§ 13 zákon ČNR o všeobecném zdravotním pojištění – Úkoly zdravotních pojišťoven

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let, není-li dohodnuto jinak, s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím sjednané doby. Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna ke smluvnímu omezení úhrady vykazované zdravotní péče v případě, že zdravotnické zařízení podstatně překračuje průměrné náklady na zdravotní výkony a zvlášť účtovaný materiál, předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a zdravotnickým zařízením vyžádanou péči na jednoho ošetřeného pojištěnce.

(2) Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

(3) Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami, pokud Zdravotní řád nestanoví, že se zdravotní péče hradí paušálními částkami. Seznam výkonů s bodovými hodnotami a výše paušálních částek včetně rozsahu zdravotní péče z těchto částek hrazené stanoví ministerstvo vyhláškou po dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Pojišťovny, ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem a odborných vědeckých společností. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí po projednání s ministerstvem a Ministerstvem práce a sociálních věcí stanoví na návrh zdravotních pojišťoven cenovým výměrem maximální ceny bodu.

(4) Příslušná zdravotní pojišťovna uhradí na základě

a) lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím první pomoc pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora, a jestliže k tomu uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou

1. zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky s výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v bodu 2,

2. jiným smluvním subjektům brýle a pomůcky oční optiky, vlasové náhrady, ortopedicko protetické pomůcky sériově a individuálně vyráběné, kompenzační pomůcky pro zdravotně postižené včetně vozíků a zvedáků pro imobilní osoby a dále pomůcky pro sluchově postižené, nevidomé a slabozraké,

3. zařízením lékárenské péče a jiným subjektům přístroje používané k terapii,

b) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením

1. stomatologické protetické náhrady a léčebné rehabilitační pomůcky,

2. ortodontické aparáty,

c) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením nebo jiným smluvním subjektům servisní zásahy na poskytnuté prostředky zdravotnické techniky,

a to podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve kterém jsou uvedeny výše úhrad poskytovaných příslušnými zdravotními pojišťovnami.

(5) Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky zpracovává ministerstvo po předchozím dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Pojišťovny, ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem1) a odborných vědeckých společností; účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky, jeho změny a doplňování vydává ministerstvo vyhláškou.

(6) Jestliže předepisující lékař předepíše léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky, na jehož úhradě se podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky podílí pojištěnec, je povinen na tuto skutečnost pojištěnce upozornit. Vyžaduje-li to však zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře, učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí plně příslušná zdravotní pojišťovna předepsaná léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky, výjimečně i léčiva v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky neuvedená.

(7) Příslušná zdravotní pojišťovna zajišťuje půjčování prostředků zdravotnické techniky takto označených v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky a vede o tom evidenci. Vydání prostředků zdravotnické techniky nebo jejich zapůjčení zaznamená předepisující lékař do zdravotní dokumentace nemocného.