§ 55 zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – Náhrada nákladů na hrazené služby vynaložených v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů · 48/1997 Sb. · účinné od 1. 12. 2022 · Zdravotnické a farmaceutické právo
Stručně: Paragraf 55 ZVZP stanoví, že zdravotní pojišťovna má právo požadovat náhradu nákladů na zdravotní služby, které musela uhradit v důsledku protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci. Pokud někdo způsobí pojištěnci úraz nebo jiné poškození zdraví (např. při dopravní nehodě, napadení), a pojišťovna za léčení zaplatí, může tyto náklady vymáhat po viníkovi. (§ 55 zákona č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, znění účinné od 1. 12. 2022)
Klíčová fakta
- Předmět úpravy: Náhrada nákladů na hrazené služby vynaložených v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci
- Týká se: zdravotní pojišťovna, zaměstnanec, soud, obec
- Lhůta nebo doba (odst. 2): „Oznamovací povinnost podle tohoto odstavce se plní do 1 měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.“
- Odkazuje na: § 11a
- Judikatura: na § 55 odkazuje 112 soudních rozhodnutí (NS, ÚS, NSS)
- Účinnost: znění účinné nejméně od ; novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Zdroj: e-Sbírka, 48/1997 Sb.
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada podle věty první je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
(2) Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1 jsou poskytovatelé povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství, obecní úřady nebo zvláštní orgány obcí projednávající přestupky podle zvláštního právního předpisu68) a soudy. Oznamovací povinnost podle tohoto odstavce se plní do 1 měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.
(3) Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1 jsou orgány ochrany veřejného zdraví povinny poskytnout na vyžádání příslušné zdravotní pojišťovně zprávy o výsledcích epidemiologických a jiných šetření, která jsou tyto orgány povinny provádět podle zvláštních předpisů.
(4) Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1 jsou orgán inspekce práce a orgány státní báňské správy povinny poskytnout na vyžádání příslušné zdravotní pojišťovně výsledky vyšetřování příčin pracovních úrazů a nemocí z povolání.
(5) Pro účely náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1 se údaje podle předchozích odstavců poskytují bezplatně.
(6) Zdravotní pojišťovna může upustit od vymáhání části nebo celé výše náhrady nákladů podle odstavce 1,
a) je-li vymáhání této náhrady nákladů spojeno se zvláštními nebo nepoměrnými obtížemi, nebo
b) je-li pravděpodobné, že náklady vymáhání převýší jeho výtěžek.
Na upuštění od vymáhání části nebo celé výše náhrady nákladů podle odstavce 1 není právní nárok.
(7) Při stanovení výše náhrady nákladů, od jejíhož vymáhání zdravotní pojišťovna podle odstavce 6 upustí, přihlédne zdravotní pojišťovna zejména k tomu, jak ke škodě došlo, a k osobním a majetkovým poměrům osoby, která škodu způsobila.
(8) Pro účely uplatnění nároku na náhradu nákladů podle odstavce 1 nejsou zaměstnanci zdravotní pojišťovny povinni zachovávat mlčenlivost stanovenou zvláštním zákonem, a to o skutečnostech rozhodných pro uplatnění nároku a vůči osobám, vůči nimž nebo jejichž prostřednictvím nárok uplatňuje.
(9) Při změně zdravotní pojišťovny podle § 11a si zdravotní pojišťovny bezplatně předávají informace podstatné pro uplatnění náhrady nákladů na hrazené služby podle odstavce 1.
Srozumitelný výklad
Co to znamená v praxi
- Pokud někdo způsobí pojištěnci úraz nebo jiné poškození zdraví (např. při dopravní nehodě, napadení), a pojišťovna za léčení zaplatí, může tyto náklady vymáhat po viníkovi.
- Poskytovatelé zdravotních služeb (např. nemocnice), Policie ČR, státní zastupitelství a další orgány mají povinnost pojišťovně oznámit případy, kdy mají podezření na protiprávní jednání, které vedlo k úrazu nebo poškození zdraví.
- Pojišťovna může v určitých případech (např. pokud by vymáhání bylo příliš obtížné nebo drahé) od vymáhání náhrady nákladů upustit, ale viník na to nemá právní nárok.
- Zaměstnanci pojišťovny nemusí v těchto případech dodržovat mlčenlivost o skutečnostech důležitých pro uplatnění nároku.
Na co si dát pozor
- Oznamovací povinnost má být splněna do 1 měsíce od zjištění skutečnosti.
- Při rozhodování o upuštění od vymáhání pojišťovna zohledňuje, jak ke škodě došlo a jaké jsou osobní a majetkové poměry viníka.
Generováno z textu ustanovení, orientační – nenahrazuje radu advokáta.
Judikatura k § 55
Jak soudy aplikují § 55
Není tak splněn jeden ze zákonných předpokladů pro vznik regresního nároku žalobkyně dle § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.
Žalobkyně se domáhala po žalovaných náhrady nákladů, které vynaložila na hrazené služby zdravotního pojištění podle § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Z odůvodnění rozsudku odvolacího soudu je navíc zřejmé, že přiznaný nárok na náhradu škody poškozené zdravotní pojišťovny je založen na použití § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a občanskoprávních hledisek přičitatelnosti odpovědnosti škůdce i v případech predispozice poškozeného ke vzniku újmy na zdraví.
Právní otázky
Související
§ 14 (Zákon, kterým se mění zákon č. 48/1997 S)§ 14b Předchozí souhlas (Zákon, kterým se mění zákon č. 48/1997 S)§ 6 Naturální plnění (Zákon o platu a dalších náležitostech sp)§ 21 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a r (Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše ú)§ 21 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a r (Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše ú)