7 C 179/2015-678 — Okresní soud v Pardubicích

1. Žalobkyně se domáhala nejprve zaplacení částky 570 780 Kč – po rozšíření žaloby o pokračující náklady léčení ve výši 1 644 205 Kč (čl. 22 spisu), ve výši 267 606 Kč (čl. 47 spisu), ve výši 119 700 Kč (čl. 114 spisu), o příslušenství, tj. zákonné úroky z částky 570 780 Kč od 11.11.2014, z částky 1 911 811 Kč od 23.9.2015, z částky 119 700 Kč od 8.7.2016 (čl. 194 spisu), které byly připuštěny jako změny žaloby usneseními ze dne 21.9.2015, ze dne 28.1.2018 a ze dne 18.8.2016 (č.l. 112, č.l. 131 p.v., čl. 198 spisu) - zaplacení částky celkem 2 602 291 Kč s příslušenstvím. Žalobu odůvodnila následujícími tvrzeními: dne 5.9.2011 řidič [jméno] [příjmení] nepřizpůsobil rychlost jízdy stavu a povaze vozovky, dostal s vozidlem smyk, přejel do protisměru, kde následně havaroval na přilehlém poli. Při dopravní nehodě došlo k těžkému zranění spolujedoucí [jméno] [příjmení]. Usnesením Policie ČR, [stát. instituce], územního odboru [okres], č.j. KRPP–14-115-63/TČ–211–030671 ze dne 10.1.2012 bylo trestní stíhání [jméno] [příjmení] odloženo dle § 159a odst. 2 trestního řádu ve spojení s ust. § 11 odst. 1 písm. i) trestního řádu. Dne 13.5.2013 žalobkyně vyzvala žalovanou k úhradě nákladů v příčinné souvislosti s ublížením na zdraví [jméno] [příjmení] v částce 3 006 891 Kč, dne 30.5.2013 byla ze strany žalované uhrazena záloha ve výši 700 000 Kč a zaslány námitky na přehodnocení účtu. Námitky byly předány reviznímu lékaři žalobkyně a dne 24.1.2014 - po provedené revizi – byla žalované zaslána výzva k úhradě částky 4 132 016 Kč, která obsahovala přehodnocené náklady léčení v částce 2 270 780 Kč a další pokračující náklady léčení v částce 1 861 236 Kč (které byly opětovně předány reviznímu lékaři k posouzení). Po provedené revizi pokračujících nákladů léčení požadovala žalobkyně částky ve výši 1 644 205 Kč, 967 605,84 Kč a 1 086 189 Kč, kdy po odpočtu záloh uhrazených žalovanou, provedla rozšíření žaloby o shora uvedené částky. Jedná se o náklady léčení, které žalobkyně uhradila za léčení [jméno] [příjmení] - jako svého pojištěnce a poškozenou z dopravní nehody - zdravotnickým zařízením, kdy úkony zdravotní péče byly poskytovány od 5.9.2011 do dne 4.1.2015, kdy [jméno] [příjmení] zemřela. Žalovaná přes upomínání vyúčtované náklady léčení žalobkyni neuhradila. 2. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. K žalobě uvedla, že v zaslaných soupisech vykázaných léčebných výkonů – tzv.„ sjetinách“ jsou vícekrát účtovány jedny a ty samé výkony, tím je žalované znemožněna řádná kontrola. Žalobkyně je povinna svůj nárok na zaplacení vynaložených nákladů na léčení prokázat jak co do důvodu, tak i výše. Žalovaná nemá za prokázané, že žalované částky odpovídají skutečným nákladům vynaloženým na péči poskytnutou [jméno] [příjmení] ve zdravotnických zařízeních. Samotný nárok žalobkyně na tzv. regres žalovaná nezpochybňovala, avšak vyjádřila přesvědčení, že žalobkyně nepostupovala s péčí řádného hospodáře, což nemůže jít k tíži žalované, poukázala přitom na ust. § 42 zákona o zdravotním pojištění. Žalovaná navrhovala ustanovení znalce k zodpovězení základních otázek, zda poskytovaná péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně a zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídal zdravotnímu stavu [jméno] [příjmení]. 3. Mezi účastníky bylo nesporné, že dne 5.9.2011 došlo při dopravní nehodě ke zranění [jméno] [příjmení], která byla pojištěnkyní žalobkyně, provozovatel vozidla, ve kterém byla jmenovaná zraněna, měl u žalované v době dopravní nehody sjednané pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla, [jméno] [příjmení] byly poskytovány úkony zdravotní péče v době od 5.9.2011 do 4.1.2015, žalovaná dosud zálohově žalobkyni plnila částkou 2 400 000 Kč + částkou 966 489 Kč. 4. Mezi účastníky zůstávala sporná výše nákladů vynaložených na léčení poškozené, neboť dle žalované byly některé úkony zdravotní péče vykázány duplicitně či triplicitně, či jiným způsobem než správně měly být vykázány. 5. Znaleckým posudkem Znaleckého ústavu [nemocnice] [číslo] ze dne 3.7.2018 bylo zjištěno, že znalecký ústav dospěl - po prostudování poskytnuté zdravotnické dokumentace z období od 5.9.2011 do 4.1.2015 – k závěru, že zdravotní péče poskytnuta [jméno] [příjmení] byla nad jakoukoliv pochybnost v příčinné souvislosti s poškozením zdraví, které jmenovaná utrpěla při dopravní nehodě dne 5.9.2011. Pokud se k úkonům zdravotní péče vyslovovala [anonymizováno] [příjmení], k tomu znalecký ústav doplnil k vyúčtování OD 00051 a 00052, že dle dostupné zdravotnické dokumentace byly naplněny potřebné TISS body (nad 50 a nad 40 bodů) a zároveň obligatorní obsah OD resuscitační péče a to invazivní monitorování, umělá plicní ventilace. K odložení tracheostomie se přistupuje v případě známek otoku mozku (zde doloženo monitorací nitrolebního tlaku /ICP/), těžkého stavu s krvácivými projevy, nestabilitě oběhu. Spontánní ventilace se v případech poruchy vědomí při nitrolebních poraněních obnovuje postupně a v umělé plicní ventilaci je pokračováno do doby úplné obnovy spontánní ventilace, a stále je to umělá plicní ventilace, byť podpůrná, v některých případech i neinvazivní. Obligatorní obsah OD intenzivní péče vyššího stupně 00055 je: trvalé, neinvazivní monitorování všech životních funkcí včetně záznamu, aktivní opakované intervence pro poruchu funkce nebo vnitřního prostředí, speciální dokumentace. Intenzivní péče je poskytována při poruše jedné nebo více životních funkcí. Od 21.9.2011 byly zjevně prováděny intervence v léčbě, které vedly k obnově dostatečného spontánního dýchání a tudíž k odpojení od ventilátoru, k obnově funkce ledvin a jater, pouze se nezdařilo obnovit jednu ze základních životních funkcí, a to vědomí. K vykázání péče na JIP neurochirurgické kliniky [anonymizováno] [obec], od 5.9.2011 znalecký ústav konstatoval, že v ten den dosáhla vykázaná péče celkem 53 TISS bodů, a je tedy oprávněné vykázání kódu 00051. Ve dnech 6.9.2011 – 19.9.2011 byly oprávněně vykázány OD 00052, vykázaná péče dosáhla v těchto dnech více než 40 TISS bodů, dne 20.9.2011 byl oprávněně vykázán OD 00053 (34 TISS bodů), v období od 21.9.2011 do 26.9.2011 byly oprávněně vykázány OD 00055 (nad 20 TISS bodů) a dne 27.9.2011 byl oprávněně vykázán OD 00057 (19 TISS bodů), dne 28.9.2011 byla [jméno] [příjmení] přeložena na standardní lůžko [anonymizováno] – [anonymizováno] [obec]. V celém období po předmětné události ze dne 5.9.2011 byla poskytnuta zdravotní péče v příčinné souvislosti s poškozením zdraví, které [jméno] [příjmení] utrpěla při inkriminované dopravní nehodě, tato péče byla správně a oprávněně provedena. Jen péče v LDN/LNP ve [anonymizováno] nemocnici byla na hranici možnosti tohoto zařízení a překlad na specializované pracoviště byl správný. [jméno] [příjmení] byla hospitalizována v LDN ve [anonymizováno] nemocnici od 6.10.2011 do 1.6.2012 s krátkým překladem (11.10.2011 – 25.10.2011) na interním oddělení téže nemocnice. Je obdivuhodné, že se v podmínkách LDN dokázali o nemocnou v apalickém stavu, s tracheostomií, PEGem, postarat tak dlouhou dobu. I fakt, že se vyskytovaly opakované problémy se zahleněním, opakovanými infekty plic svědčí o tom, že tato péče byla nad možnosti léčebny a překlad na DIP byl zcela oprávněn. Nemocná v době překladu byla zahleněná se známkami bronchopneumonie se zjevnou potřebou intenzivní péče. Na ARO [obec] byla zahájena intenzivní dechová rehabilitace včetně opakovaných napojení na dýchací přístroj vzhledem k nálezu na rentgenu plic, což je běžná léčba takových stavů, po stabilizaci byla přeložena k další péči na DIP [obec] dne 4.1.2012. K poznámce [anonymizováno] [příjmení], že nemocná nemohla být léčena na interním oddělení lze jen dodat, že péče o nemocné ve stavu v jakém byla paní [příjmení], patří na specializované pracoviště typu DIP či DIOP. Na interní oddělení nemocný ve vigilním kómatu s tracheostomií a PEGem nepatří. Na DIP byl obligatorní obsah OD 00017 naplněn, kategorie 1 se vykazuje na lůžku resuscitační nebo intenzivní péče, následné ventilační péče (NVP), a dlouhodobé intenzivní ošetřovací péče (DIOP). Na pracovišti ARO v [obec] byla provedena základní vyšetření, výměna tracheostomické kanyly a především intenzivní mukolytická léčba s napojením na podpůrnou umělou plicní ventilaci. Po zlepšení ventilačních parametrů byla [jméno] [příjmení] přeložena na DIP dne 4.6.2012, což je následná intenzivní péče nikoliv lékařská péče na vyšší úrovni. OD 00057 vykázaný na ARO [obec] odpovídá vykázaným TISS bodům 16-18 den. OD 00017 je paušální kód pro NIP. OD pro DIOP je 00020. Znalecký ústav se k otázce účtování a vykazování zdravotní péče nemohl vyjádřit – nedisponoval znaleckým oprávněním pro tuto činnost. Závěrem znalecký ústav zopakoval, že jednotlivá pracoviště vykázala péči o [jméno] [příjmení] správně. 6. Smlouvou č. 7P43N001 ze dne 31.12.2007 bylo zjištěno, že byla uzavřena mezi žalobkyní a [právnická osoba], jako poskytovatelem zdravotních služeb, kdy předmětem smlouvy bylo stanovení podmínek a úprava vztahů vznikajících mezi poskytovatelem a zdravotní