11 CO 136/2022-399 — Krajský soud v Plzni

1. Napadeným rozsudkem soud prvého stupně zamítl žalobu (výrok I), žalobkyni uložil zaplatit na náhradě nákladů řízení žalované částku 45 302 Kč (výrok II), vedlejší účastnici částku 11 758 Kč (výrok III) a státu částku 24 006,60 Kč (výrok V) a znaleckému ústavu nepřiznal další odměnu a náhradu hotových výdajů (výrok IV). Rozsudek odůvodnil s odkazem na § 2638, § 2639 a § 2910 o. z. a § 28 a násl. zákona o zdravotních službách tím, že platí povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), za porušení se považuje jednání, kdy lékař při výkonu povolání nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských způsobů, v mezích daných rozsahem jeho úkolu podle pracovního zařazení i konkrétních pracovních podmínek a objektivních možností. Ze znaleckého posudku soud zjistil, že lege artis endodontické ošetření sestává z mechanické a medikamentózní přípravy kořenových kanálků, ve kterých je odumřelá nebo poškozená zubní dřeň, což předpokládá přístupnost kořenového kanálku, ošetření lze provést buď běžným postupem bez použití optických pomůcek, nebo v komplikovaných případech a u specializovaných pracovišť za pomocí optických pomůcek (lupové brýle, operační mikroskop) nebo počítačové tomografie, nicméně ani jejich použití nezaručí 100 % úspěch endodontické terapie. Zejména u obliterovaných kořenových kanálků nemusí být možné zprůchodnění celého průběhu kanálku, a tedy odstranění veškeré odumřelé dřeně (která bývá infikována), důvodem je i anatomie kořenových kanálků, které se v oblasti hrotu kořene větví a vytváří velmi jemné kanálky - apikální ramifikace, proto se v některých případech ošetření kořenového kanálku doplňuje i chirurgickým odstraněním kořenového hrotu. Léčebný postup žalobkyně znalecký ústav vyhodnotil jako standardní terapeutickou metodu s kompromisním rozsahem daným anatomií kořenových kanálků, bez použití nestandardních léčivých přípravků a s lokální anestezií, informovaný souhlas žalobkyně je zaznamenán ve zdravotnické dokumentaci. Jedná se o běžný postup, formalizovaný písemný informovaný souhlas lze očekávat v případě nestandardních zákroků, experimentálních studií, invazivních tkáňových zákroků apod. O existenci běžného souhlasu k provedení zákroku svědčí i skutečnost, že žalobkyně se opakovaně dostavovala k dalším léčebným zákrokům k žalované. Ponechání nedoplněného kořenového kanálku může být zdrojem zánětlivých komplikací (obdobně jako radix relicta), protože v mikroskopických kanálcích v oblasti kořenového hrotu mohou být patogenní mikroby působící záněty, pročež může dojít k selhání jinak úspěšné endodontické terapie s kanálkem zaplněným až do kořenového hrotu, taková ošetření jsou velmi kompromisní a v případě vzniku komplikací je nutné příčinné zuby přeléčit nebo odstranit, nicméně neprůchodné, nedokonale ošetřené/zaplněné kořenové kanálky nemusí být překážkou dalšího ošetření. V takových případech by měl být pacient se špatnou prognózou zubu seznámen a je na jeho rozhodnutí, zda si rizikový zub ponechá, anebo se rozhodne pro jeho extrakci a náhradu protetickým způsobem. Ošetření nedoplněných kořenů zubů 15 a 14 kořenovými nástavbami a korunkami bylo nezbytné, neboť klinické korunky zubů byly odlomeny a bez jejich protetického doplnění by celé ošetření nemělo smysl. Podstatný je závěr znaleckého ústavu, že na straně žalované nedošlo k žádným faktickým pochybením, které by vedly ke zdravotním komplikacím žalobkyně; zub 25 byl ošetřen některým z předchozích lékařů a byl dlouhodobě (minimálně od r. 2012) klidný, zub 24 byl v době zhotovení mostu vitální, a u zubů 14 a 15 byla pacientka se špatnou prognózou seznámena (jak vyplývá ze zdravotní dokumentace), navrženou extrakci odmítla a vyžadovala fixní ošetření zubů, rovněž odmítla navrhované chirurgické odstranění radix relicta zubu 13.[anonymizováno] [jméno] [příjmení], [anonymizováno], za znalecký ústav uvedla, že největším problémem u endodontických ošetření je vůbec se do kořenového kanálku dostat a celý jeho systém vyčistit, i lékaři přímo se specializující na endodoncii a používající různé postupy nedokáží zcela ovlivnit výsledek zákroku a vyčistit úplně všechny kanálky, takto může ošetření selhat, sama i konstatovala, že v postavení žalované by problém řešila pravděpodobně stejně, snažila by se vyjít vstříc pacientovi, jež chce vlastní zuby zachovat. Soud uzavřel, že z ničeho nevyplynulo, že by komplikovaný zdravotní stav, bolesti a útrapy žalobkyně zavinila žalovaná tím, že by v rámci výkonu lékařského poslání jednala non lege artis, shodně lze konstatovat k otázce formálně zachyceného informovaného souhlasu s provedenými zákroky. 2. Proti rozsudku podala žalobkyně včasné odvolání, ve kterém namítala, že postup žalované byl v rozporu se současně dostupnými poznatky lékařské vědy (non lege artis) a že nebyla žalovanou dostatečně poučena o riziku všech zákroků, zejména možnosti rozvinutí zánětu po aplikaci metalokeramických náhrad i přes viditelná zánětlivá ložiska. Znalecký posudek nezprošťuje žalovanou jakékoli viny, soud posudek nepodrobil kritice. Závěry znalců se často navzájem vylučují a není zřejmé, na základě čeho činili úvahy, že nedošlo žalovanou k žádnému pochybení. O postup non lege artis jde i v případě, že postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení nebo důvodnost bylo chybné. Pokud znalci uvedli, že endodontické ošetření zubu 24 bylo nežádoucí, když tento zákrok může být považován jako zbytečný výkon, že zub 25 byl naprosto vitální a bez jakýchkoli potíží, a i přes to provedla žalovaná v roce 2015 na těchto zubech bezdůvodně metalokeramickou náhradu, tato léčba vedla k negativním následkům a tyto zákroky nelze označit jako lege artis. Znalci dále uvedli, že není v lékařské dokumentaci podepsán revers, že zuby, které nelze dobře ošetřit, mají být ošetřené fixními protetickými pracemi. Stejně ve zdravotní dokumentaci není navrženo provést amputaci kořenových hrotů u zubů, u kterých nebylo možno zprůchodnit a zaplnit kořenový kanálek. Výsledkem tohoto postupu bylo dle znalkyně rozšíření zánětlivých ložisek v dotčených oblastech. Žalovaná neměla vykonávat zákrok na zubech 14 a 15 přes tři místa, kde mohla vzniknout (nebo již vnikla) ložiska zánětu. Tento závěr potvrdila i znalkyně, která uvedla, že buď by zákrok na přání pacienta neprovedla, nebo by si obstarala písemný souhlas. Znalci dále uvedli, že ze zdravotní dokumentace vyplývá, že u zubu 24 a 25 vznikly komplikace vlivem přetížení po aplikaci metalokeramické náhrady. Zub 25 byl osazen korunkou před rokem 2012. Až 9 měsíců po nasazení protetické práce žalovanou začal být bolestivý. Je tedy možné dát obtíže do souvislosti s nasazením mostu ve II. kvadrantu. Ve smyslu ustálené judikatury žalovaná postupovala minimálně v rozsahu II. kvadrantu non lege artis. Soud prvého stupně se s těmito závěry nevypořádal. V souvislosti s tristním stavem zdravotnické dokumentace měl přistoupit k tomu, že obrátí důkazní břemeno a bude od žalované očekávat tvrzení a prokázání, že o postupu (který se dle znalců vymykal obvyklosti) žalobkyně úmyslně žádala, resp. že byla žalovanou dostatečně poučena o možných následcích. Žalobkyně nesouhlasila ani s názorem soudu prvého stupně, že v případě výkonu endodontického ošetření postačil ryze formální souhlas vyjádřený tím, že přišla do ordinace a nechala se ošetřit. Soud ignoroval skutkový stav věci a tvrzení žalobkyně, že od roku 2012 byla žalovanou ujišťována, že prováděné zákroky jsou sice riskantní, povedou ale k celkovému vyřešení jejího zdravotního stavu. Nevypořádal se ani s tvrzením žalobkyně, že pokud by od žalované obdržela informaci, že je hazardem ponechat si zbylý kořen zubu 13, když toto může vést ke dlouhotrvajícím zánětům, s tímto postupem by nesouhlasila. Toto poučení žalobkyně nedostala, žalovaná ji pouze ubezpečovala, že zvolený postup je nejlepší. Pravý skutkový stav nelze vyčíst ani z lékařské dokumentace, neboť tu vedla žalovaná nedbale a stroze. Ve smyslu § 28 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách, byla žalovaná povinna poskytnout zdravotní službu žalobkyni pouze s jejím svobodným a informovaným souhlasem, který jí žalobkyně neudělila. Pakliže žalovaná tvrdí opak, musela v řízení splnit i povinnost důkazní. To se však nestalo a soud tuto skutečnost odmítl přezkoumat. Pouhé konstatování, že je tato skutečnost zachycena ve zdravotnické dokumentaci, neobstojí, neboť tyto záznamy vytváří žalovaná bez jakékoli intervence pacientů, a neprokazují tak způsob a míru jejich skutečné informovanosti. Žalovaná porušila zákonnou povinnost, k provedeným lékařským zákrokům neměla informovaný souhlas žalobkyně, která si nebyla vědoma, jaké následky mohou provedené zákroky mít, a žalovaná je proto povinna dle § 2956 o. z. nahradit žalobkyni majetkovou i nemajetkovou újmu, kterou jí tímto jednáním způsobila. Ze znaleckého posudku a výslechu znalkyně vyplývá způsob, jakým vedla žalovaná zdravotnickou dokumentaci, kdy jednotlivé lékařské úkony nemohly být znalci důsledně přezkoumány, neboť jej