4 C 76/2024-331 — Okresní soud v Jihlavě

1. Žalobce se žalobou ze dne 18. 6. 2024 proti žalované domáhal zaplacení částky 640 531 Kč se zákonnými úroky z prodlení. Uvedl, že byl u žalované zaměstnán jako dřevorubec. Jeho pracovní poměr byl ukončen po pracovním úrazu z důvodu nemožnosti dalšího výkonu práce vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Žalobce v důsledku pracovního úrazu utrpěl drtivé poranění palce, přednoží a planty. Následně v souvislosti s uvedeným podstoupil amputaci levé dolní končetiny v bérci, utrpěl masivní plicní embolii kvůli trombóze při zánětu pahýlu nohy. Následoval výhřez krční ploténky kvůli používaní francouzských holí. V důsledku těchto fyzických komplikací se u žalobce rozvinula duševní porucha těžkého stupně-deprese. Žalobce uvedl, že je zcela odkázán na péči své manželky , jméno FO, , a proto u pojišťovny žalované uplatnil opakovaně náhradu za tuto péči. Žalobce potřebuje asistenci v oblasti všech základních potřeb, jako je mobilita, oblékání a obouvání, hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost. V této souvislosti žalobce poukázal na to, že mu byl přiznán invalidní důchod třetího stupně a nutnost asistence u základních úkonů žalobci potvrdila ošetřující lékařka , tituly před jménem, , jméno FO, . Žalobce tak požaduje proplatit péči v rozsahu: 14 hodin denně za období od 18. 12. 2020 do 18. 6. 2021, v rozsahu 10 hodin denně v období od 19. 6. 2021 do 24. 11. 2022, v rozsahu 11 hodin v období od 25. 11. 2022 do 6. 5. 2024. Žalobce za jednu hodinu ošetřování požadoval náhradu ve výši 130 Kč, a to s odkazem na vyhlášku č. 505/2006 Sb., kterou se prování ustanovení zákona o sociálních službách, uvedená částka pak především odpovídá cenám pečovatelských služeb v místě bydliště žalobce. Manželka žalobce kvůli péči musela zkrátit svůj pracovní úvazek na polovinu. Pojišťovna žalované žalobci nesdělila důvod krácení příspěvku na péči, vždy se omezila jen na to, že mu přiznává a vyplácí příspěvek ve výši 14 500 Kč měsíčně. Žalobce proto zaslal dne 18. 4. 2024 žalované výzvu k zaplacení částky 513 497 Kč a následně dne 29. 5. 2024 k zaplacení částky 127 034 Kč.2. Žalovaná potvrdila tvrzení žalobce o tom, že byl jejím zaměstnancem, utrpěl pracovní úraz a má právo na odškodnění nároků s tím souvisejících. Žalovaná se ovšem vymezila k rozsahu náhrady za péči, kterou žalobce požaduje nad rámec pojišťovnou poskytované úhrady. Množství hodin, které žalobce uvádí, by bylo podle žalované adekvátní péči o osobu odkázanou na invalidní vozík či zdravotnímu stavu paraplegika, což ovšem není případ žalobce. Dále žalovaná namítala, že některé úkony, za které žalobce požaduje ošetřovné, provádí jeho manželka z důvodu běžné péče o domácnost a v rámci rodinné solidarity, nikoliv výlučně v rámci asistence poškozenému. Žalobci je tedy pojišťovnou proplácena náhrada za péči v rozsahu 7 hodin denně, a to ve výši 130 Kč za hodinu. Žalobci tak náleží na náhradě částka 27 300 Kč měsíčně a po odečtení částky 12 800 Kč poskytované žalobci úřadem práce z důvodu příspěvku na péči, tak pojišťovna žalobci proplácí náhradu ve výši 14 500 Kč měsíčně. Dále žalovaná namítla promlčení práva žalobce na proplacení ošetřovného za období od 18. 12. 2020 do 18. 6. 2021 v rozsahu částky 151 187 Kč, neboť žaloba byla podána dne 18. 6. 2024, tj. po uplynutí promlčecí lhůty tří let.3. Žalobce podle záznamu o úrazu ze dne 6. 8. 2009 utrpěl při těžbě dřeva v důsledku pádu stromu na jeho levou nohu pracovní úraz. Pracovní úraz žalobce byl oznámen pojišťovně , Anonymizováno, zaměstnavatelem-žalovanou hlášením pojistné události ze dne 21. 10. 2010.Z vyrozumění pojišťovny , Anonymizováno, ze dne 16. 10. 2023 bylo zjištěno, že pojišťovna přiznala žalobci náhradu nákladů spojených s léčbou ve výši 134 977 Kč. Obdobně se pojišťovna vyjádřila dne 31. 1. 2023 a žalobci přiznala na ošetřovném částku 145 329 Kč, dále dne 17. 5. 2024, kdy přiznala žalobci na ošetřovném částku 120 391 Kč. K uvedenému pojišťovna žalované zaslala zástupci žalobce vysvětlující dopis ze dne 27. 5. 2024, a tedy že žalobci byla na ošetřovném vyplacena za období od 1. 9. 2023 do 6. 5. 2024 částka 14 500 Kč měsíčně, tj částka 118 806 Kč a na cestovném byla žalobci přiznána částka 1 585 Kč, v součtu tedy byla žalobci vyplacena částka 120 3691 Kč. Obdobně se pojišťovna vyjádřila v e-mailu ze dne 8. 2. 2023, kdy žalobci přiznala na ošetřovném za období od 27. 1. 2022 do 24. 11. 2022 částku 145 329 Kč (14 500 Kč měsíčně). Taktéž se pojišťovna vyjádřila dne 16. 10. 2023 a žalobci byla přiznána částka 134 977 Kč. Taktéž se pojišťovna vyjádřila v e-mailu ze dne 23. 2. 2024 a žalobci přiznala ošetřovné ve výši 133 400 Kč (opět v sazbě 14 500 Kč měsíčně). Obdobně se pojišťovna žalované vyjádřila v dopise ze dne 12. 8. 2021, za období od roku 2020 přiznala žalobci částku 14 500 Kč při hodinové sazbě 130 Kč. Jednalo se vždy o reakce na výzvy zástupce žalobce k vyplacení ošetřovného za jednotlivá období s tím, že zástupce žalobce vždy dokládal formulář – osobní asistence vyplněný , tituly před jménem, , jméno FO, se závěrem, že žalobce vyžaduje péči v rozsahu 10-12 hodin denně v roce 2024, v rozsahu 9-10 hodin za období let 2022, v rozsahu 13-14 hodin v roce 2021.Z výpisu z účtu žalobce bylo zjištěno, že pojišťovna žalobci vyplatila dne 17. 10. 2023 částku 134 977 Kč s poznámkou péče 133 400 Kč, dne 13. 4. 2023 částku 1 240 Kč, dne 31. 1. 2023 částku 145 329 Kč s uvedením výplata pojistné události, dne 21. 2. 2022 částku 105 862 Kč s poznámkou péče 104 960 Kč. Plnění ze strany pojišťovny vyplývá rovněž z tabulky na č.l. 33 spisu, žalobci tak za žalované období byly vyplaceny následující částky: 86 813 Kč, 104 960 Kč, 143 970 Kč, 133 400 Kč.Zástupce žalobce dle dopisu ze dne 17. 2. 2022 vedl s pojišťovnou žalované korespondenci, ve které vyzýval k úhradě ošetřovného žalobci za období od 21. 4. 2020 do 26. 1. 2022 v rozsahu 9-10 hodin denně a v období od 19. 6. 2021 do 26. 1. 2022 v rozsahu 10 hodin denně, a to ve výši 287 300 Kč. Podle výzvy zástupce žalobce ze dne 13. 5. 2024 vyzval zástupce žalobce pojišťovnu k proplacení částky 354 640 Kč jakožto náhrady ošetřovného v období od 1. 9. 2023 do 6. 5. 2024, a to v rozsahu 11 hodin denně. K výzvám byla předložena potvrzení – formuláře osobní asistence vyplněné ošetřující lékařkou , tituly před jménem, , jméno FO, s tím, že u jednotlivých aktivit (příprava jídla, nákup, úklid, praní, obsluha spotřebičů, vypínačů, zámků atd.) je v naprosté většině vypsána péče manželky se závěrem, že péče o žalobce je nutná v rozsahu 10-12 hodin denně. Obdobně zástupce žalobce dopisem ze dne 12. 10. 2023 vyzýval pojišťovnu k proplacení částky 297 540 Kč na ošetřovném za období od 25. 11. 2022 do 30. 8. 2023. Obdobně zástupce žalobce dopisem ze dne 26. 1. 2023 vyzýval pojišťovnu k úhradě částky 392 600 Kč na ošetřovném za období od 26. 1. 2022 do 24. 11. 2022. Taktéž dopisem ze dne 21. 6. 2021 byla pojišťovna vyzvána k úhradě částky 327 600 Kč na ošetřovném za období od 18. 12. 2020 do 18. 6. 2021.Podle ceníku , Anonymizováno, sociálních služeb , Anonymizováno, k 1. 6. 2024 byla asistence klientovi zpoplatněna částkou 125 Kč za hodinu. Podle ceníku pečovatelské služby , Anonymizováno, , Anonymizováno, , adresa, se od 1. 9. 2023 pohybovala cena asistence ve výši v průměru 155 Kč za hodinu.Zástupce žalobce vyzval žalovanou předžalobní upomínkou ze dne 28. 5. 2024 k zaplacení částky 638 946 Kč jakožto rozdílu mezi náhradou ošetřovného, na které by měl mít žalobce nárok a tím, co pojišťovna žalované žalobci vyplatila. Dle doručenky byla zpráva doručena do datové schránky žalované dne 29. 5. 2024. Obdobnou výzvu k plnění zástupce žalobce zaslal žalované podle doručenky také dne 24. 4. 2024, v tomto případě zástupce žalobce uplatnil právo na zaplacení částky 513 497 Kč. Žalovaná na výzvu k zaplacení reagovala dopisem ze dne 6. 5. 2024 s tím, že žalobci je poskytováno ošetřovné ve výši akceptované pojišťovnou. K uvedenému byl připojen e-mail pojišťovny ze dne 6. 5. 2024 s tím, že žalobci je proplácena péče částkou 14 500 Kč měsíčně, a to dle rozpětí úkonů odpovídajících stupni závislosti žalobce. Obdobné zjištění vyplývá z tabulky shrnující uplatněné nároky žalobcem a poskytnutá plnění pojišťovnou v období od 5. 11. 2016 do 30. 8. 2023.Ošetřující lékařka , tituly před jménem, , jméno FO, potvrdila ve svém vyjádření ze dne 6. 5. 2024, že žalobce v období od 1. 9. 2023 do uvedeného data neabsolvoval pobyt v lázních, nemocnici či rehabilitačním zařízení.Rozhodnutím Úřadu práce-krajská pobočka , adresa, ze dne 29. 6. 2020 byl žalobci přiznán příspěvek na péči ve výši 12 800 Kč (z původního příspěvku ve výši 4 400 Kč), a to od dubna 2020. V odůvodnění je uvedeno, že žalobce je osobou závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve III. stupni-těžká závislosti, přičemž žalobce vyžaduje pomoc v oblasti základních potřeb jako je mobilita, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost.Posudkem o invalidi