínek § 16 ZVZP. Dále žalobkyně odkázala na konstantní judikaturu Městského soudu v Praze s tím, že ač má být každý případ posuzován individuálně, žalovaná se dopustila se žalovaná obdobných vad jako v jiných případech řešených Městským soudem v Praze. Terapie Optune dle dostupných klinických dat zlepšuje léčebné výsledky pacientů s multiformním glioblastomem a zvyšuje dobu jejich přežití. 8. V prvním žalobním bodě žalobkyně k naplnění podmínky jediné možné léčby odkázala na nálezy Ústavního soudu ze dne 4. 6. 2003, sp. zn. Pl. ÚS 14/02 a ze dne 17. 4. 2018, sp. zn. III. ÚS 2332/16, s tím, že každý pacient má právo na poskytování zdravotní služby v souladu se současnými poznatky lékařské vědy. Existuje-li léčba, která může významným způsobem zlepšit prognózu vývoje nemoci pacienta, a to jak ve smyslu delšího přežití, tak regrese nebo úplné remise, je třeba ji považovat za jedinou možnou léčbu bez ohledu na teoretickou existenci jiné léčebné alternativy. Optune takovouto léčbou je. Žalobkyně dále odkázala na odborné články, z nichž dle ní plyne, že 4 z 20 pacientů léčených Optune jsou stále naživu a těší se dobrému zdraví Stupp et. all. 2017, Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma; Vymazal a kol. Eighteen years' experience with tumor treating fields in the treatment of newly diagnosed glioblastoma; Ballo MT et al. Associacion of Tumore Treating Fields (TTFields) therapy with survival in newly diagnosed glioblastoma; a systematic review and meta-analysis. , a dále, že u skupiny léčené pomocí kombinace temozolomidu a Optune byl medián přežití bez progrese 6,7 měsíce oproti 4 měsícům při léčbě pouze temozolomidem. Pokud jde o celkové přežití, medián překročil statistickou hladinu významnosti. Ve skupině Optune+temozolomid byl 20,9 měsíce oproti 16 měsícům pouze s temozolomidem. Množství pacientů bez progrese ve skupině Optune+temozolomid bylo po 3 letech vyšší o 62,5 % (26 % přeživších opro